院长业务查房登记表(临床科室)1

浅谈医院院长行政查房院长行政查房就是院长深入科室调查研究最基本、最直接、最有效得方法之一,也就是院长发现问题、解决问题得有效途径。

我院在实行院长行政查房得20余年中,通过不断摸索, 取得了一些实效。

现介绍如下:1、院长行政查房得方式我院院长行政查房就是院长针对医院管理工作而进行得查房,每周１次,固定在周四下午,遇特殊情况,随时调整, 固定时间与随时安排相结合。

在查房前１周,由院长办公室与相关得职能处室或大科商定被查房科室,一般将近期出现问题较多得、急需医院支持得、医院准备整改得科室作为首选对象,并确定参加人员,参加人员为院领导、职能处室领导、大科主任、被查科室主任、护士长。

查房一般就是以轮流得方法进行排序,临床科室、医技科室、行政后勤科室, 根据实际需要交叉进行。

2、院长行政查房得意义与作用2、1院长深入基层方法之一院长查房一方面要听取科室得工作汇报, 对临床、医技科室得科室管理,医、教、研、人才培养等方面情况与水平有一个基本掌握, 对行政后勤部门得工作完成情况与工作效率有一个基本评价;另一方面, 院长在查房前,对科室得工作与存在得问题已有了初步得调查与了解。

两个方面结合起来,对科室得情况就有了一个比较完整得认识与了解,为院长对科室工作进行指导与决策起到一定得作用。

2、2及时解决重点、难点问题院长查房除按一般排序进行,还常常遇到医院某一项工作或某一部门出现亟待解决得突出问题,如建立心脏科绿色通道就是我院多年得愿望,因种种原因未能实现。

医院在引进心脏科专业人才后,及时招集各相关科室,在心脏科进行了～次大查房,综合协调当场拍板。

终于解决了多年未完成得难题。

2、3协调不同科室间得工作与关系协调工作就是院长查房过程中最常遇到得问题。

临床科室与医技科室得协调。

医疗科室与行政后勤科室间得协调及本系统科室问得协调等都会碰到。

如临床科室间床位借用与调整问题,医技科室检查单、化验单丢失问题,后勤维修与保障得及时性问题等。

科主任业务查房制度为了进一步提高我院临床科室整体医疗技术水平，规范诊疗操作，加强医疗质量管理，促进人才培养、科室发展，特制订临床科主任查房制度。

一、科主任查房目的（一）在全面了解本科室住院病人情况的基础上，着重解决或审查病危、疑难、新入院病人的诊断及治疗问题，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。

（二）检查医疗核心制度执行情况，抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，以提高医疗质量、强化医疗安全。

（三）检查科室行政管理工作落实情况（如：科室管理台帐等），听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法和措施，以提高管理水平。

（四）科主任查房可以与教学查房相结合（教学查房规范由科教科另文），规范统一学科诊疗操作，提高医务人员技术水平；提高教学水平。

二、科主任查房基本要求科主任查房每周1—2次，全科各级医师（含：进修医师、实习医师）、护士长均应参加；其余人员由科室主任确定。

三、科主任查房基本规范（一）查房前准备提前安排好工作，有特殊事情需报科主任批准；查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数（一般选择危重、疑难、抢救或在治疗上有问题的病人）；下级医师应做好相应准备工作如病历、影像学资料、功能检查资料、能获得的病理学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

（二）站位规定科主任站立于患者右侧；主任医师（副主任医师）、主治医师依次站立于科主任右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围。

（三）查房程序住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题；查房时参加查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见；科主任应根据查房的目的作必要的检查和分析并提出处理意见；查房报告病历、讨论、讲解时，均应注意声音清晰，使全体参加查房人员都能听清楚。

查房后经治医师应将查房内容详实记载,上级医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。

各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应做好手卫生，防止交叉感染。

《查房制度》为了扎实推进“医院管理年”活动的深入开展，推进“十二、五”规划的各项工作，加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，及时发现和解决临床科室工作中存在的问题，医院在原《医疗查房制度》的基础上，为更好地落实医疗核心制度和实施患者安全行动，重新修改完善制订了《查房管理规定》，包括：行政、业务、医疗、护理、科主任及各级医师查房，具体内容如下：一、行政查房1、每月一次，每月第一周周二上午进行（遇节假日另行安排），具体时间由院办公室安排。

2、由院长或书记主持，院管会成员参加，院办主任做好记录。

3、主要查科室管理，人员、设备、财物配置及使用情况，由被查科室主任、护士长汇报及提出需要解决的问题，院领导核实，现场办公，提高工作效率，掌握第一手资料。

4、充分听取患者意见，接受患者的批评、监督和建议，及时发现医疗护理不协调、不到位的问题。

根据患者的需求及实际情况调整医疗、护理模式，不断开拓新的服务领域，增加创收手段。

二、业务查房1、每月两次，每月二、四周的周二上午进行，具体由医教科安排。

2、由业务院长主持，医教科、护理部主任参加，重点查医疗、护理质量、院感质控，并做好记录。

3、实地检查医疗、护理操作规程的落实，掌握医疗、护理工作程序，听取汇报，对医疗、护理提出的工作需求及建议及时落实，解决问题。

4、查1-2例重点病人，主管医师报告病历、治疗经过及效果，提出存在问题及下步治疗计划，责任护士报告护理重点及护理计划，及时发现医疗、护理缺陷，提出针对性指导意见。

5、查看医技科室工作情况，了解药品使用情况及更新意见，掌握辅助科室仪器设备使用、维修、保养情况，了解临床科室与辅助科室之间的配合要求，及时给予协调解决。

三、医务查房1、每周一次，星期二查大内科，星期三查外产科，根据工作情况自行掌握具体时间。

2、由医教科主任主持，有关人员参加，重点查看在科病历及各种医疗文书书写情况，及时发现问题及时通知当事人修改，提高出科病历质量，确保医疗文书书写规范。

《xx医院院长业务查房》第一篇：xx医院院长业务查房xx医院院长业务查房实施方案一、院长业务质量查房范围临床、医技科室二、参加人员检查部门。

院长、副院长、医务科、护理部、质控办、院感科、药剂科。

反馈部门。

门诊部、医保科、预防保健科、病案室、投诉随访办、被查科室全体医护人员。

三、查房时间每月两次，内科系统、外科系统各抽查一个，提前一周通知被查科室。

四、查房内容1、《十五项核心制度》中三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写质量、手术质量等检查。

2、护理质量。

3、合理用药和临床药学质量（以病历医嘱单和病程记录为依据）。

4、院内感染控制情况。

5、医疗安全情况。

（以投诉随访办公室提供的情况为依据）。

6、住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划）。

7、医技科室技术服务质量（听取临床科室意见）。

8、患者满意度（现场征询病人意见）。

五、记录院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，被查科室和医务科建立《院长业务查房记录本》，将业务查房发言做好详细记录。

六、查房程序1、检查重点病历。

死亡、疑难危重、重大手术、新技术、非计划二次手术、转科和住院超过三十天病历以及输血和危急值病历，所查病例由医务科临时随机抽取。

2、检查科室反馈问题。

3、部分职能科室反馈问题。

4、被查科室科主任、护士长表态发言。

5、院领导总结发言。

6、被查科室和各职能科室在院长业务查房后按照院长的指令制订具体计划；并由相关部门负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。

医务科202x年12月30日第二篇。

医院院长行政查房制度一、每月一次院长、副院长（必要时与有关职能科长一起）到临床、医技各科室进行现场办公。

如工作需要，可随时深入到基层办公，解决基层工作中存在的问题。

二、听取基层单位对医院工作的意见，了解基层贯彻执行医院决议、完成各项工作情况。

三、听取患者对医院工作的意见、建议，及时改进医院工作。

四、针对医院工作中存在的问题深入基层进行调查研究，及时解决基层工作的困难。

临床科室各岗位人员职责一、临床科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。

4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，审核科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

二、临床主任医师、副主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。

三、临床主治医师职责1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。

病例讨论制度
(一)疑难病例讨论会
凡遇疑难病例，由科主任或科务秘书主持，有关人员参加。

认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

病区不能解决的疑难病例可递交全院讨论。

讨论前提供病例的病区应充分做好准备，有关的病情资料及实验室检查报告搜集齐全，必要时可请医务科协助印发《病历摘要》。

讨论会要发扬技术民主精神，允许各学术流派发表意见，重点解决实际问题，最后由主持者归纳总结，明确诊断，提出治疗方案，经治医师需详细记录，讨论记录续写在病程记录中，参加人员必须注明技术职称。

(二)院长业务查房
1、一般由业务院长主持，全院二级、三级医生均需参加。

2、院长业务查房病例由各临床科室酌选出诊断治疗中疑难病人，每周举行一次。

3、查房前经治医师要认真做好准备，届时介绍病史，科主任、三级医师进行补充。

4、各病区科主任轮流主持精检，然后由其它人员补充完善。

5、精检结束后经治医生、主治医生、科主任进行中心发言分析，然后进行讨论，最后由院长进行总结。

6、任何人无故不得缺席，特殊情况需向医务科请假。

(三)死亡病例讨论会
凡死亡病例，均需在死亡之后一周内进行讨论，尤其对未明确诊断，死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，以改进工作。

死亡病例讨论会由科主任或科务秘书主持，医护和有关人员参加，对有医疗纠纷的死亡病例，讨论时应报请院部、医务科、护理部领导参加。

如结合带教可扩大参加人员范围，对特殊病例和有教学意义的死亡病例，可由医务科组织临床病例讨论会，以不断提高医务人员的业务水平和素质。

讨论记录由经治医师书写，应另立专页，归入病案，并适当保密，参加人员必须注明技术职称。

医务科业务查房流程
一、协同院长、业务副院长进行医疗业务查房,检查了解科室诊疗情况和存在的问题;
二、医务科定期/不定期查房
1、早交班情况
了解科室患者情况、危重患者病情、急诊收治患者处理结果、有无突发事件;交接班流程及交接班记录本内容是否完善、科室值班表排班是否合理;
2、运行病历检查
抽查3-5份病历;要求：按照运行病历检查规范及检查细则进行检查;
3、三级医师查房
按三级医师查房制度的要求,主要检查主任查房的时间、程序、内容是否符合规定;
4、重点患者管理情况
对疑难病例、危重病例、手术病例、纠纷隐患病例的诊疗、沟通情况;
5、病例讨论情况
根据我院病历讨论规范内容,检查科室的疑难、术前、死亡病例讨论情况及记录本内容是否完善;
6、质控小组活动记录本
是否每月进行质控小组活动一次；是否有记录、有签到；对发现的问题有否具体讨论内容；有否持续改进及追踪措施；
7、医疗核心制度知晓情况
抽查1-2名医生考核;
8、三基三严考核
抽查1-2名医生考核,如“心肺复苏”操作流程;
9、医疗安全隐患
是否在诊疗活动中所存在的不稳定并且影响患者安全利益的情况;
10、行风情况
11、将检查了解的缺陷及时反馈科主任,提出整改意见；对临床科室提出的问题,及时讨论后尽快给予答复;
三、反馈、执行
1、医务科将科室质量点评意见查房结论、综合评价,存在的问题等整理,以书面形式下发反馈给被查科室;
2、科室根据点评意见,制定整改措施及计划并上交医务科;。

【院长业务查房】2015年1月业务院长查房记录作者：发布于：2016-7-12 23:05:11 点击量：23752015年1月29日业务院长查房记录一、查房目的：考查临床科室教学查房质量、临床“三合理”执行情况；考查科室病历书写、质控情况；考查科室管理现状；二、查房对象：总部一病区（科主任：吴翠松）；三、查房时间：1月29日9：30；四、参加人员：邹圣强业务院长、医教科（含临床部分主任/副主任医师）、药学室、检验科、营养科等；五、查房记录：1、目标患者查房（科主任吴翠松教学查房）：一病区40床，陈罗根；肝硬化；管床医生：汪雅乔；（1）管床医师汇报病史，主治医师补充；吴翠松主任医师床边教学肝硬化腹水的诊断与治疗；（2）於学军主任医师考查汪雅乔医师腹部体格检查等技能；（3）集中讨论、分析、专家组评价：於学军：汪雅乔医师体格检查基本合乎要求，手法欠熟练；该病人的病历书写主诉不够完整，现病史中诊疗经过思路欠清晰，诊断尚不够确切；葛国洪：该病例诊断存在问题，现病史书写不完善，病历存在复制现象；马京洁（营养科）：患者目前要增加高蛋白食品（奶、蛋、鱼虾等）的摄入，适当补充脂肪，水钠要限制摄入，粗纤维、刺激性的、油炸的食物限制摄入，主食宜少；余爱霞：药物使用要注意不良反应，减少药物的联用，注意配伍；2、科室台账查阅：2015年度业务学习计划完善，内容丰富，《业务学习记录本》签到完善、学习资料齐全；2015年《交接班本》记录完善，仅29日接班医师未及时签字；3、医疗医技互动交流；为进一步规范业务学习,我院坚持实行业务院长查房制度，将业务查房与医疗管理相结合。

8月11日,由业务副院长岳振强组织医务科、护理部、药剂科等相关部门到心内科进行业务大查房，心内科主任胡永涛、护士长张俊红、心内科等有关医护人员陪同检查。

此次业务查房，全程围绕“临床疑难病例讨论、提高病区护理质量，规范新农合及医保合理用药，检查病例书写质量”等问题展开。

阑尾炎护理业务查房记录范文
病人姓名:
年龄:岁
住院日期:年月日-年月日
查房日期:年月日
主诉:腹痛已5天,症状日益加重,就诊后确诊为阑尾炎。

护理情况:
1. 体格检查:全身无异样,腹部触诊略微肿胀,阑尾部位轻按痛。

2. 手术情况:年月日行阑尾切除术,手术顺利无并发症。

术后第1天适度腹部肿胀,无腹水出现。

3. 饮食:予清淡饮食,食欲状态良好。

4. 口腔护理:每3小时冲口一次,口腔清洁状况良好。

5. 伤口护理:切口纯粹,边缘结合良好,无渗血表现。

每天进行伤口清洗更换纱布。

6. 输液:术后予静脉输液1日,无输液并发症。

7. 其他:术后1日起恢复自主呼吸,排气情况良好。

大小便次数适中。

8. 护理措施:监测体温、脉搏、血压等生命体征。

注意伤口护理。

口腔卫生、恢复饮食。

护士教导口服指南。

总体状况:术后恢复良好,无并发症,可以出院。

继续口服指南。

两周后复诊。

主治医生签名:
护士签名:。

上级医生查房记录模板范文医生查房记录模板范文通常包括以下几个部分：1. 患者信息，包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 日期和时间，记录查房的具体日期和时间，以便于追踪和记录。

3. 主诉和现病史，患者的主要症状和疾病发展过程，包括就诊原因、症状持续时间等。

4. 体格检查，记录患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等，以及其他系统的体格检查结果。

5. 实验室检查和辅助检查结果，包括血液检查、影像学检查、生化检查等结果，有助于医生了解患者的病情。

6. 诊断和治疗计划，根据患者的症状和检查结果，医生对疾病进行初步诊断，并制定治疗方案。

7. 医嘱和注意事项，包括药物治疗、饮食护理、休息和活动等方面的医嘱，以及需要患者及家属注意的事项。

8. 医生签名和日期，记录查房医生的姓名、职称，签名确认和日期，以确保医疗记录的真实性和可追溯性。

以下是一个医生查房记录模板范文的示例：患者信息：姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX.日期和时间：2022年1月1日上午8:00。

主诉和现病史：患者因胸痛、气促1周入院，伴头晕、乏力。

体格检查：体温，37.2摄氏度血压，140/90mmHg 心率，80次/分钟呼吸频率，20次/分钟。

心肺听诊，心率齐，心音有力，肺部可闻及少许干啰音。

实验室检查和辅助检查结果：血常规，白细胞计数正常，红细胞计数降低。

心电图，ST段改变。

胸部X光片，肺部炎症表现。

诊断和治疗计划：初步诊断为冠心病合并肺部感染。

给予抗生素治疗，控制胸痛症状，监测心电图变化。

医嘱和注意事项：1. 继续静脉滴注抗生素。

2. 监测血压和心电图变化。

3. 安静休息，避免剧烈活动。

医生签名和日期：XXX医生 2022年1月1日。

希望以上范文能够帮助你了解医生查房记录的模板内容。

关于印发《医疗质量控制行政查房制度》的通知各科室：为进一步加强医院医疗质量和安全管理，保障临床、医技科室与职能科室的有效沟通，及时解决医疗方面存在的问题，我们制定了《医疗质量控制行政查房制度》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：医疗质量控制行政查房制度医务科二O一四年一月十日附件1医疗质量控制行政查房制度一、查房参加人员：院长、业务院长、医务科、院感科、被查科室主任、护士长和其他相关人员。

二、查房时间：每月查房一次，由医务科临时召集，每次重点选择1—2个临床医技科室。

三、查房主要内容：1、病区重点检查：（1）病案质量；（2）三级查房制度、会议制度、疑难危重死亡病例讨论制度、手术审批制度、术前讨论制度、危重病人抢救制度、疫情报告制度、不良事件报告制度等有关制度的执行情况；（3）了解合理用药情况；（4）了解新项目、新技术应用推广情况；（5）了解诊断不明病人的措施采取情况；（6）检查医嘱执行情况；（7）了解医疗质量持续改进执行情况。

2、门急诊重点检查：（1）排班落实情况；（2）检查门诊病历、留观病历、门诊日志、急诊登记、门诊处方及各类检查申请单的书写质量；（3）专病专科门诊质量情况；（4）值班交接班、首诊负责、会诊、抢救、病情报告、不良事件报告等有关制度执行情况；（5）各项操作规范情况；（6）合理用药情况等；（7）应急能力。

3、医技科室重点检查：（1）室内质控和室间质控；（2）临床科室对医技科室反馈情况；（3）报告单及各类登记材料的书写质量；（4）预约时间及检查的及时性；（5）新项目新技术开展情况；（6）操作常规及有关制度的执行情况；（7）“危急值”报告和执行情况。

四、查房程序：1、由医务科统一组织查房人员开展检查，提前通知被检查科室；2、被查科室科主任汇报近阶段工作情况，自我评估对前一次查房所发现的问题整改情况，分析现状，肯定成绩，找出差距，提出整改意见，并提出有关要求及建议；3、分组进行检查，查房人员做好记录；4、检查结束后，召开查房会议，进行反馈和商讨研究解决存在的问题。

院长业务查房制度模版进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的服务理念，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，根据医院实际情况，制定本制度。

一、查房目的规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。

参加人员。

院长或业务院长，医务科、护理部、质量科、院感科、药剂科负责人，临床科室主任或病区(专业组)负责人。

二、查房时间每月每个病区检查一次，每月前三周，第一周____号楼，第二周____号楼，第三周____号楼和门诊，也可随机抽查，定为每周四下午，遇特殊情况顺延。

三、检查方法及内容每次查房实行明察暗访，深入病房，了解病人的实际救治情况。

每个病区进入病房检查一到两例住院病人的医疗质量，然后进行针对性提问，所查病例由医务科临时随机抽查，不易过早与临床科室商定。

具体检查内容如下：1、病历书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。

2、三级医师诊查质量(以病例分析和病历的病程记录以及上级医师对病例的知晓程度为依据)。

3、护理质量(以护理表格和病历医嘱单为依据)。

4、合理用药和临床药学质量(以病历医嘱单和病程记录以及检查结果为依据)。

5、手术质量(以手术记录和病历术后病程记录为依据)。

6、院内感染控制情况(以病历有关记录为依据)。

7、有无差错事故(是否存在漏报或无故不登记，以差错登记本为依据，)。

8、住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。

9、医技科室技术服务质量(听取临床科室的意见)。

10、病人是否满意(现场征询病人意见)。

11、重点病人(疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人)医疗救治情况。

12、医疗核心制度的执行情况。

13、知情告知情况(医患沟通是否到位)14、人员在岗(科主任及被抽查病例的主管医师)及院内各项制度落实情况。

15、新技术、新项目的开展情况。

16、主要医疗仪器设备、急救药品应用及管理情况。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。