护理安全不良事件警示教育 PPT

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护理不良事件总结ppt【41页】

16%
缺乏临床经验，对拔管认识不充分，未
能采取防范措
施
系列1, N1, 11,
58%
2017年管路滑脱患者是否系镇列1静, 未镇统静, 1计9
未充分镇静是拔管的因素
系列1, 镇静, 0
2017系行年列拔1管管,Βιβλιοθήκη 自,路滑脱患者是否自行 13 拔管统计
为什么要拔管，材质？
系列1, 未自行拔管,
Ⅰ级～Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。
报告原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件属于自愿报告范畴。具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
04 06 05
对不良事件首先提出建设性意见并被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成纠纷的个人、科室，并处罚人民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3 2017年度护理不良事件汇总分析
价宣教效果。
系列1, 白班8:00-12:00, 22
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
系列1, 输血反应, 12
系列1, 特殊药物外渗, 10
系列1, 用药错误, 9
系列1, 身份识别错误, 8
系列1, 针刺伤, 5
系列1, 病员擅自离院, 5
系列1, 投诉, 4
系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发

护理安全不良事件警示教育ppt参考课件

了
27
案例1
10
护理安全与不良事件
11
安全与不良事件
安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
12
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血得到教训，这是代价最小的教训自己流血得到教训，这是代价最大的教训自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，
5
护理安全的重要性
6
2020/4/26
护理安全的重要性
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果（二）护理安全直接影响医院（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
7
（一）护理安全直接关系治疗效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
21
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
22
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
17

护理不良事件安全警示教育PPT课件

护理上常见的不良事件主要包括给药错误跌倒坠床压疮管道滑脱走失误吸或窒息烫伤以及其他与患者安全相关非正常的意外事件等用药错误跌倒坠床烫伤管道非正常脱落液体外渗物品丢失患者走失手术接错病人延误治疗2013年110月份全院护理不良事件分类图发生护理不良事件的常见原因查对制度不严不严格执行医嘱药品管理混乱不严格执行制度和规程护士责任心不强护士消极倦怠心只看包装不看药名用法浓度查对不严盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符不按时巡视措施不到位违反手术安全查对制违反护理操作规程值夜班睡觉离岗工作时思想不集中护士年轻经验不足精神紧张缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位案例1
查对制度不严
几种药品混放冷藏药品管理失误药品瓶签与内装不符
盲目执行错误医嘱错抄漏抄医嘱漏做药物过敏实验
只喊床号不喊姓名只看包装不看药名用法、浓度查对不严
导致发生护理不良事件
精神紧张，缺乏热情对待病人冷漠护患沟通不到位
值夜班睡觉、离岗工作时思想不集中护士年轻，经验不足
不按时巡视，措施不到位
护理不良事件安全警示教育
.
1
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
14
护理不良事件的防范措施
严格执行主动报告制度
建立风险防范措施填表上报或网络直报分析讨论、跟踪评价
严格执行查对制度

护理不良事件的分析与防范医疗PPT

本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

护理不良事件警示教育 ppt课件

整改措施：
ppt课件
37
2.7例医嘱处理流程相关案例

原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士审核医嘱时未查出存在的错误； 2例医嘱处理时未执行流程，均为工作年限5年内护士。整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。
ppt课件
40
整改措施

与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒 /坠床动态评估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房，及时解除安全隐患。
由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、
多人共用一瓶肝素盐水………
ppt课件
13
护理安全隐患
ppt课件
14
案例二

林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年，共有24名患儿被注射同批次过期药。
原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护理核心制度执行不力，缺乏有效监管
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31
一、护理不良事件月份上报情况
ppt课件
32
二、护理不良事件分类
例数类别例数类别
34 7 9
查对制度相关医嘱处理相关跌倒
2 2 4
烫伤针刺伤仪器设备耗材故障
2

不良事件警示教育课件

相关配套法规及规章
包括《食品安全法实施条例》、《食品生产经营监督检查管理办法》等，进一步细化食品安全监管要求。
法律责任及处罚规定
对违反食品安全法律法规的行为，依法追究法律责任，实施严格的处罚措施。
食品中毒事件案例分析
细菌性食物中毒
如沙门氏菌、金黄色葡萄球菌等引起的食物中毒，分析原因主要为食品加工、储存、运输等环节
卫生条件不良。
化学性食物中毒
如农药残留、重金属超标等引起的食物中毒，分析原因主要为环境污染和非法添加等。
动植物性食物中毒
如河豚鱼、毒蘑菇等引起的食物中毒，分析原因主要为误食有毒动植物或加工不当。
食品添加剂使用规范及监管要求
食品添加剂种类及用途
介绍食品添加剂的定义、分类、功能和使用范围等，明确其在食品生产中的作用。
事故类型与特点
总结工业生产中常见的事故类型，如机械伤害、电气事故、爆炸等，并阐述其特点与危害。
预防措施与建议
针对各类事故，提出相应的预防措施和安全管理建议，以降低事故发生概率。
危险品管理与运输安全
危险品分类与标识
介绍危险品的分类方法、标识系统及储存要求，提高员工对危险品的认识和管理水平。
各行业共同面临的挑战和机遇
挑战
不良事件频发，影响企业声誉和消费者信心；全球化背景下，不良事件传播速度加快，应对难度增加。
机遇
加强不良事件警示教育，提高风险防范意识；推动企业加强自律，提升品牌形象和竞争力。
加强跨部门合作，提高应对能力
建立跨部门协作机制
加强政府、企业、行业协会、媒体等各方之间的沟通与协作，形成合力。
强化企业社会责任
推动企业履行社会责任，加强自律管理，减少不良事件的发生。

护理不良事件安全警示教育PPT

• 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。 • 2、责任护士认真做好高风险评估,根据评估结果采取有效措施，悬挂
警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。 • 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治疗。 • 4、加强健康教育宣教力度，及时评价宣教效果，陪护更换时要再次宣教，以引起患者及家属重视。 • 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。 • 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。 • 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 • 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
• 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
跌倒损伤程度
0级 • 没有伤害。
Ⅰ级
• 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治疗与观察。
Ⅱ级
• 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
• 1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未认真履行职责，责任护士与主班未到床头交接。
• 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
• 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 • 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未

护理安全警示教育PPT

分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。
事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
护理安全警示
安全是一种责任
1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。
2、护理安全警示，心中长鸣。
护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
案例介绍：
患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。原因分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。

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安全（不良）事件：
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
别人流血得到教训，这是代价最小的教训
自己流血得到教训，这是代价最大的教训
自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、品种不全。
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
环境隐患（一）医院基础设施、病区物品配备和
放置（二）环境污染所致的隐性不安全因素患者方面的隐患
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
用药
1. 2010年6月29日上午，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
2. 2010年5月24日，市某医院医护人员没有按照规定进行查对，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。
对护理不良事件防范意识的强弱在一定程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的执行力度不够，是护理不良事件发生的重要因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的观察不到
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好转，不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与治疗效果存在因果关系，安全生产生高质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益
记录不详细对急救设备不会使用技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
护理安全隐患
管理隐患思想不重视，教育不落实制度不健全，措施不得力，监控不严格培训不重视，业务技术差医疗管理人员缺乏预见性医务人员严重不足
护理安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药）卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
不断强化医Байду номын сангаас法律意识做到如何知法懂法守法依法执业
落实核心制度
杜绝“说起来重要、
做起来次要、
忙起来不要”
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护理安全不良事件警示教育 PPT
第一部分：安全的重要性第二部分：护理安全与不良事件第三部分：案例、法律法规第四部分：安全教育无终点
心，只有安全的呵护才能让它正常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以，生命的天平将永远不会平衡。
(WHO)2011年关于患者安全的报道
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
护理安全的重要性
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
护理安全是管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 护理安全直接关系医疗效果（二）护理安全直接影响医院（三）护理安全是衡量医院医疗管理水平的重要标志
用药
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
位，技术水平低下会致操作不当。
1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告制度
把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了
一名护士给一蛛网膜下腔出血且意识处于模糊状态的病人静脉注射葡萄糖注射液时，穿刺成功后护士忘记解下止血带而直接静脉推注。药液推完后，护理员仍未想起解开止血带，待5 个小时之后被发现，病人的左上肢已出现青紫肿胀，幸而抢救及时，才避免了肢体组织的坏死。
护理不安全带来的后果，如医疗差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗成本上升，增加患者经济负担和医院儿外开支。
护理安全可以综合的反应出医务人员的工作态度，技术水平及医疗管理水平。因此护理安全是医疗管理的一项重要工作，安全管理不落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡量医院管理水平的重要标志。
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
护理安全隐患分析
人员素质隐患（一）劳动纪律松散（二）服务意识欠缺（三）违章违规操作（四）工作责任心差（五）科工作计划欠缺（六）慎独精神欠缺（七）情感身体影响
技术隐患新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。