(病案首页数据与病历书写质量管理培训班论文交流)2、真空包装技术在病案保存中的应用

真空包装技术在病案保存中的应用林佩珊① 陈彩霞①①深圳市人民医院信息科病案室病案的储存和保管在病案管理工作中是一个全球性的问题。

通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案数量无止境的发展与其储存的空间紧张形成了突出的一对矛盾。

然而病案的保存受到多方面的影响，潮湿、霉菌、灰尘、有害气体、虫害等等因素都会对病案的保管带来不利的影响。

为了更好的保管病案资料，深圳市人民医院对较早的病案进行了缩微数字化处理，制成了微缩胶片和数码影像，大大的提高了病案查询和利用的效率。

但由于大部分微缩胶片和数码影像病案没超过30年仍然需要保存，医院为病案存储提供了地下室，但地下室内潮湿、不通风，且悬在天花板上空的感应式喷头，随时会有喷水的隐患。

如何将缩微数字化处理的病案资料更好的保存起来，是病案室面临的一个重要课题。

经过长期的研究探索，深圳市人民医院病案室采用了可长期保存、重复使用、操作简便的真空包装技术来封存保管纸质病案资料。

真空密封技术早已经广泛用于家庭衣物收纳、食品保鲜收藏等领域，真空袋目前市面上主要有一次性真空袋、可反复使用的真空袋、带有电子标签的真空袋。

我院前期采用的是一次性真空袋方式，实践中发现操作复杂，抽气和封口作业复杂，操作工人很难掌握操作要领，加之使用材料上的问题，导致漏气率较高。

目前采用的是可反复使用的病案真空袋，不用投入资金购买大型真空热封设备，而且操作较为简单，容易上手，不用对操作人员花费过多精力和时间进行培训，而且漏气率较低，袋体内的真空度可以较好地控制。

因病案真空袋的真空密封性，已经较好的起到了防霉、防潮、防虫的效果，故而减少了对病案库房的恒温恒湿的要求，降低了能源消耗，一定程度上节省了保管成本，响应了国家的“节能减排”的号召。

病历书写质量管理规定病历是医疗过程中重要的记录文件，对于患者的诊疗、护理和医疗质量评价具有重要意义。

为了提高病历书写质量，规范医务人员的行为，保证医疗质量和安全，医疗机构制定了病历书写质量管理规定。

本文将详细介绍病历书写质量管理规定的要求和执行方法。

1. 病历书写的要求医务人员在书写病历时，应该遵循以下要求：1.1准确性病历中的内容必须准确无误地记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果和诊断结论等。

医务人员需仔细核对和确认每一项重要信息，以确保准确性。

1.2规范性病历需要按照统一的格式书写，包括病历首页、入院记录、查体记录、手术记录、病程记录等。

每个部分的内容和顺序需符合标准，以使病历的结构和内容更加规范化。

1.3完整性病历应包含患者就诊的全部信息，医务人员应全面记录患者的疾病情况、治疗过程、护理措施和病情变化等。

任何重要信息的遗漏都有可能对患者的诊疗造成不良影响。

2. 病历书写的执行方法2.1书写工具医务人员应使用符合规范的病历书写工具，如规定的纸张、墨水或者电子病历系统。

书写工具的质量和合理使用对于书写质量至关重要。

2.2文书规范与字迹清晰医务人员应使病历的字迹清晰、工整，确保每一个字母和数字都能被正确辨认。

字迹混乱或模糊不仅影响查阅和理解，也可能导致患者信息的错误解读。

2.3病历语言规范医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和专业词汇，确保内容表达准确、明确。

避免使用俚语、隐语或不当词汇，以免引起歧义和误解。

2.4核实与修改医疗机构要鼓励医务人员在书写病历前，对相关信息进行核实和确认。

如果在书写过程中发现错误或遗漏，应及时进行修改并在之后的病历记录中进行说明。

2.5签名与审核医疗机构要求医务人员在书写完成后，在病历中进行签名或盖章确认。

同时，需要有相应的审核制度，由专业人员对病历进行审核，以确保内容的准确性和完整性。

3. 病例书写质量的质量检查和反馈3.1定期质量检查医疗机构应定期对病历进行质量检查，包括对书写内容、格式规范性和页码标识等进行检查。

病案首页培训小结第一篇：病案首页培训小结Xxx人民医院病案首页小结为了不断提高我院医疗服务质量和管理水平，规范医务人员病案首页填写质量，保障医疗安全，并配合医院等级评审工作的顺利进行，12月19日，我院医务科主任xxx在我院六楼会议室进行了“xxx人民医院病案首页”相关知识的专题讲座。

全院相关科室一线医、护、技人员约100余人参加了此次培训。

Xxx主任围绕病案首页书写的相关内容，结合我院病历质控工作中对病案首页检查常出现的问题，详细的介绍了病案首页填写的要求及规范及填写中常出现的误区，要求各临床医师按要求填写病案首页，提高工作效率，减少差错发生，实现医疗服务质量的真正提高。

通过此次培训，让我院医护人员充分认识目前存在的不足，深刻认识病案首页书写规范的重要性。

有利于提高服务质量和服务水平，保障医疗安全，更好地服务人民群众。

同时也为我院以后的病案质量控制打下了扎实的基础。

第二篇：病案首页培训计划病案首页培训计划为进一步提高我院病历管理的科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，我院拟定于2017年7月13日在院三楼会议室开展《住院病历首页》培训活动。

一、培训内容：《住院病历首页基本规范》二、培训目的：提高临床医师病历书写的规范化，提高医疗质量管理水平三、培训时间、地点培训时间：2017年7月13日下午16:00 培训地点：院五楼会议室参与人员：全院医师四、培训的主要形式：由潘院长带领全院医师学习宁老庄中心卫生院医务科 2017年7月11日第三篇：病案首页检查汇报病案首页质量检查汇报一、病案首页的重要性病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，采用先进的计算机技术，对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。

病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。

病历质量管理的培训与教育病历质量管理在医疗服务中扮演着至关重要的角色，它不仅直接关系到患者的治疗效果和医疗质量，也关系到医疗机构的声誉和医护人员的职业形象。

因此，病历质量管理的培训和教育显得尤为重要。

病历质量管理的重要性病历是医疗服务的重要组成部分，也是医疗过程中产生的记录、沟通和传递信息的工具。

一份完善的病历不仅包含了患者的基本信息、疾病诊断、治疗方案等内容，还应该具备准确、详尽、连贯、规范的特点。

只有这样，医生在接诊时才能更好地了解患者的病情，而后续的治疗也能更有依据和针对性。

病历质量管理的培训内容病历书写规范医护人员需要掌握规范的病历书写格式和要求，比如中文笔记规范、疾病名称的书写规范、药物名称的规范等。

只有这样，才能保证病历的准确性和规范性。

病历审核技巧病历审核是保障病历质量的一项重要工作。

培训内容应包括如何识别和纠正病历中的错误、漏洞以及如何查找病历中的不一致性等技巧和方法。

信息披露和隐私保护在培训中应该强调医护人员在书写病历时需要正确、明确地披露患者的病情信息，同时也要保护好患者的隐私和个人信息，确保医疗过程中信息的安全性和保密性。

多学科协作与沟通医疗过程中，病历的质量不仅关系到医生本人，还需要各个科室的医护人员相互合作和信息沟通。

因此，培训应该加强多学科协作和专业沟通的能力培养。

病历质量管理的培训方法线下培训线下培训一直是传统的培训方式，适合于小范围、高互动的教学环境。

通过专家讲座、案例讨论、实操演练等形式，让医护人员深入了解病例管理的要求和技巧。

在线培训随着网络技术的不断发展，线上培训逐渐成为了一种主流的培训方式。

医疗机构可以通过建立线上培训平台，利用视频教学、在线测试、讨论区等形式，对医护人员进行病历质量管理方面的培训和教育。

实践培训病例管理是一个需要不断实践和积累经验的过程，因此实践培训也是非常关键的一部分。

可以通过模拟场景、病例讨论、实际操作等方式，让医务人员在实际操作中体会和掌握病历管理的技巧。

中医住院病案首页数据质量管理与质控指标(2020年版)(总6页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件8中医住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

计算公式：病案首页填报完整率=病案首页项目填报完整率=意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

二、治疗类别准确率定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式：治疗类别准确率=意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。

三、医疗机构中药制剂使用填报正确率定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。

医疗机构中药制剂使用填报正确率=意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。

四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病辨病正确率=出院中医诊断中医主证辨证准确率=意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。

五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

计算公式：出院中医诊断中医主病编码正确率=出院中医诊断中医主证编码准确率=意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

真空包装技术在病案保存中的应用518020 深圳市广东省深圳市人民医院病案室林佩珊陈彩霞*林素琼王振昌于伟伟摘要：通过采用可长期保存、重复使用、操作简便的真空包装技术，解决病案在保存过程中受潮湿、霉菌、灰尘、有害气体、虫害、水灾等等不利因素的影响，节省病案库房的利用空间，更好的保管病案资料。

关键字：病案；病案保存；真空包装技术Application of vacuum packaging technology in the medical records preservation LIN Pei-shan CHEN Cai-xia* LIN Shu-qion WANG zhen-chang YU wei-wei MedicalRecords Room of Shenzhen People's Hospital , Shenzhen 518020,Guangdong china。

Abstract：Through the use of long-term preservation, reuse, vacuum packaging technology is simple, to solve the case affected by the moisture, mildew, dust, harmful gas, pest, flood and so on unfavorable factors in the preservation process, savethe use of space medical record storage, better storagedisease case information.Keyword：Medical records；Medical records preservation；Vacuum packaging technology病案的储存和保管在病案管理工作中是一个全球性的问题。

病案首页质量管理制度一、前言为加强病案首页质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在规范病案书写、保存、归档、查阅、复制及封存启封等环节，确保病案首页信息的真实性、准确性和完整性。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循国家相关规定，确保病历安全、完整、便于查阅。

2. 病历保存期限：自患者最后一次就诊之日起，至少保存30年。

3. 病历保存方式：采用电子病历与纸质病历并行保存。

电子病历应采用符合国家标准的系统，确保数据安全；纸质病历应存放于专门的病历柜中，防火、防水、防盗。

4. 病历保存要求：（1）病历应按照规定格式书写，字迹清楚，不得随意涂改。

（2）病历应保持整洁，不得折叠、损坏、丢失。

（3）病历管理人员应定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历转移：患者转院或转诊时，应将病历原件随患者一同转移。

病历复印件留存于我院，以便患者回访或医疗纠纷处理。

三、病历书写1. 书写原则（1）客观、真实、准确、及时地记录患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）使用规范医学术语，避免使用缩写、俗语或非专业词汇。

（3）病历书写应清晰、工整，不得有遗漏、涂改或伪造。

2. 书写要求（1）病历应由具有执业资格的医务人员书写，实习生、试用期人员书写的病历，应由指导医师审阅并签名。

（2）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及病程记录等内容。

（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录应及时反映患者的病情变化。

3. 书写规范（1）病历应使用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（2）病历中的错误应使用单横线划去，不得涂抹或使用修正液。

（3）病历中的签名应清晰可辨，不得使用印章代替。

病案控制管理培训总结汇报病案控制管理培训总结汇报为了进一步提高医院病案控制管理工作的质量和效率，我院于近期组织了一次病案控制管理培训。

本次培训旨在增强医务人员的病案控制管理意识，熟悉病案填写流程和规范，提高病案管理能力。

在培训中，我们全面深入地学习了病案控制管理的相关知识和操作技巧，取得了显著的成果。

本次培训主要内容包括病案填写规范、病案质量管理、病案归档与保存、病案统计与分析等。

在病案填写规范环节，我们重点学习了病案首页的填写要求，学会了填写病历号、住院号、患者基本信息等基本内容。

同时，我们也学习了病案首页中各项指标的填写要求，如主要诊断、伴随疾病、手术操作、病理检查等等。

通过理论学习和实际操作相结合的方式，我们更加熟悉了病案填写流程，掌握了正确的填写方法。

在病案质量管理环节，我们学习了病案质量评价的标准和方法，了解了病案质量管理的重要性和具体工作内容。

在病案归档与保存环节，我们学习了病案的归档规定和保存期限，并了解了病案存档的管理要求。

在病案统计与分析环节，我们学习了病案统计和分析的方法和技巧，了解了如何根据病案数据进行科学、准确的分析和评估。

通过这些培训内容的学习，我们基本掌握了病案控制管理的基本知识，提高了病案管理能力和水平，对于做好病案控制管理工作具有重要的指导意义。

在培训过程中，我们不仅学到了知识，也进行了实操操作。

通过实操操作，我们更加深入地了解了病案控制管理的工作流程和具体操作步骤。

在实操环节，我们通过填写真实的病案资料，模拟了实际的病案填写过程，进一步巩固了所学的知识和技能。

在同行的指导下，我们及时纠正了填写中存在的问题和错误，提高了病案填写的准确性和规范性。

通过实操操作的训练，我们对病案控制管理的工作要求和操作流程有了更加清晰的认识，为今后的实际工作打下了坚实的基础。

本次培训还设置了互动交流环节，参与培训的人员和专家开展了深入的讨论和交流。

在讨论环节，我们针对病案控制管理的具体问题和困难进行了充分的交流和思考，积极探讨了解决方法和措施。

病案保存管理制度病案是医疗机构的重要组成部分，记录了患者的就诊信息和医疗服务过程，对于医疗质量管理和科学研究具有重要意义。

为了保护病案的完整性、准确性和安全性，建立和实施病案保存管理制度是必要的。

本文将就病案保存管理制度的要求、流程和注意事项进行详细阐述。

一、病案保存管理制度的要求1. 完整性要求：每份病案都应当保存完整，包括病历、检查报告、诊断证明、手术记录等必要信息。

任何部分缺失都可能影响医疗质量和医患关系。

2. 准确性要求：病案保存的内容必须真实、准确，反映患者的真实情况和经过。

医务人员在书写病历和记录信息时应严格遵守规范，确保信息的完整性和准确性。

3. 安全性要求：病案是患者的隐私，需要妥善保存和保护。

医疗机构应制定相应的安全管理制度，限制病案的查阅和复制，确保患者信息不被泄露。

二、病案保存管理流程1. 病案建立：在患者就诊过程中，医务人员应及时记录和收集必要的医疗信息，包括主诉、体格检查、辅助检查和诊断等内容，形成完整的病案。

2. 病案归档：医务人员应将病案按照一定的分类标准进行整理和归档，确保每份病案都能被方便地检索和调取。

3. 病案保存期限：医疗机构应严格按照法律法规的规定制定病案保存期限，不同类别的病案有不同的保存年限。

4. 病案转递与借阅：在某些情况下，医疗机构之间或患者需要转移就医的情况下，病案需要进行转递和借阅。

医务人员应严格按照相关政策和流程办理手续。

三、病案保存管理制度的注意事项1. 电子病案的管理：随着信息技术的发展，越来越多的医疗机构采用电子病案进行管理。

在电子病案的使用和保存中需注意数据的备份和加密，以防数据丢失和泄露。

2. 病案的销毁：病案保存期满后，医疗机构应依法进行病案的销毁。

在销毁过程中应采用安全可靠的方式，保证病案信息不被恶意利用。

3. 保密管理要求：医务人员应严守患者隐私，不得私自查阅、复制或泄露病案信息。

医疗机构应加强对医务人员的保密教育和监督，建立完善的保密制度。

病历书写质量培训计划及方案三篇篇一：病历书写质量培训计划病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件，同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书，保证病历书写质量，是保证医院工作正常运转的有力保障。

病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。

20XX年拟对医务人员进行病历书写规范化培训，具体计划及实施内容如下。

一、培训对象：对医生、护士进行分类别培训。

二、培训内容：《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》三、培训方式1、“三基”培训；2、医师专题讲座3、科室组织自学。

四、培训时间：组织科内医师自学。

五、考核办法：每次培训结束进行考试，六、培训目标：培训覆盖率≥95％，病历书写考核合格率≥100％。

篇二：病历书写培训与考核方案为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《XX医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。

二、组织机构在XX医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。

专家组成员如下：组长：副组长：成员：XX医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。

三、实施方案（一）培训方案1．参训人员各科室三级医师、住院医师（含见习医生）2．培训内容（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《XX医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。

2022年病案首页填写规范与病案管理制度培训考试您的姓名：科室：1.门、急诊病历若由医疗机构保管，保存时间自患者就诊之日起不少于（）年。

A.5B.10C.15D.302.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。

A.5B.15C.20D.303.病历书写要素之一的“及时”是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写。

（）A.对B.错4.电子病历保存期限与纸质病历一致，电子病历与纸质病历具有同等法律效力。

（）B.错5.病历书写时需做到“真实、准确”是指记录的信息与实际发生的一致；“完整”是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录；“规范”是指医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。

（）A.对B.错6.首次病程记录应在患者入院8小时内完成，首次病程记录、首次诊疗计划及其变更必须有高级医师以上签名。

（）A.对B.错7.医疗机构应建立病历资料安全管理制度，包括但不限于（）。

A.门、急诊病历：由医疗机构保管的，应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。

B.住院病历：在患者住院期间，由所在病区统一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定的专门人员负责携带和保管。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。

C.任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

D.患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

8.病历书写的要素包括（）。

B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范9.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求为（）。

A.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。

B.纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

C.医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

D.电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。

病案首页填写培训总结培训总结是对一段时间内所进行的培训活动进行总结和评价的文档。

通过培训总结，可以客观地反映出培训的效果、问题和改进方向，为今后的培训工作提供参考。

下面是对病案首页填写培训的总结。

一、培训目标与内容本次培训的目标是提高医务人员对病案首页填写的规范性和准确性，使其能够更好地记录患者的相关信息，为医疗质量评价和医疗管理提供准确的数据支持。

培训内容主要包括病案首页的填写要求、常见错误和注意事项。

通过讲解和示范，全面介绍了病案首页的各项指标和填写方式，并针对常见问题进行了详细解答。

二、培训方法与过程本次培训采用了多种教学方法，包括讲解、示范、讨论和练习等。

通过讲解，使学员了解了病案首页填写的重要性和要求；通过示范，让学员对病案首页填写的具体操作有了更直观的认识；通过讨论，促使学员思考和解决实际操作中遇到的问题；通过练习，巩固了学员的操作技能。

在培训过程中，学员积极参与，提出了许多问题和建议，并与讲师进行了深入的交流和探讨。

通过互动与合作，学员们共同提高了对病案首页填写的理解和技能。

三、培训效果与反馈通过本次培训，学员们对病案首页填写的要求有了更清晰的认识，掌握了正确的填写方法和技巧。

大部分学员表示在培训后能够更加规范和准确地填写病案首页，并对培训效果给予了肯定。

学员们还提出了一些改进建议，包括增加实际操作环节、加强培训材料的针对性和提供更多的案例分析等。

这些建议对今后的培训工作具有重要的参考价值，可进一步提高培训效果。

四、总结与展望本次病案首页填写培训取得了良好的效果。

通过培训，学员们对病案首页填写的规范性和准确性有了更深入的理解，填写质量得到了明显提高。

同时，培训也发现了一些问题和不足之处，这需要我们进一步改进培训内容和方式，提高培训的针对性和实效性。

今后，我们将进一步加强对病案首页填写的培训工作，加大培训力度，提高培训质量。

同时，还将加强对培训效果的跟踪和评估，及时发现问题并加以解决。

病案书写质量院级培训计划一、培训目的病案书写是医疗质量管理的重要环节，对于提高医疗质量和安全水平具有重要意义。

为了规范和提高病案书写质量，我院特制定此培训计划，旨在提高全院医护人员的病案书写水平，提高医疗质量和安全水平。

二、培训对象全院医护人员，包括医生、护士、医技人员等。

三、培训内容1. 病案书写规范要求（1）病案首页的填写要求（2）诊断、治疗过程和转归的记录（3）医嘱的书写规范（4）病历使用的统一格式与内容2. 病案书写常见问题及改进措施（1）信息不全或错误的情况分析（2）病历书写不规范的原因分析（3）改进病案书写的具体措施3. 病案书写质量评价标准（1）病案书写质量的评价要点（2）病例鉴别和诊断的可靠性（3）医嘱的合理性和规范性（4）病案首页的完整性和准确性4. 实例分析和讨论（1）病案书写不规范的实例分析（2）病案书写改进的具体实例（3）讨论病案书写的改进方法和经验分享四、培训方式本次培训将采取多种方式，包括讲座、案例分析、讨论交流等形式。

具体的培训安排由医政管理部门负责制定，确保培训内容全面、系统、有针对性和实效性。

五、培训时间和地点培训时间为每周一下午，培训地点为医院大会议室。

培训持续时间为3个月，总共12次培训。

六、培训人员培训人员由医政管理部门精心挑选，确保具备相关专业知识和丰富的临床经验。

同时，邀请外部专家进行专题讲座，提高培训的专业性和实用性。

七、培训考核为确保培训效果，每次培训后将进行考核，考核方式包括答题、演示、实际操作等。

培训结束后，还将组织成员进行综合考核，对培训成效进行评估。

针对考核结果，对培训计划进行改进，以进一步提高培训效果。

八、培训成果评估为了对培训成果进行全面评估，我们将通过定期调研、听取意见和建议等形式，收集培训成果评价，了解培训效果和成员需求，为制定后续培训计划提供有力的依据。

九、总结病案书写是医院日常工作中不可或缺的一环。

通过本次培训，我们相信能够提高全院医护人员的病案书写水平，规范病案书写流程，提高医疗质量和安全水平，更好地为患者提供优质的服务。

病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量评估、医疗纠纷处理以及医学研究具有重要意义。

为了保证病历书写质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士等。

三、病历书写规范1. 病历纸张：使用A4纸张，纸质清晰，无折痕或污渍。

2. 病历标题：病历首页顶端居中位置标注病历标题，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等信息。

3. 病历日期：每次书写病历时标注日期，确保准确记录患者就诊时间。

4. 病历内容：病历内容应详实、准确、完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，必要时附上相关检查结果和医嘱。

5. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。

6. 语言表达：使用规范的医学术语，避免使用口语化或俚语化的表达方式。

7. 缩写使用：若使用缩写，请使用标准的医学缩写，确保其他医务人员能够理解。

四、病历审核与修正1. 审核责任：医生在书写完病历后，应进行自我审核，确保病历内容准确无误。

同时，医疗机构应指定专人进行病历审核，确保病历的规范性和准确性。

2. 修正方式：若发现病历存在错误或遗漏，应及时进行修正，修正时应在错误或遗漏处注明修正时间、修正人员和修正内容，并签字确认。

五、病历保密与存档1. 病历保密：医务人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得将患者病历外借、泄露或用于其他非医疗目的。

2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和完整性。

病历存档应按照一定的时间顺序进行归档，并设立访问权限，只有经过授权的人员才能查阅病历。

六、病历质量评估与持续改进1. 质量评估：医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的规范性、准确性和完整性等方面，发现问题及时进行整改。

2. 持续改进：医疗机构应建立病历书写质量改进机制，通过培训、交流、经验总结等方式，提高医务人员的病历书写水平和规范性。