人的可靠性与航空维修差错
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航空维修中人为因素分析和防范措施的研究【摘要】本文介绍了人为因素研究的模型分析,给出了人为差错的概述、特征及分类,并对引起人为差错的原因等进行分析,同时提出相应的预防措施来减少机务维修中人为差错的发生,对保障飞行安全具有一定的意义。
【关键词】人为因素;人为差错;控制措施0 引言人的因素工程起源于20世纪20年代。
1949年,以马列尔为首的英国学者创建了人因工程研究学会,标志着该工程已形成为一门独立的学科。
该工程把人、机器和环境看成一个系统,研究三者相互的影响,合理分配和充分发挥人和机器的功能,并根据人的生理、心理条件和特点来优化全系统。
随着学院飞行训练量不断攀升,机务维修的保障工作显得更为重要。
据国际航空运输协会的统计资料显示70%-80%的航空事故都与人为因素有关,因此国内外的学者竞相开展对人为因素的研究,所以有效减少人为差错对于保证机务维修质量和飞行训练安全具有重要作用[1]。
在航空技术逐渐成熟,航空器可靠性处于高水平的今天,关注航空维修中的人为因素,是降低维修原因引起的事故率和维修成本、提高航空安全水平的有效手段。
同时有效的组织管理、安全规范行为、行业及企业的安全价值观、企业安全文化等形成也是构筑预防人为差错的防线和屏障。
1 航空人为因素研究模型分析shel模型认为航空系统由软件,硬件、环境和人四个要素组成,各要素的界面必须谨慎匹配,不匹配可能成为人为差错的根源。
而reason认为事故的发生是由系统失效引起的,而系统失效可以分为显性失效和隐性失效,前者会对系统造成即时负面影响,由不安全行为,即人为差错和违章所致,后者指不会对系统造成即时负面影响,具有延滞性,由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所致。
1.1 reason模型1990年reason提出了“swiss cheese”模型如下图所示[2]。
图l swiss cheese模型reason描述了人为差错的4个层:不安全行为、不安全行为的前提、不安全监督和组织影响。
民用航空器人为差错分析与航空安全问题探讨一、民用航空器人为差错的种类民用航空器人为差错主要包括以下几个方面:1. 机组差错:机组人员包括飞行员、机组人员等,他们在工作过程中可能出现疏忽、疲劳、技能不足等问题,从而造成飞行事故发生。
2. 管制差错:航空管制是保障飞行安全的重要环节,而在这一环节中,管制员的疏忽、指挥失误等问题可能导致飞行事故的发生。
3. 维修差错:民用航空器在使用过程中需要进行定期维护和检修,如果在维修过程中出现瑕疵或者处置不当,就容易导致飞行事故的发生。
4. 乘客差错:乘客在飞行过程中可能出现身体不适、情绪失控等问题,也可能对航空器的安全产生影响。
以上四个方面都是民用航空器人为差错的主要表现形式,在飞行安全过程中都有可能造成严重后果。
二、人为差错对航空安全的影响1. 飞行事故增多:人为差错是导致民用航空器飞行事故的主要原因之一。
在飞行过程中,一旦机组人员、航空管制员或者维修人员在工作中出现差错,就容易导致飞行事故的发生,给航空安全带来威胁。
2. 航班延误增加:人为差错会导致航班的延误和取消,给旅客出行带来不便,同时也给航空公司带来经济损失。
3. 航空器损坏增多:人为差错也可能导致航空器的损坏,甚至造成人员伤亡,给航空公司和民航业带来重大财务和声誉损失。
4. 乘客和机组人员心理健康受到影响:一旦发生飞行事故,乘客和机组人员的心理健康都会受到不同程度的影响,这对整个民航业来说也是一种隐形损失。
从以上分析可以看出,人为差错对航空安全的影响是多方面的,需要引起我们的高度重视。
那么,我们应该如何应对这些问题呢?三、如何有效避免人为差错对于避免人为差错,我们可以从以下几个方面入手:1. 提高机组人员的技能水平:通过加强培训和考核,提高机组人员的技能水平,增强其应对突发事件的能力,降低人为差错的发生概率。
2. 完善管制系统:采用现代化的航空管制设备和技术,加强管制员的培训和管理,提高管制系统的安全性和精准度。
维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为,使航空机务作业活动发生偏差和错误,不能达到预期目的,并伴有有航空装备状态异常、设备损坏或者人员伤亡等不良后果。
韦氏新大百科词典对“error”有 5 种不同的解释,但其中有两个基本点:偏离某种规范或者标准,操作者的无意行为。
这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。
事实上,在某些情况下,操作者也可能会故意违反某种规范或者标准,称之为违章(violation)。
显然,人为差错与违章都会危害到安全,属于不安全行为( unsafe act)。
海恩法则认为,每一个事故暗地里隐藏着 320 个小事故和隐患。
通俗地说,表现出来的事故只是冰山一角,更多的是事故的隐患和前兆。
因此,调查人为差错不能只针对发生的事故本身,更应调查事故暗地里的各种隐患。
墨菲定律认为,凡是有可能会犯错的地方,一定会有人犯错。
人往往存在一种侥幸心理,认为差错永远不会发生在“我”身上。
墨菲定律告诫人们:面对人类的自身缺陷,最好还是想的更周到、全面一些,采取多种保险措施,防止偶然发生的人为失误导致损失和灾难。
维修差错的发生是有规律可循的。
著名的“墨菲定律”描述:“如果任何事物能够发生差错,这种差错总是会发生的。
”安全管理的长期工作实践,证明了其正确性。
“墨菲定律”给我们的启示是:要想消除差错事件的发生,必须消除差错发生的可能性。
我们一定要以积极的态度,消除思想障碍,变“差错难免”为“差错能防”。
1、必然性。
即某项维修工作,不管发生差错的可能性是多么小,但随着该工作重复次数的增多,差错迟早总会发生。
2、突变性。
维修差错导致的故障或者引起的事故往往与人的一次或者数次错误行为相关联,量变过程极短,具有突变性。
3、可积性。
维修作业中,前一个差错可以诱发后一个差错,后一个差错可以发展前一个差错,即差错可以积累,而且具有跃变和非线性的特征。
4、可逆性。
即前一个差错可以被后面的行为自觉或者不自觉地纠正,二者可以相互抵消。
航空维修中常见的差错与防范措施摘要:经济的发展,城镇化进程的加快,促进交通建设项目的增多。
航空成为当前主要交通方式之一,随着航空飞行现象的增多,航空事故也有多发,航空安全成为人们关注的重点。
而导致飞机发生安全事故的原因比较多,其中维修差错是主要原因之一。
本文就航空维修中常见的差错与防范措施展开探讨。
关键词:航空维修;常见差错;防范策略引言航空维修常见差错基本上都与人有着密切联系,因此有必要从人为因素进行重点考虑,探索减少差错的有效方法。
只有减少甚至避免航空维修差错,才能有效保障航空安全,为航空事业的进一步稳定发展提供可靠保障。
1航空维修差错特点航空维修差错呈现以下几方面特点,首先,航空维修差错具有潜在性的特点,在实际维修的过程当中,某些差错可能没有被及时发现或者是在日后才可以发现,甚至某些差错永远都不被发现,这充分显示出了维修差错潜在性的特点;其次,航空维修差错还存在必然性的特点,例如人们犯下的某些差错出现概率较低,某些差错出现概率就这样高,这符合墨菲定律,航空器本身机械众多、构造复杂、体积庞大,出现差错概率极大,因此,产生航空维修差错难以避免。
另外航空维修差错还具有突发性的特点,维修差错不是立刻会引发故障或者安全事故,通常是维修差错过多,长时间积累之后才造成安全事故,发生故障的过程往往是很短的时间,显示航空维修差错的突发性。
最后,航空维修差错还具备了可逆性,虽然维修差错存在其必然性,维修差错难以避免,但是只要做好相关预防措施以及控制措施,及时发现差错以及做好检查,还是可以实现维修差错可逆,切实保障航空器的安全以及可靠运行。
2航空维修中常见的差错分析2.1航空器设计对维修因素考虑不到位导致航空维修差错的原因非常多,其中航空器本身设计不够完善而导致的差错通常较少,但是一旦存在差错,那么差错引发故障与事故的几率往往就十分大。
从航空器设计的角度看,主要体现在两方面:其一,不同飞机构造差异可能引发维修差错。
航空维修中常见的差错与防范策略航空维修常见差错基本上都与人有着密切联系,因此有必要从人为因素进行重點考虑,探索减少差错的有效方法。
只有减少甚至避免航空维修差错,才能有效保障航空安全,为航空事业的进一步稳定发展提供可靠保障。
1 航空维修及其差错概述1.1 航空维修航空维修指对飞机及其上的技术装备进行的维护和修理,从而确保飞机安全。
航空维修是飞机使用的前提和必要条件,也是航空业的重要组成部分。
而航空发动机是飞机的心脏,航空发动机维修既是飞机维修的一部分,也是航空机务工作的重要组成部分。
航空维修中发动机维修是最为关键的部分,这是因为航空发动机是由多种类型零部件组成的复杂机器,在高温、高压、高转速及恶劣的环境不断变换的工作状态中工作,更容易出现故障和老化等问题。
而且航空发动机又是航空器的心脏,一旦发生故障将会导致严重的安全隐患甚至安全事故,必须做好对其的维修。
除了发动机之外,还需要对其他航空设备进行维修。
1.2 航空维修差错在航空维修中由于种种因素影响,可能会出现差错,通常是由于内外因素影响下人员行为结果超出可接受范围而导致。
航空维修差错意味着无法实现既定目标,而且还可能引致航空器状态异常、设备故障未维修、维修设备受损等问题,严重时更会产生严重的安全隐患,可能引发安全事故。
通常来说,航空维修差错包含以下基本特征:1.2.1 潜在性航空维修需要对规模巨大、构造复杂、设备零件数量众多的航空器进行维修,可能会出现维修过程中没发现异常、故障、隐患的情况,或者在之后的运行或维修中才发现。
这些没被发现的差错,则是航空维修差错潜在性的体现,同时也是导致差错出现的一大诱因。
1.2.2 必然性航空维修差错的必然性并不是指一定会出现差错,而是指在错误的维修操作下,即便出现差错的几率很低,即便长时间错误操作都没有出现差错,但是迟早都会出差错。
这是因为航空维修极为复杂,可谓是牵一发而动全身,即便某些很小的人为疏忽、错误并不会立即导致维修差错出现,但是在长期采取错误操作后必然会出现差错。
航空维修差错原因分析和预防措施作者:伊晗来源:《科学与技术》2018年第14期摘要:飞机的工作环境较为恶劣,同时其工作负载也较高,这使得飞机的维修管理显得尤为重要。
随着我国工业化程度的不断提高,飞机的维修管理策略也在不断进步。
本文分析了航空维修中主要出现的差错原因,并针对具体原因进行了预防措施的探讨。
关键词:航空维修;差错原因;维修策略引言:飞机工作状态的安全是其运行过程稳定性的保证。
飞机在运行过程中所受到的工作载荷较大,这在一定程度上加大了其故障的发生概率。
对飞机进行定期的维修能有效的降低其因工作环境和工作载荷导致的机械故障的发生率,因此,航空维修管理人员需要分析飞机维修过程中出现差错的原因,综合制定有效的航空维修管理措施。
一、航空维修出现差错的原因在航空维修工作中,导致出现维修差错的因素较多,总体上来看,可以从人的因素、飞机的因素以及环境的因素三个方面来进行分析。
(一)人的因素人的因素主要指维修人员自身出现的问题,从而导致航空维修出现差错,人的因素主要有以下几个方面:(1)责任心不强,作风松散。
由于部分航空维修单位对维修人员的思想教育不足,使得这部分维修人员在维修中经常出现一些工作不踏实的现象。
例如飞机进气道检查将检查工具遗留在内,复查时不仔细导致外来物打伤发动机等。
(2)不按章办事,法规意识淡薄。
一部分维修人员在航空维修中没有严格按照《维修规程》进行操作,导致出现维修问题。
例如相关维修人员没有按照规程进行飞机检查,导致检查不到位使得飞机飞行存在隐患等。
(3)业务水平和技术能力较差。
一部分航空维修技术人员由于自身专业技能不过硬导致在维修中的维修操作欠佳。
例如部分维修人员在机轮安装时因为自身技术水平原因出现的机轮安装不当,使得飞机在滑跑时机轮飞出,导致起落架受损等。
(4)维护人员生理、心理水平欠佳。
机务部队任务重,压力大,如果不进行切实的身体养护以及心理疏导等,可能会使得机务人员生理水平和心理水平均欠佳,导致航空维修水平的降低。
航空维修中人的失误类型及预防失误的措施摘要:航空维修是保证飞行任务安全的关键环节,但航空维修人因失误有着巨大负面影响。
本文在个体论、组织论以及人机系统工程理论的支持下对人因失误进行了分析,总结了人因失误的具体表现与原因,并针对性地思考了控制措施。
指出应围绕人机系统工程论,实现人、机器、环境、管理的匹配从而达到控制人因失误的目的。
关键词:航空维修;人因失误;控制;个体论;组织论;航空维修是确保航空设备健康安全运转的关键,近些年,航空新技术、新材料的运用,使得航空设备的可靠性与安全性大大提升,而航空维修人是主力。
新技术对航空维修提出了新的要求,但航空维修中的人却没有变化。
这种变与不变之间,航空维修的人因失误开始增多,且产生严重不良后果。
相关研究指出了人因失误所导致的航空维修差错占比高达80%左右,因此针对航空维修人因失误进行分析具有重要价值意义。
1 理论基础1.1 个体论基于个体论,差错的出现往往是人的意识、素质、心态共同作用的结果。
意识方面,意识可以作为一个人的习惯来理解。
航空维修中人为失误的管控很大程度上取决于一线人员的质量意识,质量意识不强,将大概率无意识出现错误行为,导致航空维修差错。
素质方面,一个人素质高低往往表现在其业务能力上,如维修技能。
若维修技能不够娴熟,水平不高,很容易在意识的影响下而出现错误的操作。
心态方面,主要强调态度决定一切,由什么样的心态将决定航空维修的形态。
1.2 组织论在组织论中人的错误行为很难避免,但却可以预测,人的错误行为往往是系统运行的结果,比如航空设备维护力度不足,而逐步失去效用,当人出现错误行为时,就会将设备的问题暴露出来,致使发生事故,所以在组织论中核心是要利用管理来阻断人出现的错误行为的影响,即当措施完善的情况下,即便人出现错误行为也不会造成严重影响,可以认为达到安全状态。
1.3 人机系统理论人机系统工程理论由三个关键要素,即人、机器和环境,在这三个要素之间形成的相互关系,组成人-机器-环境系统。
探讨飞机修理中人为差错预防与控制摘要:在近几年的飞行事故中,以前主要由空气碰撞引起,现在人为因素(约80%)占主要。
因此,对于飞机的修理,预防和控制人为因素非常重要。
成为了飞机的维修质量,飞机安全的保障的重要措举。
本文介绍了人为错误的类型,引发原因,并提出了减少和杜绝飞机维护期间人为错误的建议。
关键词:飞机;维修;质量;安全;人为差错;管理措施制造业的发展和科技水平已大大提高,飞机的质量也逐步提升。
数据显示,最近的航空事故主要是人为因素导致的机械故障(约80%)。
因此,对于飞机的修理,预防和控制人为因素非常重要。
成为了飞机的维修质量,飞机安全的保障的重要措举。
本文介绍了人为错误的类型,引发原因,并提出了减少和杜绝飞机维护期间人为错误的建议。
1飞机维修中的人为差错分析与其他机械维修相比,飞机的维修是一个复杂的系统工程。
维修的过程都是以人为中心。
人与机器不同。
许多因素影响了他们的行为,例如情绪,环境,天气,生理,家庭等因素的影响。
这种不确定性因素会导致人类行为是有一定错误的。
同时,人类的行为是有意识的,没有人能总是保持高度集中的大脑活动。
如果某些行为不受大脑控制,则人类行为会朝错误的方向发展。
即会出现人为错误。
飞机维修的人为差错可以分为:操作差错和系统差错[1]。
1.1操作差错由于操作员的自身行为能力的影响,造成维修工作产生的许多差错和误导。
(1)技术型差错。
这是由于操作员缺乏必要的业务知识和操作技能,无法确保工人满足技术管理和安全要求的有效表现。
当缺乏专业知识和操作技能,操作员无法正确评估自己,想做好工作但是技能有限,通常会出现此类问题。
(2)管理作风。
由于维护者自己行为习惯不恰当,无责任感,无管理制度,无目的,工作不认真,不按照规章制度和操作程序的出现差错。
这种失败造成重大损失,这种未经批准的做法,使规章制度和操作程序让人所感情化,正确的行为没有被规范。
(3)人为因素。
这是指由工作者个人因素引起的错误,例如家庭影响,事故的发生,疾病,嗜睡和精力不足等方面的影响。
常用维修差错理论及其对航空维修的意义航空维修作为航空运输行业中不可或缺的一环,承担着确保飞机安全运行的重要责任。
而在进行航空维修过程中,经常会出现各种差错和问题,这就需要对常用维修差错理论进行深入了解和研究,以便及时解决和避免这些问题对飞机运行安全造成的影响。
本文将就常用维修差错理论及其对航空维修的意义进行探讨。
一、常用维修差错理论1. 人为因素人为因素是导致维修差错的主要原因之一。
维修工人操作失误、疏忽大意、疲劳、缺乏相关的技能和经验等,都可能导致维修差错的发生。
在航空维修过程中,减少人为因素的影响,就需要加强维修工人的培训和管理,加强工作流程的规范化和标准化,以及引入现代化的维修设备和工具,从而降低人为因素对维修质量的影响。
2. 技术因素技术因素也是导致维修差错的一个重要原因。
在航空维修过程中,汽车零部件的使用寿命、精度和质量等都直接关系到飞机的安全性和可靠性。
维修过程中使用的工具、设备和仪器等,也会对维修差错产生直接的影响。
提高技术水平,引入先进的维修工艺和设备,严格按照维修规范和标准进行操作,都是减少技术因素对维修质量影响的重要措施。
3. 管理因素管理因素是导致维修差错的一个重要原因。
在航空维修过程中,组织管理、人员配备、工作流程、质量控制等方面的不合理安排和处理,都可能导致维修差错的发生。
建立一套科学合理的管理体系,加强对维修过程的监督和审核,严格执行质量管理制度,完善责任制和激励机制,都是减少管理因素对维修质量影响的关键。
二、对航空维修的意义1. 提高维修质量深入了解和掌握常用维修差错理论,有助于识别维修过程中可能出现的问题和差错,从而提前做好预防措施,及时解决已经发生的差错,确保维修质量的持续稳定提升。
2. 保障航空安全航空维修质量不良和差错可能会直接影响到飞机运行的安全性和可靠性,甚至可能导致严重事故的发生。
加强对常用维修差错理论的学习和研究,有助于保障航空安全,降低事故风险。
3. 降低维修成本通过深入了解和研究常用维修差错理论,可以找到提高维修效率和降低维修成本的方法和途径,有助于提高维修的经济效益和盈利能力。
科技风2017年*月下经验交流
流燊
D01:10.19392/j. cnki. 1671-7341.201718251
人为因素对航空维修质量的影响
杨天贺南京航空航天大学金城学院江苏南京211156摘要:飞机系统发展至今,得到了很大的改进和发展,飞机上应用了大量新技术,使飞机的安全性和可靠性大大提高,飞机 机械事故大大减少,但是根据最近几年的研究来看,很多飞机失事的原因都是我们的机务人员在维修中犯错所导致的。本文主要 介绍人为因素的成因以及人为因素对航空维修质量的影响因素。关键词:人为因素;航空;维修质量
1人为因素的成因本文有针对性的分析了航空维修的人为因素。“人为因素 学”的观点之一就是人为因素不能为零,但可以控制和指导,使 人的因素无限接近于零。在飞机维修中一些不可避免的因素 影响下(有限的工作环境、不安全的行为以及潜在的组织管理 漏洞等),使得人为因素在航空维修中所占的比例正在逐渐增 加,特别是到半夜的航线维护,人的体能和精力消耗巨大,这种 情况下因为人为因素而导致的错误就会悄然发生。因为工作 的高强度性,很多差错也会出现在工作的衔接过程中。1. 1不利于航空安全的维修行为根据信息处理模型角度分析,获取信息,信息处理,决策具 体行动策略是维护人员完成维护任务的三个最基本步骤。这 个过程中,每个步骤都有可能发生错误,所以不利于航空安全 的维修行为可分为:(1) 信息源出错,可能是由于在工作环境下缺乏光线,噪音 过大,引起的轻微干扰。(2) 决策上的错误,可能是由于维修人员疲劳,工作负荷过 大,缺乏系统培训和工作时间紧急等原因造成。(3) 三心二意,可能是由于维修人员个人精神状态造成的不 良影响,会导致信息处理过程不准确或甚至处理成错误信息。(4) 操作失误,可能是决策失误造成的,也可能是不规范的 操作造成。违规一般可分为通常性违规和异常性违规。当操作者觉 得规章太麻烦时或者组织对该违违规行为采取默许的态度时, 这些情况下发生的违规就称为通常性违规,通常性违章会发展 成为操作者的习惯行为。而异常性违规就是偏离操作者正常 的行为模式所产生的违规行为,并且这种违规行为组织是强烈 不可接受的,因此难以预测和管理。1.2不利于航空安全的管理行为不利于航空安全的管理行为可分为四个部分:(1) 管理层不承认风险因素,例如,因生产需要使用还没能 独立完成工作的维修人员、工作场所不符合规定。(2) 管理层不能正视已经发现的错误,留下一些安全风险。(3) 管理层欠缺管理质量和管理数量,对维修活动中的设 备、工具、资源或人员的支持不够,不能进行适当的调度,缺乏 监管或监管过度,给机务人员安排的任务过重等,这都是管理 不到位的体现。(4) 管理层因为某些原因有意忽视规程,使用不过关或者 有欠缺的程序,安排不合格人员执行任务,甚至允许操作者违 反规章制度。1.3不利于航空安全组织环境高层的组织因素对下层的管理和不安全的行为有着举足 轻重的影响。资源的分配不当、不良的组织氛围、运营过程中 相关的政策和安排不合理等都会成为人为因素的成因。再加 上飞机维修的工作环境一般比较艰苦,尤其是外场维修,面对 夏季的炎热、秋冬的寒冷时,维修人员在身体和心理上需要承 受一定的压力。2人为因素对航空维修质量的影响分析本文从个体因素和群体因素两个方面研究了哪些人为因 素能够影响航空维修安全质量。2.1个体因素的影响2.1.1个体特征每个人面对不同的情况,处理问题的方式也会因人而异。 一些人即使面对复杂的问题也能够冷静思考,把问题简单化, 而另外一些人可能会使事态变得严重。因此,每个人的感官知 觉、思维模式、注意力等反映的不同特征即为个性特征,所以各 个维修人员处理问题后的结果也会有所不同。2.1.2个体状态
航空装备保障过程中人为差错预防的实践发布时间:2022-02-17T09:11:24.533Z 来源:《防护工程》2021年29期作者:钟铮钟茜[导读] 一是思想不重视。
对航空装备维修的重要性认识不足,工作马虎,没有足够的责任心和负责任的态度,作风松散、不踏实。
二是履职尽责意识差。
国营长虹机械厂广西桂林 541003摘要:研究和预防人为差错是一个长期的过程,不可一蹴而就。
只要广大维修人员能够认真对待这个问题,能够从“人—机—管理—环境”这个系统入手,不断努力探索,通过提高科学维修能力,开展各种宣传和教育活动,使每位维修人员都能高度重视安全工作,及时消除各种不利因素,安全管理水平就可再上新台阶,人为差错问题就能大幅度降低。
关键词:航空、装备、保障、人为差错、预防、实践1人为差错产生的因素1.1维修人员素质一是思想不重视。
对航空装备维修的重要性认识不足,工作马虎,没有足够的责任心和负责任的态度,作风松散、不踏实。
二是履职尽责意识差。
不按章办事,制度、法规意识淡薄。
不按规程规定的流程检查飞机,工作中留死角,导致故障缺陷没有被及时发现,使飞机存在安全隐患。
三是业务水平低。
个别机务人员业务学习主动性不强,技术能力薄弱,基本功不够过硬,动手能力较差。
四是维护人员生理、心理处于欠佳状态。
机务工作任务繁杂,头绪多、压力大,给维护人员生理和心理造成了一定的压力,再加上家庭、婚姻等人际关系等问题矛盾使其在工作时注意力不集中,容易出现误判和遗漏,从而产生维修差错。
1.2管理制度规范一是管理过于松懈。
在进行维修质量管理过程中,相关部门把全部精力都集中到飞机故障排除上,而忽视了对维修保障人员的管理教育,也没有制定健全完善的规章制度体系。
管理的松散使维修人员心存麻痹大意思想,对飞机检修不认真、不细致,从而出现人为差错。
二是出现的人为差错处理不得当。
个别单位没有建立严格的奖惩机制,当出现人为差错时,不能从深层次上探究原因、总结经验以及对责任人进行处理,警示作用不明显。
32研究与探索Research and Exploration ·维护与修理中国设备工程 2019.03 (下)民航业内发生时控件超期、起落架错装、未取下起落架安全销起飞,飞机牵引过程中飞机与廊桥、飞机与拖车、飞机与飞机相擦碰等维修不安全事件,70%存在人员违章操作、纪律涣散,均与人为因素有关。
从航空发展史来看,事故都是由人的不安全行为和物的不安全状态造成的,随着科学技术的进步与发展,物的不安全状态有了很大的改进,某些物的不安全状态也是人造成的,民航局和航空公司都非常重视对人为差错的研究和预防工作。
1 维修差错对于航空公司运行的影响维修差错主要在两个领域影响航空公司运行:在安全领域,世界民航业事故症候/事故率10年来始终保持在较低比率,但是大多数涉及人为因素影响,其中维修人为因素的影响在增加。
2 维修事故和维修差错的定义维修事故和维修差错是指在维修活动中,由于受到各种内外因素的影响,维修人员出现与维修目的、要求偏离的行为,并伴有的异常以及造成装备的损坏或人员伤亡的意外后果。
3 维修人为差错的分析时间的压力、设备缺陷、培训不足、疲劳、协调困难、程序、监督和环境等因素影响机务人员的工作表现。
3.1 超过人的承受能力的过负荷人的承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等。
负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷及立场负荷,过负荷是指某种心理状态下的感受能力与负荷不适应。
3.2 操作与要求操作不一致的反应操作是维修人员按照自己的行为习惯和行为方式进行的操作,要求操作是民航局或航空公司制定的规章制度、管理程序和行业标准所要求的操作。
3.3 由于不知道正确的方法或采取不恰当的行为采取不恰当的行为一方面可能是由于不知道什么是正确的行为或由于决策差错;另一方面可能是生理或心理的原因故意采取不恰当的行动。
减少人为差错 确保维修安全张雷(大连航空有限公司,辽宁 大连 116000)摘要:本文主要介绍了民航维修工作中维修差错形成的原因,并结合实际工作提出预防维修差错的方法,从而减少维修差错的发生。
人的可靠性可靠性理论基础始建于上世纪30年代初。
最初, 它把统计方法运用于工业产品的质量控制中。
自上世纪50年代以来, 可靠性理论及应用得到了蓬勃发展, 至今它已渗透到许多科学技术领域, 受到越来越多的重视, 得到更加深入、广泛的研究。
可靠性被定义为:单元在给定条件和给定时间内完成规定功能的概率。
人的可靠性的概念, 是从研究产品的可靠性时引出的。
这个概念认为人的行为存在可靠性。
在预先规定的范围外发生的行为叫做人为差错, 因此, 可将人的行为不发生差错的可能性叫做人的可靠性。
同研究产品的可靠性一样, 人的可靠性可定义为在系统工作的任何阶段上, 工作者在规定的时间里成功地完成规定作业的概率。
形象地说, 人的正常工作, 相当于机器的正常运转, 机器出了故障, 视为机械故障, 而人出了“故障”, 即不能完成规定的作业, 就叫做人为差错。
比如飞机驾驶员的错误操作造成飞行事故; 飞机维修人员的错误维修, 造成维修事故等。
一、这些因素直接影响着人的可靠性。
(1) 生理因素:疲劳、厌倦、患病、有伤、生理周期、性苦闷、酒精或药物滥用等。
当人体处于“不适”的生理状态或滥用了一些药物时, 就会造成注意力不集中, 对事物的判断力减弱, 进而造成人为差错的发生。
比如飞机驾驶员, 在极度疲劳情况下, 极易造成飞行事故。
(2) 心理因素:认识能力、情感、意志力、个性倾向等。
认识能力是指人的感觉、知觉、记忆、想象、逻辑思维能力等。
如果人的认识能力较强, 就会具备良好的判断力, 不易造成人为差错。
人是“感情动物”, 情感对人的行为也有很大影响, 比如家庭矛盾、亲人病故、升职、中奖等意外的打击或惊喜, 都对人的可靠性有一定影响。
意志力反映着人的自我控制能力和自我约束能力, 一般来说, 意志力较强的人, 更容易避免人为差错的发生。
而个性倾向反映了人与人之间在整个精神面貌上的差异, 其核心是需要、动机, 兴趣、爱好, 理想、信念, 世界观及报负水准等, 它制约着人的全部心理活动的方向和行为的社会价值。
浅谈航空机务维修差错与预防摘要:在飞行训练过程中,航空机务维修是一项必不可少的工作,有效预防航空机务维修差错,提高航空机务维修质量与效率,有助于提升航空训练的安全性。
关键词:航空机务;维修差错;预防引言本文主要对航空机务维修差错与预防做具体论述,希望通过本文的分析研究,给行业内人士以借鉴和启发。
1航空机务维修差错1.1人为差错航空机务维修差错之一是人为差错。
人为差错主要是指实际完成的功能和所要求实现的功能之间存在的偏差,这个偏差可能会给系统带来一定不好的影响。
航空维修中的人为差错主要是针对维修人员的操作所产生的结果偏离了既定目标,给民航安全带来了不良的影响。
航空维修中的人为差错一般是指维修人员非意向性地行为导致的航空器缺陷,缺陷的严重程度决定了维修差错的严重程度。
维修差错具有以下几个特征:①必然性。
维修工作不断重复,维修次数增多,差错迟早会发生。
②突变性。
事故与一次或多次错误有关,量变过程非常短,具有突变性。
③可积性。
上一次差错可以引发下一个差错,后一个差错也可能发展上一个差错,也就是差错具有累积性,且具有跃变和非线性等特点。
④规律性。
差错的发生具有一定规律性,它的峰值一般出现在两端以及边界上,呈“浴盆曲线”。
⑤可逆性。
上一个差错可被接下来的维修行为纠正,可以将前面的差错抵消。
1.2物理环境因素航空机务维修差错之二是物理环境因素。
影响维修工作的环境因素包含噪声、强烈气味、照明条件、气候和温度等。
工作环境的噪声影响人的身体健康和工作状态。
航空维修中的液压油等各种油脂都具有强烈的刺激性气味,对人的呼吸道以及眼睛都有刺激,进而影响工作状态。
工作时不佳的照明条件会影响维修人员的视觉,会影响工作的进度以及效果。
航空维修应该在合适的工作环境中完成,从而提高工作效率保障维修安全。
2航空机务维修防治措施2.1自动检测设备应用航空机务维修防治措施之一是自动检测设备应用。
自动检测设备也被称为ATE或ATS,该设备可以自动开展飞机功能及参数的测试,并对性能下降情况作出评价。
J IAN GSU AVIATION人的可靠性是避免航空维修差错,保证飞行安全的重要因素之一。
本文从研究人的可靠性出发,分析了航空维修中由人的可靠性因素导致维修差错的原因,并针对提高人的可靠性,减少航空维修中人为差错提出了相应的措施。
人的可靠性与航空维修差错◎龙涛张执国/西安空军工程大学从维修角度看,由于飞机结构设计的进步,最新的技术被引入到飞机制造中,以可靠性为中心的维修项目开发等,使飞机的安全性和可靠性不断提高。
但是,与此形成鲜明对比的是维修领域的人为差错问题却不断的显现出来。
根据波音公司2000年6月公布的飞行事故报告表明,1982~1991年间已知原因的264起飞行事故中的39起(占15%)是由维修人为差错引起的,仅次于飞机设计问题而造成重大事故的第二位因素。
1990~1999年间已知原因的135起事故中,机务维修差错引起的事故为91起,达67%。
1基本概念(1)人的可靠性可靠性理论源于20世纪30年代,最初是应用于工业产品的质量控制中。
人的可靠性,是从研究产品的可靠性时引发出来的,是人的维修行为不发生差错的可能性。
人的可靠性是指人在实际工作条件下和规定的工作时间内,及时准确的完成规定工作的能力。
(2)航空维修差错航空维修差错,是指航空维修人员在维修活动中违反了装备的特性和运转规律,破坏人、机、环境的整体协调而发生的一种过失性错误。
用通俗的话讲,维修差错就是机务人员在维修过程中,因种种原因所发生的丢、错、漏、损等问题。
2航空维修差错的基本特征(1)隐蔽性在飞行领域里,驾驶员的操作错误,空管员的指挥、引导错误等,在飞行中马上就可以反映出来;相反,机务维修人员在维修中出现的差错却隐蔽在飞机中,不能马上被发现,但是事故的隐患已经存在,只有在以后的检查中被发现或在飞行中通过事故的形式反映出来。
(2)必然性著名的墨菲定律讲的是:“有可能造成差错,必将造成差错。
”它的核心是从事物偶然发生的现象中揭示事物发展的必然规律,这种必然性是建立在可能的基础上的,如果没有可能性,也就没有必然性。
航空维修的过程中,如果装备先天的设计存在不足,那么就存在产生维修差错的条件,在这种条件下,根据墨菲定律,差错就变成了迟早要发生的事情,这就是航空维修过程中维修差错产生的必然性规律。
(3)可积累性维修差错的可积累性指的是维修工人在操作过程中,前一个差错可以诱导后一个差错,而后一个差错会加剧前一个差错,积累的结果是使差错的过程和差错的程序得以延续与加剧,起到错上加错的效果。
著名的海恩法则说的是“每一起严重事故的背后,必然存在29次轻微事故和300起事故未逐先兆,以及1000起事故隐患。
”“海恩法则”给我们敲响了警钟,它让我们要认识到事故牵扯的因素那么多,规模那样大,每一次重大的事故都是一次次微乎其微的事故乃至事故征候积累的结果。
(4)突变性人为差错导致飞行故障,不同于飞机自身发生和故障,他没有一个从量变到质变的过程,与产品的质量和使用时间没有关系,一旦发生,故障立即出现。
因此,突变性指的就是当维修差错的量变积累到一定程度后会导致严重事故的发生,如发动机空中停车、降落过程中起落架折断等。
这个变化的过程是极其短暂的,具有突变性。
3影响人的可靠性的因素研究人的可靠性与研究产品的可靠性是不同的,产品的可靠性在设计阶段就根据其设计特性已经被决定了,产品的可靠性是相对稳定的。
而人由于受生理、心理等特点以及外界条件的制约,影响人可靠性的因素是复杂多样的。
而这些复杂多样的因素正是降低人的可靠性,导致维修差错的根源。
因此主要从以下几个方面研究影响人可靠性的因素:(1)飞机的设计性因素如果飞机先天的设计存在不足,存在产生维修差错的条件,那么就必然将导致维修错误发生;不同型号的飞机构造上有微小差异,并因此需要不同的维修任务时,飞机构造上的差异同样也可能导致维修差错。
因此装备的设计时就要充分考虑维修性因素,研究维修件的可接近性、易修复性、互换性、防差错性和构型差异等。
飞机的可维修性是决定维修效能的物质基础,直接影响维修的差错率指标。
(2)个人因素个人因素是指影响个人表现和正常发挥的因素,主要包括生理和心理因素。
生理因素包括:人的感觉(视觉、听觉、触觉等),身体健康状况、疲劳等,人通过感觉器官收集外部的各种信息,通过大脑对这些信息进行综合的分析来支配肢体的行动。
心理因素包括人的情感、意志力、个人倾向等。
当人的身体处于“不适”J IAN GSU AVIATION的生理状态时,这些行动中所体现出来的判断力、反应力和解决问题的能力都会受到人的生理状态的影响。
同时人又是“感情动物”,情感的波动对于人具有相当重大的影响力,比如:个人的升迁、家庭的变故等都对人的可靠性起到一定的影响。
意志力反应的是人的自我控制能力和自我约束能力,一般来说,意志力强的人更容易避免个人差错的发生。
而个人倾向则是心理因素中最为核心的部分,它反应了人的心理、动机、需求以及价值取向等一系列的内在因素,这些因素制约着一个人全部的心理活动方向,而心理活动又制约个人主观能动性的发挥,当一个主观能动性高、责任心强的人从事工作时,发生差错的机率就小,人的可靠性自然也就高。
(3)维修作风和组织管理的影响维护人员责任心不强,维修作风差,工作马虎,虽然发生差错者知道机器的工作原理,构造、维护规程方法和维修发生差错后果,但由于责任心不强,不注重规章制度及操作规程而发生“错、忘、漏”的人为差错,导致严重事故的发生。
组织管理因素影响人的可靠性表现为:组织管理不当、计划分工不明确、工作场所混乱,不能正确、有效地协调维修过程中的人、机、环境各环节的相互关系。
特点是:①差错涉及两个或两个以上环节,其中至少有两个环节违反了客观规律。
②从预防角度看,管理者和执行者往往不能独立控制整个行为的后果,差错能否避免取决于系统的结构形式,具有一定的随机性。
(4)环境的影响在预防维修差错时,人们往往自觉或不自觉地忽视环境因素的影响,但事实上环境因素却直接或间接地影响着维修工作。
环境因素分为自然环境和社会环境:①自然环境包括温度、噪声、照明、工作条件等因素。
人的最佳工作环境温度为18~20℃,此时工作效率高,差错发生率低。
温度过高或过低都会对人的工作产生不良影响。
强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激作用。
噪声超过115分贝,人易出现视觉模糊、听力迟钝现象,短时间记忆力明显下降。
在噪声干扰下,维修人员有时听不清别人的要求、提问,有时摸不准操作位置,极易发生“丢、错、漏、损”等差错。
照明和对比度好,工作质量高,有助于减少差错。
但照明提高到一定限度后就易引起目眩,产生不利影响。
在强阳光和雪天,飞机蒙皮的反光也影响人的视觉,此时维修易看错装错。
②社会环境随着商品经济的发展,同类行业发展不平衡,个人收入差别较大,一些人心理失衡,怨天尤人,牢骚满腹,导致职业道德淡薄,敬业精神不强,钻研业务技术的兴趣不大,都给维修差错的发生创造了条件。
因此商品社会中消极因素对航空维修人员的影响是不容忽视的。
4提高人的可靠性、减少人为差错的措施从系统的观点来看,飞行安全是“人—机—环境”这个大系统中诸多因素综合作用的结果。
人是这个大系统中的主体,深入分析影响人的可靠性因素,采取相应的措施,提高人的可靠性,减少维修差错的发生,从而提高飞机使用可靠度,降低飞行安全事故率。
(1)采用余度设计和防差错设计提高飞机的容错能力余度设计是为系统或设备设计具有一套以上能完成给定功能的单元,只有当规定的几套单元都发生故障时系统或设备才会丧失功能。
余度技术是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的设计方法之一。
防差错设计,是指从技术上消除产生人为差错的可能性。
这些防差错设计在现代飞机上已经比比皆是,如飞机上口盖的设计,将可能产生混淆的口盖设计成不同的形状,在同一个口盖上类型相同但长度不同的连接件选用不同的直径加以区分,机载设备上不同的插头设计成不同的尺寸及形状等。
这样将从硬件层面上避免维修差错的出现。
1994年6月6日,西北航空公司T u-154飞机发生了空中解体的重大事故,导致这次空难的主要原因除了人员技术与管理水平不足外,两个插头仅采用色彩编码,而未采用进一步的防错和容错措施,使人为差错的出现未能幸免。
由此可见,改进技术,采用容错和防差错设计是减少人为失误的重要途径。
(2)加强技术培训、提高维修人员综合素质提高维修管理人员综合素质是维修管理体系中的一个重要管理内容,维修人员的综合素质包括思想品质、心理素质、思维方式、工作作风、文化理论、专业技术等各方面的内容。
对文化理论、专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现,不断促使维修人员提高安全技能强化安全意识。
而对于维修人员综合素质的提高,则需要通过科学管理强化思想品质,工作作风,教育并规范人的行为,才能使个人综合素质的提高得以实现。
同时,还要改善员工的工作条件,掌握好员工身体状况,合理安排好工作时间和工作强度,使维修人员自觉的投入到工作中,这样才能有利于激发维修人员的工作热情,提高工作责任心。
(3)健全管理机制、下大力度纠正违规问题健全管理体制,就要加强生产组织结构设计。
生产组织结构设计包括计划、管理、控制、调配,是一个非常系统、严密和精细的循环过程,涉及到机构设置、职责分工、人员配备、能力界定、劳动强度测评等综合因素。
这就要求管理部门必须对每一个部门的职责、每一个岗位的任务和每一个作业过程的程序,进行反复调研,科学论证,并不断根据外部环境和作业流程的变化,适时进一步调整。
只有始终保持组织结构的科学性,安全管理职责和任务才能落实到部门、落实到岗位和落实到人头。
虽然违规多数发生在操作者身上,根源却在企业这个大环境中。
企业文化是所有成员共享的信念和价值观,它将决定人的形为和对本职工作的认识。
通过对企业设定的规范执行情况,可以反映出一个企业对违规的容忍程度。
各级领导和管理人员是一个企业的核心,如果他们对违规现象采取宽容的态度,将使企业形成不良的安全文化氛围,实践证明:落实规章制度,扼制违规情况的发生,加强企业安全文化建设方面,最关键的在于各级领导的以身作则,严格管理。
在过去,解决违规问题时,重点都是处理当事人,但是这种方法只是治标不治本。
按照人的因素的理论和方法,解决违规问题必须从企业顶层入手,关键在于领导干部以身作则,身体力行、敢于要求、大胆管理。
只有这样才能切实贯彻“安全第一,预防为主”的方针,“一线”机务工作人员才能自觉养成爱岗敬业、细致严谨、无私奉献、钻研业务、遵章守纪、令行禁止的工作作风,将遵守规章程序和严格按照相关标准、手册开展维修工作落到实处。
总之,预防维修差错是一项涉及人—机—环境三大要素的系统工程,是防止事故发生的最后防线。