注安考试2014年度比较好的有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析

有限空间作业中毒盲目施救事故案例分析根据国家安监总局《工贸企业较大安全风险作业监督管理规定》(征求意见稿)对有限空间的定义，是指在作业过程中，人员进入有一定困难或受到限制和约束的密闭或半密闭的空间和场所，以及进出口较为狭窄的设备、设施，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。

为此，不难看出，有限空间作业在工贸企业内是普遍存在的，也是企业事故多发的一类作业方式。

前不久，成都市有限空间作业生产安全典型事故案例分析会上，都江堰市天马镇“2009.7.16”非法炼油较大窒息事故，中冶美利崃山纸业有限公司“2010.10.8”溺水窒息事故，攀钢集团成都钢钒有限公司159连轧管厂“2011.1.17”高处坠落一般生产安全事故，新都区龙桥镇浩鑫酱腌食品厂“2011.9.28”中毒窒息较大生产安全事故和成都动物园“2011.10.6”机械伤害一般生产安全事故5起事故的相关负责人做了PPT分析发言。

负责攀钢集团成都钢钒有限公司159连轧管厂“2011.1.17”高处坠落一般生产安全事故分析的攀成钢钒公司安全主任工程师(高级工程师)卓红，同时也是青白江区人民政府聘任的安全生产专家，谈到有限空间作业生产安全事故卓红表示出极大的痛心，“总结5起有限空间作业生产安全事故原因会发现一个共同点，就是违规操作和安全意识淡薄。

这些事故是可以完全避免的，说到底就是，缺乏我要安全的意识。

”“有限空间作业生产安全事故是可防和可控的!”省安全监管局安监二处监察专员柴治强说。

同时，柴治强举例讲述了发生在2006年10月的某钢铁集团公司窒息事故和发生2010年5月某印染有限公司的中毒事故。

前一起事故某防腐工程公司招用的3名职工对已完工并投入生产的空分设备液氮冷却塔的刷漆表面积进行测量。

当其中一名职工攀上冷却塔顶端测量时，因吸入过量氮气缺氧窒息，不慎跌入塔内。

见此，另两名立即搬来竹梯进入塔内施救。

由于没有任何防护措施，两人进入塔内后不久，即因缺氧昏倒在塔内。

第五章安全生产事故统计分析大纲要求：《管理》运用安全生产与职业卫生统计指标以及常用统计分析方法，分析生产安全事故、职业危害的特点与规律，制定防范对策措施。

《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。

第一节事故的原因分析一、事故的原因分析（掌握）对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。

事故调查分析原因时，主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442——86）。

在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

（一）事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:（1）整理和阅读调查材料。

（2）分析伤害方式。

按以下七项内容进行分析:◆受伤部位（人体受伤的部位表A1 ）◆受伤性质（人体受伤的类型）◆起因物（导致事故发生的物体、物质）◆致害物（直接引起伤害及中毒的物体或物质）◆伤害方式（致害物与人体发生接触的方式）◆不安全状态（导致事故发生的物质条件）◆不安全行为（造成事故的人为错误）。

（3）确定事故的直接原因。

（4）确定事故的间接原因。

（二）事故直接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—86）中规定，属于下列情况为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。

不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6441—86）中有规定，如下。

1、机械物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。

其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。

（2）防护不当。

其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。

2）设备、设施、工具、附件有缺陷（1）设计不当，结构不合安全要求。

其中包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭等。

有限空间事故案例分析及防范措施姓名：XXX部门：XXX日期：XXX有限空间事故案例分析及防范措施有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。

有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。

有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。

根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。

2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。

2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。

1有限空间典型案例1．12．20水封罐缺氧窒息事故(1)事故经过。

2006年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管第 2 页共 8 页理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(?2．4mx8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。

赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。

2014年安全生产事故案例分析1、车间安全生产事故案例一、1、某重型机器厂二金工车间起重工陈某负责为各种加工机床上料。

2005年6月3日10时，陈某指挥吊车准备吊运半成品的机车大轴为一台机床上料。

2、陈某采用铜丝绳单根穿扣捆绑法吊大轴，将铜丝绳熟练地套上后，未仔细将绳扣对准轴中心便指挥起吊。

大轴吊起后陈某为使吊件平衡用手压住轻的一头并跟车行进。

3、当快到要上料的机床时，陈某喊车工李某，因机声嘈杂，李某并未听见。

这时吊轴经过机床尾，机床尾后侧的工具台案挡道。

陈某未及时绕过，扶轴头的手脱离，偏重的大轴突然砸向机床面。

正在给机床导轨注油的李某躲闪不及，左手被砸在床面，造成手背手指多处粉碎性骨折。

事故原因单根绳吊大轴，即使拴位在中心，吊运行进中也会因摇摆而一头偏低，但吊位高便不碍事。

陈某每天多次吊轴，拴绳经常不在中心，便不以为然，麻痹大意。

有时因运料位置较近，便吊住不高，直接用手扶吊件随行。

这次送料本来拴位偏离很多，扶吊件行进中未考虑到这台案阻路，快到位时与车工配合不当，又未及时指挥吊车，造成突然脱手，吊件失重，轴头砸伤人及砸坏设备的事故。

防范措施1、吊重型大轴最好采用两点拴位法。

单绳拴法必须拴正中心并高吊行进，以免碰物。

到位后慢慢放下并人工配合扶轴上卡盘。

严禁手扶吊物同时跟吊车行进。

2、给重型机床上料前起重工和机床工应互打招呼，作好准备，吊运中应协调配合，严格遵守起重搬运安全规定。

1986年9月10日下午，某水泥厂包装工进行倒料工作，开机后，库不下料，于是手持钢管，站立在螺旋输送机上敲打库底。

库下料后，准备下来，不料因脚穿泡沫拖鞋，行动不便，重心失稳，乱了方寸的左脚恰好踩进螺旋输送机上部10cm宽的缝隙内，正在运行的机器将其脚和腿绞了进去。

立即停车并反转盘车，才将其腿脚退出，导致左腿高位截肢。

原因（2）1．包装工未按规定穿着防护用品，而是穿着泡沫拖鞋，在凹凸不平的机器上行走，失足踩进机器缝隙，是事故的直接原因。

案例分析2014年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事故共造成2人死亡、1人轻微中毒。

作业中，一名维修清理人员在未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往医院，该二人经抢救无效死亡。

另有一名救援人员受到轻微中毒伤害，经救治已出院。

事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业未严格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。

1、问：《有限空间作业五条规定》有哪些内容？答：一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。

二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。

三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。

四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。

五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。

2、煤气的主要含量是什么？有什么危害？依据《工作场所有害因素职业接触限值规定》，可容许的安全浓度是多少？燃烧爆炸限值是多少？答：煤气的主要含量是CO。

一氧化碳（CO），通过呼吸系统，进入人体血液内，与血红蛋白（Hb）结合，形成碳氧血红蛋白（COHb）。

一氧化碳与血红蛋白的结合，不仅降低了血球携带氧的能力，而且还抑制、延缓氧血红蛋白（O2Hb）的解析和释放，导致机体组织因缺氧而坏死，严重者则可能危及人的生命。

心脏和大脑是与人的生命最密切的组织和器官，心脏和大脑对机体供氧不足的反应特别敏感。

因此，一氧化碳中毒导致的机体组织缺氧，对心脏和大脑的影响最为显著。

一氧化碳在空气中的可容许浓度为30mg/立方米。

一氧化碳与空气混合物的爆炸极限为12.5%～74%。

爆炸下限越低，爆炸上限越高，爆炸范围（口径）越宽，危险性越大。

3、如果设置可燃、有毒有害气体检测报警装置，应该如何设置？答：生产或使用可燃气体的工艺装置和储运设施(包括甲类气体和液化烃、甲。

2014安全生产案例2014年，我国发生了多起严重的安全生产事故，其中一起案例是发生在湖南省的一家化工企业。

该企业生产过程中使用的有毒化学品泄漏，导致多人中毒并丧命。

这起事故暴露了企业安全管理不严，存在着严重的安全隐患。

该化工企业生产经营严重违反安全生产法律法规，安全生产标准不达标，没有进行必要的安全技术措施，也没有进行员工的安全培训。

该企业由于盲目追求利润，忽视了对生产过程中存在的潜在危险的防范，也没有建立健全的应急预案和事故报告制度。

当事故发生时，该企业的员工完全没有应对措施，无法有效地控制安全事故的发展，并且没有及时报告相关部门。

这起事故不仅造成了多人的伤亡，还给当地的环境造成了巨大的污染。

该事故引起了政府和社会的高度关注，相关部门对该企业进行了彻底的调查，并对相关责任人进行了追责处理。

该企业被责令停产整顿，并处以巨额罚款。

由此可见，安全生产的重要性不可忽视，企业必须将安全生产摆在首位，加强安全管理，确保员工的生命安全和环境的安全。

为了避免类似的事故再次发生，该企业必须切实加强对安全生产的管理。

首先，企业应建立完善的安全管理制度，明确各个环节的安全责任，制定详细的操作规程和应急预案，并进行员工的安全培训，提高员工的安全意识和应变能力。

其次，企业应定期进行安全生产检查，发现问题及时整改，确保生产过程中的安全隐患得到及时消除。

最后，企业应加强与相关部门的沟通，及时报告事故信息，积极配合政府的安全检查工作。

通过这起事故，我们深刻认识到了安全生产的重要性，也清楚了安全管理的必要性。

只有加强对安全生产的管理，提高员工的安全意识，才能有效地预防和减少安全事故的发生。

希望相关企业引以为戒，不断加强对安全生产的管理，确保员工的生命安全和社会的稳定。

2014安全生产事故案例分析1、安全生产事故案例分析的作品目录案例1 某厂污油管线作业爆炸事故案例2液氯泄漏事故案例3某植物油厂危险源与事故隐患分析案例4某焦化厂危险源辨识案例5某厂安全生产教育案例6某化工厂职业健康安全管理体系的运行案例7某厂编制重大事故应急预案案例8某鞋厂职业病危害因素辨识案例9设备检修人员死亡事故案例10某厂工人被电击事故案例11起重机倾覆事故案例12工人患职业病事件案例13某旅客列车追尾事故案例14物料提升机坠落事故案例15危险化学品仓库安全管理案例16某商厦火灾事故案例17某家具厂危险有害因素辨识及事故防范措施案例18某钢铁企业危险有害因素辨识案例19某水利工程项目危险有害因素辨识案例20某聚苯树脂厂重大危险源辨识案例21某小型货车生产厂危险有害因素辨识案例22某热力发电厂危险有害因素辨识案例23某厂职业病危害因素辨识案例24某杀虫剂厂有毒作业分析案例25某施工企业职业健康安全管理体系的建立案例26某公司职业健康安全管理体系的建立案例27某化工厂应急预案及应急演习案例28某家具厂火灾爆炸事故案例29某矿瓦斯爆炸事故案例30某铝矾土矿透水事故案例31某煤矿瓦斯爆炸事故调查案例32某化工股份有限公司事故调查案例33某化学试剂厂爆炸事故案例34电雷管爆炸事故案例35某酒精厂蒸汽锅炉爆炸事故案例36液氨钢瓶泄漏事故与预防措施案例37某风景区客运索道失控坠落特大事故案例38搅拌机致人受伤事故案例39大客车侧翻事故案例40某钢铁有限公司作业工人昏倒事故案例41某鞋底厂工人中毒事故案例42救护车撞车事故案例43某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故案例44某发电厂一期工程高处坠落事故案例45危险化学品仓库火灾案例46某酒店火灾事故案例47某歌舞厅特大火灾事故案例48某花炮厂爆炸事故案例49某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析案例50危险化学品运输泄漏事故分析案例51建筑施工高处坠落事故分析案例52某化工厂化学品泄漏事故应急演习策划案例53某小区建筑施工重大伤亡事故案例54某造纸厂中毒事故案例55某造船有限公司事故调查组职责案例56某公司事故性质认定和事故调查的组织案例57某市应对水污染的工作案例58井喷后的应急工作案例59南方石油公司井喷事故案例60酒精蒸馏车间蒸馏釜超压发生爆炸案例61石油化工厂渣油罐爆炸事故案例62静电引起甲苯装卸槽车爆炸起火事故案例63重大烟花爆竹药料爆炸事故案例64特大恶性交通事故案例65某建筑物坍塌事故案例66特大吊装事故案例67铸造混砂机致人死亡事故案例68钢水外泄爆炸事故参考文献2、《安全生产事故案例分析》txt全集下载安全生产事故案例分析txt全集小说附件已上传到百度网盘，点击免费下载：3、安全生产事故案例分析的内容介绍注册安全工程师教材包括安全生产法及相关法律知识、安抄全生产管理知识、安全生产技术和安全生产事故案例分析四个科目。

2014安全生产案例
1. 在某化工厂发生火灾事故中，由于没有安装及时报警系统以及应急灭火设备，导致火势迅速蔓延，造成多人死亡和财产损失。

2. 在某矿山作业过程中，由于没有进行事前安全隐患排查和有效的管理，导致坍塌事故发生，多名矿工被埋和受伤。

3. 在某建筑工地施工过程中，由于未采取有效的安全防护措施，导致高空坠物事故发生，造成行人伤亡。

4. 在某食品加工企业生产线上，由于设备老化且未进行及时的维护保养，导致设备故障引发爆炸，造成一人死亡和多人受伤。

5. 在某物流仓库操作中，由于操作人员违反操作规范和安全操作程序，引发仓库火灾，造成货物严重损失和员工受伤。

6. 在某化学品储存场所，由于未按照规定进行储存和分类，导致不同化学品混杂，引发爆炸事故，造成周边环境污染和人员伤亡。

7. 在某电力公司操作过程中，由于对设备控制不当，导致电力事故发生，造成供电中断和人员触电。

8. 在某工业企业生产车间，由于操作人员缺乏相关培训和安全意识，导致误操作引发爆炸，造成严重人员伤亡和财产损失。

9. 在某化工厂放置危险化学品时，由于未对容器进行正确标识和储存，导致泄漏事故发生，造成环境污染和周边居民健康受损。

10. 在某建筑工地使用起重机时，由于操作人员疏忽大意和未按照操作规程进行操作，导致起重机失控，造成事故发生。

有限空间事故案例分析及防范措施姓名：XXX部门：XXX日期：XXX有限空间事故案例分析及防范措施有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。

有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。

有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。

根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。

2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。

2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。

1有限空间典型案例1．12．20水封罐缺氧窒息事故(1)事故经过。

2006年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管第 2 页共 8 页理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(?2．4mx8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。

赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。

一起盲目施救致伤亡扩大的有限空间缺氧窒息事故调查一起盲目施救致伤亡扩大的有限空间缺氧窒息事故调查摘要：本文通过对一起有限空间缺氧窒息事故的详细调查，分析了事故发生的原因和导致伤亡扩大的盲目施救行为。

通过总结经验教训，提出了加强安全培训和意识的建议，以预防类似事故的再次发生。

一、引言有限空间工作环境因为其独特的特点，如狭小、封闭、通风差等，存在一定的安全隐患。

过去几年中，我国发生的有限空间事故数量呈上升趋势，且伤亡人数不容忽视，其中部分事故的伤亡扩大是由于盲目施救行为引起的。

在此背景下，本文通过对一起有限空间缺氧窒息事故的详细调查，旨在揭示事故的原因和盲目施救导致伤亡扩大的原因，并提出相应的防范策略。

二、事故调查1. 事故背景该事故发生在一家化工厂的储罐维修作业中。

储罐是一个有限空间，工作人员需进行内部作业，当时事故发生的储罐中有两名维修工。

由于储罐维修频繁，工作人员对于该类作业已形成一定的经验。

2. 事故过程事故发生时，储罐维修工A进入储罐内进行工作，由于长时间缺氧，失去意识。

储罐维修工B发现A失去意识后，情急之下未采取正确的施救措施，直接进入储罐内试图拉出A。

但由于储罐内氧气含量极低，B也很快失去意识。

其他工作人员见状，纷纷进入储罐进行施救，但由于没有进行适当的防护措施，多人被一同吸入储罐内。

3. 事故后果事故共造成4人死亡，3人受伤。

而最初只有一名维修工失去意识，若能及时采取正确的施救方法，伤亡人数可能大大减少。

三、原因分析1. 缺少安全培训该化工厂在有限空间作业方面缺乏必要的安全培训措施。

工作人员对于有限空间的特殊性以及窒息事故的预防意识不足，缺乏相关应急知识和操作技能。

2. 盲目施救行为事故发生后，见到同事失去意识，工作人员情急之下直接进入储罐内试图进行施救，没有进行适当的防护措施。

这一盲目行为导致多人被卷入事故，扩大了伤亡范围。

四、经验教训与预防措施1. 加强安全培训和意识化工厂应为有限空间作业人员提供全面的安全培训，包括有限空间作业的特殊要求、窒息等事故的预防和施救措施等。

事故经过：2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电问看到2号进线主受柜里面有尘埃，于是就找来一把笤帚打扫，造成伏高压电触电事故。

经现场的检修人员紧迫急救清醒后，送往市里医院。

经医院察看诊疗，右手段内侧和手背、右肩胛外侧（电流放电点）三度烧伤，烧伤面积为 3%.5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某维修直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。

这时车间主管电气的副主任于某也到达变电所，并和值班电工一同查找熔断器故障原由。

当宁某和于某检查到高压配电间后，发现 2号主受柜直流控制线路部分破坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运转。

于是宁某和于某就开始检修破坏线路。

不一会儿，他们听到有稍微的电焊机似的响声。

当宁某站起来仰头看时，在 2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。

宁某临机能断，一把揪住刘某的工作服后襟，用力往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某立刻做人工呼吸。

这时于某已经出门，去找救护车和卫生所医生。

经过十几分钟的现场急救。

刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。

这时，闻讯赶来的员工把刘某抬上了车，送到市里医院救治。

后经认识得悉，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到 2号进线主受柜里有少量尘埃，就到值班室拿来了笤帚（用高粱穗做的），他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚靠近少油断路器下部时就发生了触电，身不由己地使右肩胛外侧靠在柜子上。

[ 事故原由剖析 ]（1）刘某违章操作。

刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头恪守这些规章制度，恪守电器安全作业的有关规定，可是，刘某在没有办理任何作业票证和采纳安全技术举措的状况下，私自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成此次触电事故的直接原由。

刘某是事故的直接责任者。

Successfully tried since ancient times.精品模板助您成功（页眉可删）有限空间内作业中毒盲目施救致伤亡扩大事故剖析时间：2014年7月25日地点：陕西神木伤亡人数：4人死亡事故经过2014年7月25日，神华神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区在污水井设备检修中，发生一起窒息事故，造成4人死亡。

事发当日，由工长带领6名职工到污水井进行检修作业。

约16时20分许，工长安排职工高某下井检修水泵，3人现场监护、2人接电作业。

高某下井作业时，到井底20秒后感到不适向上攀爬，由于混合气体中毒，四肢无力，掉入井内。

随即井上有4人下井施救。

听到呼救后，附近工作的其他职工立即给污水提升井加氧、通风，并相继下去施救，将被困人员全部救出并送往医院。

最终因抢救无效，4名职工死亡。

原因分析直接原因：事故发生地为有限作业空间，短时间内有毒有害气体聚集，超过允许浓度，造成一定空间内缺氧。

作业人员高某在下井作业时未检测氧含量、未进行通风、未佩戴防护用具。

井上人员在现场救援环境不明、未采取防护措施的情况下，冒险进入污水井，盲目采用不当救援方法组织施救。

间接原因：污水提升系统设计存在缺陷。

大同市华岳建筑设计有限责任公司在为朱盖塔临建建筑室外管线工程污水提升系统设计上存在缺陷：一是未单独设置提升泵室，污水泵室未与污水处理室分离，给日常检修作业带来较大安全隐患。

二是污水井未设置作业人员上下井爬梯，造成作业人员在紧急情况下无法快速顺利升井。

危险源管控措施现场落实不到位。

神朔铁路分公司综合段2013年8月13日发布了受限空间作业相关制度，对污水井受限空间作业进行了规定。

该检修项目未制定相应安全措施方案，没有开展危险源辨识和风险评估，未进行氧含量检测分析，也未采取安全防护措施，受限空间作业制度执行不严，危险源的管控措施现场落实不到位。

安全培训教育不到位。

事发工区正在进行站场改造，该工区于2014年6月4日成立，7月21日任命新工长，安全培训教育明显缺位，作业人员对作业过程中存在的安全风险认识不足。

事故案例学习2014年4月16日10时左右，江苏省南通市如皋市某企业硬脂酸造粒塔正常生产过程中，在未停车清空物料的情况下，为造粒塔焊接加装气体振荡器及补焊雾化水管支撑架，违章动火，引起硬脂酸粉尘爆炸，继而引发火灾，导致造粒塔下的钢构支架强度失效，造粒塔架倒塌，造成8人死亡，9人受伤。

2014年7月13日上午7时10分左右，韩城某企业在组织工人清理炭黑粉罐的过程中，受限空间作业因窒息造成3人受伤，两人治疗无效不幸死亡，一人正在治疗之中，事故原因正在调查中。

以上事故暴露出企业四类危险作业安全管理存在许多漏洞，导致事故发生。

近年来国家、地方安监部门三令五申加强易造成群死群伤的四类危险作业安全管理，特别是2014年7月11日安监总管三〔2014〕68号国家安全监管总局《关于进一步加强化学品罐区安全管理的通知》、2014年4月11日发安监总厅管四〔2014〕37号国家安全监管总局办公厅《关于开展工贸企业有限空间作业条件确认工作的通知》，但是仍发生事故，值得我们深思。

一、分析其原因受限空间作业管理仍存在以下问题：1、对受限空间作业活动及风险辨识不清、不全，未进行建档登记。

2、相关管理制度不健全或制度执行过程中分级管理责任落实不到位；3、监测、防护设备配备不到位；4、监测、监护及应急措施落实不到位；5、相关技术规范未有效落实，仍存在技术盲区；6、现场作业未持续进行监测监控。

二、汲取教训1、进入各种设备内部（炉、塔、釜、罐、仓、池、槽车、管道、烟道等）和隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞、阀门间、污水处理设施等封闭、半封闭的设施和场所（地下隐蔽工程、人工挖孔桩、深基坑、通风不畅的场所等）必须严格审批手续；2、受限空间作业必须对连接有毒有害介质采取安全隔断措施；使用许可的清扫介质进行有毒有害气体置换；气体介质检测要有代表性，不留死角，按规定检测时段做好记录；作业前对有毒气体（物质）浓度检测应符合GBZ2-2002《工作场所有害因素职业接触限值》的规定；氧含量不低于19.5%、不高于23.5%；3、对于动火作业，当被测气体或蒸汽的爆炸下限（LEL）大于等于4%时，受限空间可燃气体的被测浓度不能大于0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%时，其被测浓度不能大于0.2%（体积百分数）；4、受限空间作业区域必须采取安全有效的通风措施；当必须在缺氧或有毒的受限空间作业时，作业人员应佩戴隔离式防护面具，必要时应拴带救生绳，严禁设施内情况不明，未采取措施贸然进入作业；5、受限空间的照明电压应小于等于24伏，在潮湿容器、狭小容器内作业，电压应小于等于12伏。

有限空间作业窒息中毒事故案例分析事件经过：
2013年8月12日7时50分，XXX对XXX餐厅部分消防供水管道检修维护过程中，工人XXX在未通风、未检查的情况下违章下井作业，一下去很快就呼吸困难，失去知觉。

井边上的两名工友见状，以为老张高血压病范毫不犹豫的下去救人。

没多时，他们也在井下动弹不得。

此刻井上其他人才感到问题的严重，急忙拨打119、120报警。

消防人员佩戴防护设备进入井内将三人拖拽至井口。

经现场医生抢救发现三人已经全部没有生命体征。

原因分析：
经事故调查认定，这是一起典型的有限空间作业因缺氧导致窒息死亡的生产安全责任事故，造成此类事故的原因有：
1、企业管理者对中毒窒息危害认识不足，防范意识差，作业前未队作业现场有毒有害气体进行检测，没有为作业人员配备呼吸器、防毒面具等必要的个人防护装备。

2、从业人员自身安全意识淡薄，对中毒窒息事故的危险危害认识不足，容易抱着侥幸心理冒险违章作业，导致事故发生。

3、管理者和从业人员缺乏必要的事故应急救援知识和技能，不能正确的处置突发事故，盲目施救，导致事故扩大。

防范措施：
1、要严格执行作业审批制度,制定详细的安全作业和应急防护方案。

2、必需严格执行“先通风、先检测、后功课”的原则,未经通风和检测,严禁功课人员进入有限空间。

3、功课现场必需有负责人员、监护人员。

4、在功课现场配置符合国家尺度要求的通风设施,功课人员佩戴呼吸器、防毒面具用以出现意外施救的绳子、梯子等防护用品和用具。

5、加强功课人员的安全教育培训,知悉功课场所存在的危险有害因素及防控措施,掌握防护用品正确使用。

2014年注册安全工程师考试《安全生产事故案例分析》真题全卷共五大题，共100分。

其中第一、二大题为客观题(包括单选题和多选题)，第三、四、五大题为主观题。

单选题每题的备选项中只有1个最符合题意。

多选题每题的备选项中有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项；错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得0．5分。

【案例一】A供气公司位于N省B市C县工业园区内，有员工225人，法定代表人为甲。

甲认为，公司员工不足300人，没必要设置安全生产管理部门，也没有必要配备专职安全生产管理人员。

公司技术人员乙于2010年通过了全国注册安全工程师执业资格考试，但未注册。

乙被甲任命为公司兼职安全生产管理人员。

A供气公司生产的煤气主要供市民及周边企业使用。

该公司3号、4号焦炉煤气工程（简称焦炉煤气工程）于2009年8月取得C县规划局《关于A供气公司3号、4号焦炉煤气工程的选址意见》的批复，2010年12月取得B市发展和改革委员会《关于A供气公司3号、4号焦炉煤气工程的批复意见》。

焦炉煤气工程的主要设备设施包括：60万t/年焦炉2座，备煤、煤气净化、生产回收装置，50000m3稀油密封干式煤气柜（简称气柜）1座。

气柜内部设有可上下移动的活塞，活塞下部空间储存煤气，上部空间有与大气相连的通气孔。

正常生产状况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运动，起储存焦炉煤气和稳定煤气管网压力的作用。

气柜于2011年5月开工建设，气柜施工没有聘用工程监理。

在气柜建设期间，未经具有相关资质的设计单位设计，在气柜顶部安装了非防暴的照明射灯、摄像探头等用电设备。

2012年7月完工。

施工完成后，没有依据相关标准和规范进行项目验收，施工的相关档案资料不全。

2012年9月投入试运行后，A供气公司未对焦炉煤气工程进行安全验收评价，也未向相关安全生产监督管理部门申请安全验收，一直处于试生产阶段。

至2013年9月25日，气柜试运行正常。

2013年9月26日9时20分，气柜内活塞封油液位下降，气柜活塞密封系统失效，煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部空间，气柜顶部气体检测报警仪频繁报警。