施工前HSE准备工作检查确认表(两书一表)
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酸化施工HSE两书一表模板(作业指导书)
中国石油**油田公司**采气厂酸化施工HSE作业指导书起草人：审核人：批准人：施工地点：签发时间：有效期：一年****公司2011年3月19日**采气厂酸化施工H SE作业指导书一、工作内容及流程工作内容：油藏认识、酸化井存在问题分析、筛选酸化剂、酸化注入参数设计、酸化工艺设计、动态调整预案、施工步聚设计、酸化施工准备及施工要求、安全注意事项、突发事故处理预案、经费预算和现场施工监督。
工作流程：采油厂出地质方案、施工单位编制酸化施工设计、方案审批后现场施工。
二．存在危害因素及酸化施工岗位员工操作指导卡存在高温烫伤、化学药品伤害、电起火危害因素、机械伤害、触电、化学药品伤害、高压、环境污染、触电和失火等危害因素。
三．从事相应岗位工作或完成相关操作作业的基本条件1、岗位文化素质具有高中及以上文化程度，具有本岗位安全操作知识，能够解决一般生产问题，有处理初级安全事件的反应能力。
2、技能资历从事本工种1年以上，取得本工种初级及以上（或相关工种中级以上）职业资格证书，取得相关安全方面上岗合格证。
3、身体条件身体健康，适应本岗位工作野外作业要求。
四．岗位健康安全与环境职责1、认真学习和严格遵守国家有关健康安全与环境法律法规，严格执行公司健康安全与环境有关规章制度，推进公司健康安全与环境管理体系的运行。
2、在班组长的带领下，做好本岗位安全、清洁、文明生产，对本岗位健康安全与环境工作负直接责任。
3、严格遵守和执行《中国石油天然气集团公司反违章禁令》。
4、认真学习和严格遵守本岗位操作规程，检查、操作、维护设备设施及工具、用具，发现异常立即判断、处理、报告。
5、辨识风险，了解本岗位、作业现场存在的危害因素，熟悉本岗位的危险点源，发现事故隐患或其它不安全因素，立即向现场指挥或现场负责人报告。
6、接受岗位培训，掌握本岗位操作技能和应知应会内容，熟悉风险控制和事故监控措施及应急处置程序。
7、必须正确穿戴劳动防护用品上岗，必须持证上岗，听从指挥，服从管理。
《HSE两书一表》课件
目的
提供作业过程的详细记录 ，便于事后追溯和分析， 及时发现和改进问题。
内容
包括作业时间、人员信息 、操作记录、安全检查记 录、异常情况记录等。
03
如何编制HSE两书一表
编制前的准备
明确编制目的
在开始编制HSE两书一表之前， 需要明确了解编制的目的和意义
，以便有针对性地开展工作。
收集相关资料
收集与HSE两书一表相关的法律法 规、标准、企业规章制度等资料， 为编制工作提供依据和参考。
。
技术支持
提供技术支持，解决使用者在操 作过程中遇到的问题，确保PPT
课件的正常使用。
日常管理
定期检查
定期检查PPT课件的完整性和有效性，确保其内容与最新要求相 符。
备份与恢复
建立备份机制，防止数据丢失，确保PPT课件的安全性和可用性。
权限管理
根据使用者的角色和需求，设置不同的权限，确保PPT课件的安全 性和保密性。
实时监测与预警
03
通过实时监测和预警系统，及时发现和解决潜在的安全风险，
提高企业的安全管理水平。
HSE两书一表的未来展望
更加注重预防
未来的HSE两书一表将更加注重预防，通过科学的风险评估和预 防措施，降低事故发生的概率。
持续创新与发展
随着技术的不断进步和应用，HSE两书一表将持续创新与发展， 为企业提供更加全面和专业的安全管理服务。
HSE两书一表的重要性
01
提高作业人员的安全意识和技能水平
通过HSE两书一表的培训和实践，使作业人员掌握正确的安全操作规程
和要求，提高安全意识和技能水平，减少事故发生的风险。
02 03
规范作业流程和管理制度
HSE两书一表是依据相关法规、标准、规范和操作规程等制定的，具有 科学性和规范性，能够规范作业流程和管理制度，提高作业效率和安全 性。
《HSE两书一表样板》课件
适用于各类企业、组织或项目，特别是涉及高风险作业的单 位。
适用对象
企业负责人、项目经理、安全管理人员以及所有参与HSE管 理的人员。
实施步骤与方法
制定实施计划
根据企业或项目的实际情况， 制定具体的实施计划，明确责 任分工和时间节点。
执行与监督
确保所有相关人员按照HSE两 书一表的要求执行，并加强日 常监督和检查。
定期组织培训和交流活动，提高相关人员 的HSE意识和技能水平。
05 HSE两书一表的管理与维 护
管理与维护制度
制定《HSE两书一表样板》的管 理与维护制度，明确责任分工和
操作流程。
规定对《HSE两书一表样板》的 存放、借阅、使用等环节的管理 要求，确保其完整性和安全性。
建立《HSE两书一表样板》的档 案管理制度，对相关资料进行分
类、归档和保管。
定期审查与更新
定期对《HSE两书一表样板》进行审查，确保其内容与现行法规、标准、规范等相 符。
根据审查结果，及时更新《HSE两书一表样板》的内容，保持其时效性和准确性。
建立《HSE两书一表样板》的修订制度，规定审查和更新的周期及程序。
培训与教育
对相关人员进行《HSE两书一 表样板》的培训和教育，提高 其对HSE管理体系的认识和运 用能力。
03 HSE两书一表的编制与审 核
编制前的准备
明确编制目的和要求
在开始编制HSE两书一表之前，需要明确了解编制的目的 、要求和预期成果，以确保编制工作的针对性和有效性。
收集相关资料和信息
收集与HSE两书一表编制相关的法律法规、标准、政策、 指南等资料，以及企业内部的HSE管理实践和经验，为编 制工作提供依据和参考。
组建编制团队
组建具备HSE知识和实践经验的团队，包括HSE管理人员 、技术人员、作业人员等，以确保编制工作的专业性和全 面性。
适用对象
企业负责人、项目经理、安全管理人员以及所有参与HSE管 理的人员。
实施步骤与方法
制定实施计划
根据企业或项目的实际情况， 制定具体的实施计划，明确责 任分工和时间节点。
执行与监督
确保所有相关人员按照HSE两 书一表的要求执行，并加强日 常监督和检查。
定期组织培训和交流活动，提高相关人员 的HSE意识和技能水平。
05 HSE两书一表的管理与维 护
管理与维护制度
制定《HSE两书一表样板》的管 理与维护制度，明确责任分工和
操作流程。
规定对《HSE两书一表样板》的 存放、借阅、使用等环节的管理 要求，确保其完整性和安全性。
建立《HSE两书一表样板》的档 案管理制度，对相关资料进行分
类、归档和保管。
定期审查与更新
定期对《HSE两书一表样板》进行审查，确保其内容与现行法规、标准、规范等相 符。
根据审查结果，及时更新《HSE两书一表样板》的内容，保持其时效性和准确性。
建立《HSE两书一表样板》的修订制度，规定审查和更新的周期及程序。
培训与教育
对相关人员进行《HSE两书一 表样板》的培训和教育，提高 其对HSE管理体系的认识和运 用能力。
03 HSE两书一表的编制与审 核
编制前的准备
明确编制目的和要求
在开始编制HSE两书一表之前，需要明确了解编制的目的 、要求和预期成果，以确保编制工作的针对性和有效性。
收集相关资料和信息
收集与HSE两书一表编制相关的法律法规、标准、政策、 指南等资料，以及企业内部的HSE管理实践和经验，为编 制工作提供依据和参考。
组建编制团队
组建具备HSE知识和实践经验的团队，包括HSE管理人员 、技术人员、作业人员等，以确保编制工作的专业性和全 面性。
施工HSE“两书一表”编制解读
HSE“两书一表”的编制核心
HSE《作业计划书》编制要求：
１．在内容上，计划书应满足“适时、实用、简练”要求。 ２．计划书编写应在基层组织主要负责人（项目经理）主持下， 对项目（活动）在人员、环境、工艺、技术、设备设施等方面发 生变化或变更而产生的危害因素进行辨识。 ３．由生产技术人员、关键岗位员工及安全员共同参与，编制计 划书。计划书编制完成后，应组织培训，并对相关方进行告知。 ４．计划书应是针对新项目特有的、指导书未涉及的新增危害因 素而编制的作业文件，是基层组织对动态风险管理的工作指南， 是对指导书的补充。
HSE“两书一表” 的编制核心
HSE两书一表的编制核心
四是要把握好文件的持续改进。风险管理是一项动态的活动， 风险随着人、机、物、环境以及管理的变化会发生变化，所以对削减 风险的措施也应随着进行调整。HSE“两书一表”的提出首先满足了这种 变化的基本要求，就是《指导书》相对静态和保持不变，对新的风险 用《计划书》进行补充，这样一是减少了工作量，二是便于人们接受 、掌握和使用。 五是要把握好HSE业绩的提升。HSE“两书一表”突出了风险管理和 过程管理，但管理的最终目的是要预防事故和提高组织的HSE业绩。 在国际HSE管理惯例以及职业健康安全管理体系中采用的主要业绩指 标（KPIS）中，都是以百万人力工时对业绩指标进行统计和对比，并 且对未遂事故和小事故进行统计分析，鼓励员工发现和报告未遂事故 包括不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全条件 。
HSE“两书一表”的编制核心
HSE《作业指导书》编制要求：
1．指导书以库、站为单位进行编制，即以同类型的基层组织为 使用对象。 2．编制工作应由企业组织，在工程建设项目主管领导负责下成 立编制工作组，由HSE主管部门牵头，业务、质安工程相关职能部 门人员参加。 ３．首先对基层组织现有的操作规程、规章制度等相关作业文件 进行清理。 ４．然后按照指导书的内容要求进行汇总和整合 ５．编制完成后，由工程建设项目主管领导牵头，HSE主管部门 组织，各有关部门和基层岗位员工参加，对指导书进行审核，并组 织培训。 ６．在进行文件的整理、汇编时，应注意识别文件的有效性，同 时，还应对可操作性不强、HSE方面内容欠缺的文件进行修订。
两书一表施工HSE检查表
√
临时铺设电缆过路必须穿保护套管，埋深30厘米以下，并有标识。
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查内容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
电气设备有接地、并有防护设施及负责人。
√
现场临时配电盘（箱）有门锁及负责人，箱内无杂物。
√
金属容器和潮湿场所施工照明须采用36伏以下安全电压。
√
配备的各种设备零部件齐全。
√
配备足够有效ABC灭火器，统一摆放，有标签，无损坏
√
5
环境卫生
院地清洁
√
宿舍之间的夹缝处无垃圾
√
宿舍墙壁清洁,物品摆放整齐院地清洁
√
生产垃圾处理标准化
√
暂设驻地周围清洁无杂物
√
6
宿舍卫生
房间配备物品齐全、整洁、无损坏
√
床铺平整,被子摆放整齐
√
室内无乱拉电线、电灯，乱拉铁丝等
√
油品、化学品、有毒有害物品必须有防渗、防挥发、防泄漏、防水等措施
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查内容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
4
暂设区安全
露营房应配备漏电保护装置,并保持灵敏、好用，及地线埋设标准。
√
室内外电线架设标准，无老化、损坏，连接处绝缘良好。
√
食堂所用的电器设备接地线标准。
说明：专业监理工程师包括安全监理工程师。
施工检查表审批表
工程名称：
施 审
工 批
单 意
位 见
临时铺设电缆过路必须穿保护套管，埋深30厘米以下，并有标识。
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查内容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
电气设备有接地、并有防护设施及负责人。
√
现场临时配电盘（箱）有门锁及负责人，箱内无杂物。
√
金属容器和潮湿场所施工照明须采用36伏以下安全电压。
√
配备的各种设备零部件齐全。
√
配备足够有效ABC灭火器，统一摆放，有标签，无损坏
√
5
环境卫生
院地清洁
√
宿舍之间的夹缝处无垃圾
√
宿舍墙壁清洁,物品摆放整齐院地清洁
√
生产垃圾处理标准化
√
暂设驻地周围清洁无杂物
√
6
宿舍卫生
房间配备物品齐全、整洁、无损坏
√
床铺平整,被子摆放整齐
√
室内无乱拉电线、电灯，乱拉铁丝等
√
油品、化学品、有毒有害物品必须有防渗、防挥发、防泄漏、防水等措施
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查内容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
4
暂设区安全
露营房应配备漏电保护装置,并保持灵敏、好用，及地线埋设标准。
√
室内外电线架设标准，无老化、损坏，连接处绝缘良好。
√
食堂所用的电器设备接地线标准。
说明：专业监理工程师包括安全监理工程师。
施工检查表审批表
工程名称：
施 审
工 批
单 意
位 见
中国石油HSE两书一表
中国石油天然气公司
25
原计划书的内容要求
1．项目概述（项目概况、地理环境、社会环境、气象 、外部依托、工区、营地布置、法律、法规及其它要 求 2．政策和目标（HSE政策、目标、计划书的范围和关 系、业绩） 3．人员、组织机构与职责（组织机构与职责、能力评 估、培训） 4．主要施工设备、HSE设施及用品（主要施工设备、 HSE设施、医疗用品） 5．危害识别与控制（ 危害识别、评价与控制）
中国石油天然气公司
26
原计划书的内容要求
6．应急计划（应急组织、应急预案、应急演习计划） 7．管理制度和作业指南（管理制度、岗位作业指导书 、文件控制） 8．信息交流（ HSE会议、报告和记录、野外通讯、 变更管理、与相关方的交流） 9．监测和整改 （监测检查、整改、事故报告） 10．审核和总结回顾（审核、总结回顾及改进）
中国石油天然气公司
17
完善与提高
以上五部分是指导书的主要内容，随着基层 岗位员工掌握程度和接受能力的提高，可逐 步完善指导书的相关内容。 对条件成熟的单位，应把现行的作业程序、 设备操作规程、工艺技术规程以及应知应会 知识等文件进行清理，充实指导书的内容， 减少基层文件重复现象， 确保指导书在规范基层岗位员工操作行为上 具有唯一性和权威性。
中国石油天然气公司
12
（二）指导书与计划书的关系
指导书是规范基层岗位员工常规操作行为的工作指南， 是对与基层岗位员工操作行为相关作业文件的总称，是 相对固定的作业文件，在一定时期内应保持相对稳定； 计划书是对指导书没有覆盖到的新增危害，特别是当人 员、环境、工艺、技术、设备设施等发生变化（变更） 时，针对基层岗位员工特定作业活动和操作行为的工作 指南。 计划书在内容上是对指导书的补充，重点是满足基层组 织实施动态风险管理。计划书随项目或作业条件变化而 变化。
HSE两书一表
HSE管理领 导小组
作业指导书 作业计划书 现场检查表
现场应急处置预案
"两书一表"编制新要求
2007年11月29日《进一步规范HSE作业指导书和 HSE作业计划书编制工作的指导意见》油安字 [2007]929号.
强调以"规范,简练,实用"为原则. 强化HSE管理体系在基层组织的有效运行; 规范和简化组织HSE管理体系文件; 增加HSE"两书一表"的适用性和可操作性; 提高基层组织HSE风险管理水平.
编制指导意见的基本要求
一,适用范围
HSE"两书一表"是HSE管理体系在基层组 织运行的一种模式 主要适用于从事生产施工作业活动的基层组 织(基层队,站,项目部等) 应用对象是基层组织岗位员工.
(一)适用范围
勘探,开发及油气管道等企业的工程技术服务类基 层组织,都应编制并运行HSE"两书一表"; 炼油与化工等企业的炼化检维修基层组织可参照编 制要求,结合"四有一卡","作业许可","作 业指导卡"等风险管理方法,实施HSE"两书一表 "管理; 生产服务,加工制造,后勤服务及其他企业的基层 组织可参照编制要求,结合现有的安全生产责任制 度等,实施HSE"两书一表"管理,加强对生产过 程的HSE管理.
管理层次
组织机构
HSE体系文件
管理手册 标准,程序
实施指南 方针,承诺
集团公司 总部
HSE委员会
重大事故应急预案 重大危险源控制计划 (1+16)
所属企业 控股公司
直属企业及所 属专业公司
HSE委员会
管理方案 体系实施指南
两书一表施工HSE检查表
√
5.5
暂设驻地周围清洁无杂物
√
6
宿舍卫生
6.1
房间配备物品齐全、整洁、无损坏
√
6.2
床铺平整,被子摆放整齐
√
6.3
室无乱拉电线、电灯，乱拉铁丝等
√
6.4
工衣、工鞋放在指定位置,摆放整齐
√
6.5
定期清洗被褥、被罩、床单、床罩，保干净.
√
6.6
地板、床下保持干净，无杂物
√
6.7
工服随脏随洗
√
7
食堂
√
7.1
√
1.14
临时铺设电缆过路必须穿保护套管，埋深30厘米以下，并有标识。
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
1.15
电气设备有接地、并有防护设施与负责人。
√
1.16
现场临时配电盘〔箱〕有门锁与负责人，箱无杂物。
√
1.17
金属容器和潮湿场所施工照明须采用36伏以下平安电压。
炊事人员定期检查身体。持安康证上岗.
√
7.2
操作间用具清洁，用后摆放整齐
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
7.3
操作间用具清洁，无泥土，无杂物
√
7.4
操作间墙壁干净，窗户明亮，排烟风扇清洁
√
7.5
生熟肉墩别离，无污染
√
7.6
有防蝇、防尘设施,配备齐全防火用具,灭火器材,定期进展检查
5.5
暂设驻地周围清洁无杂物
√
6
宿舍卫生
6.1
房间配备物品齐全、整洁、无损坏
√
6.2
床铺平整,被子摆放整齐
√
6.3
室无乱拉电线、电灯，乱拉铁丝等
√
6.4
工衣、工鞋放在指定位置,摆放整齐
√
6.5
定期清洗被褥、被罩、床单、床罩，保干净.
√
6.6
地板、床下保持干净，无杂物
√
6.7
工服随脏随洗
√
7
食堂
√
7.1
√
1.14
临时铺设电缆过路必须穿保护套管，埋深30厘米以下，并有标识。
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
1.15
电气设备有接地、并有防护设施与负责人。
√
1.16
现场临时配电盘〔箱〕有门锁与负责人，箱无杂物。
√
1.17
金属容器和潮湿场所施工照明须采用36伏以下平安电压。
炊事人员定期检查身体。持安康证上岗.
√
7.2
操作间用具清洁，用后摆放整齐
√
先导水处理站采出水隐患治理工程施工HSE检查表
序号
检查容
现场客观
证据
评 价
结 论
备 注
符合
不符合
7.3
操作间用具清洁，无泥土，无杂物
√
7.4
操作间墙壁干净，窗户明亮，排烟风扇清洁
√
7.5
生熟肉墩别离，无污染
√
7.6
有防蝇、防尘设施,配备齐全防火用具,灭火器材,定期进展检查
HSE两书一表
管理层次
组织机构
HSE体系文件
集团公司总部
HSE委员会
方针、承诺 管理手册 标准、程序 实施指南
重大事故应急预案 重大危险源控制计划 （1+16）
所属企业 控股公司 直属企业及所属专业公司
HSE委员会
管理手册 程序文件 作业文件 管理方案 体系实施指南
应急（救援、响应）预案重大隐患治理计划
基层队 车间、站 项目部
在内容上，计划书应满足“适时、实用、简练”要求。 计划书编写应在基层组织主要负责人（队长、项目经理）主持下，对项目（活动）在人员、环境、工艺、技术、设备设施等方面发生变化或变更而产生的危害因素进行辨识 由生产技术人员、班组长、关键岗位员工及安全员共同参与，编制计划书。计划书编制完成后，应组织培训，并对相关方进行告知。
HSE管理领导小组
作业指导书 作业计划书 现场检查表
现场应急处置预案
“两书一表”编制新要求
2007年11月29日《进一步规范HSE作业指导书和HSE作业计划书编制工作的指导意见》油安字[2007]929号。 强调以“规范、简练、实用”为原则。 强化HSE管理体系在基层组织的有效运行； 规范和简化组织HSE管理体系文件； 增加HSE“两书一表”的适用性和可操作性； 提高基层组织HSE风险管理水平。
（二）编制要求
主管部门
企管
生产、技术
设备
人事
安全
主管领导
（二）编制要求
在进行文件的整理、汇编时，应注意识别文件的有效性，同时，还应对可操作性不强、HSE方面内容欠缺的文件进行修订。
措施
规章制度
责任制
办法
操作规程
标准
禁令
通知工艺纪律措施来自票证岗位任职条件 岗位职责 岗位操作规程 巡回检查及主要检查内容 应急处置程序 应知应会知识
施工前EHS准备工作检查确认表
监理机构代表
总包代表
业主代表
项目负责人
EHS专职人员
施工单位代表
施工前EHS准备工作检查确认表
编号：
工程名称
施工内容
承包商
检查时间
监理机构
序号
检查内容
检查
结果
检查人
备注
1
监理机构EHS管理体系、制度及安全监理细则的准备情况，总监、安全监理是否按合同到位，人员资质、分工和职责是否明确
业主
2
承包商EHS管理体系、制度以及EHS管理计划制定情况
监理
3
业主项目管理负责人及相关专业管理人员、专职安全员或联络员是否明确和到位
监理
4
是否进行过工作安全分析ห้องสมุดไป่ตู้（JSA），是否编制有针对性的施工组织设计或专项施工方案，其中安全风险分析和防范措施是否明确，是否经过审批
监理
5
安全防护措施的准备和落实情况，是否符合要求
监理
6
即将投入使用的机具、设备的性能和完好性检验、试验记录（出场合格证、维护保养记录、试验记录、检定证明或年检证明）是否符合要求
监理
7
人员着装及个人防护用品（PPE）的配备及其符合性是否满足要求
监理
8
特殊岗位（如起重、高空作业、餐饮岗位）员工身体健康检查记录
监理
9
特殊作业人员资质证明，如电工、焊工、起重工、木工、架子工等是否符合要求
监理
10
作业许可证的办理情况，如《动土许可证》、《动火许可证》等
监理
11
施工临时设施、作业环境是否符合EHS规定和要求
监理
12
作业进行过程中EHS监督人员的落实情况
监理
总包代表
业主代表
项目负责人
EHS专职人员
施工单位代表
施工前EHS准备工作检查确认表
编号：
工程名称
施工内容
承包商
检查时间
监理机构
序号
检查内容
检查
结果
检查人
备注
1
监理机构EHS管理体系、制度及安全监理细则的准备情况，总监、安全监理是否按合同到位，人员资质、分工和职责是否明确
业主
2
承包商EHS管理体系、制度以及EHS管理计划制定情况
监理
3
业主项目管理负责人及相关专业管理人员、专职安全员或联络员是否明确和到位
监理
4
是否进行过工作安全分析ห้องสมุดไป่ตู้（JSA），是否编制有针对性的施工组织设计或专项施工方案，其中安全风险分析和防范措施是否明确，是否经过审批
监理
5
安全防护措施的准备和落实情况，是否符合要求
监理
6
即将投入使用的机具、设备的性能和完好性检验、试验记录（出场合格证、维护保养记录、试验记录、检定证明或年检证明）是否符合要求
监理
7
人员着装及个人防护用品（PPE）的配备及其符合性是否满足要求
监理
8
特殊岗位（如起重、高空作业、餐饮岗位）员工身体健康检查记录
监理
9
特殊作业人员资质证明，如电工、焊工、起重工、木工、架子工等是否符合要求
监理
10
作业许可证的办理情况，如《动土许可证》、《动火许可证》等
监理
11
施工临时设施、作业环境是否符合EHS规定和要求
监理
12
作业进行过程中EHS监督人员的落实情况
监理
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施工前HSE准备工作检查确认表编号: 填表日期:
工程名称xxxxx开工时
间
2013.3.15
竣工
时间
2014.6.30
承包单位xxxx集团有限
公司
HSE负
责人
xxx
联系
电话
1318851xxxx
监理单位xxxx工程管理
有限公司
监理负
责人
xxx
联系
电话
1322457xxxx
建设单位中国xxx总厂
项目负
责人
xxx
联系
电话
项目安
全员
xxx
联系
电话
1804290xxxx
HSE负
责人
xxx
联系
电话
1330429xxxx 检查内容自检情况
监理检查
情况
DAC检查情
况
1. 企业是否持有有效的
安全生产许可证
2. 各级安全生产责任制
及项目安全管理、现
场文明施工组织机构
是否建立，并足额配
置了专职安全生产管
理人员
3. 项目经理、安全员、
特种作业人员是否具
备相应的上岗资质
（提供相关资质证复
印件）
4. 是否已编制工程项目
HSE管理实施程序、
各项施工安全规章制
度，并经DAC 环安部
审查合格。
5. HSE教育培训制度是
否建立，施工前HSE
教育培训计划是否已
落实，所有施工人员
是否经过培训并考核
合格
6. 是否已仔细阅读DAC
《外包工程承包商工
安、环保管理规
定》，并签署“承包
商HSE承诺书”
7. 总包商和分包商的安
全责任是否明确，双
方是否签订了安全施
工协议书
8. 承包商是否已为其所
有在我司施工现场工
作的员工购买了医疗
及工伤保险(提供相
关复印件)
9. 是否有特殊岗位（如
起重、高处作业、餐
饮岗位等）职工身体
健康检查记录
10. 是否为其员工配备了
合适的个人防护用品11. 施工方案是否已制
定，是否对施工工程
做了风险分析，并制
定了施工安全防范措
施；对危险性较大的
工程是否编制安全专
项施工方案
12. 施工安全事故应急预
案是否编制和审批13. 拟进入施工现场的机
具、机械设备的性能
和完好性检验、试验
记录（出厂合格证、
维护保养记录、试验
记录、检定证明或年
检证明）是否完整14. “五牌一图”等各种
图是否齐全、规范15. 符合安全技术标准规
范要求的其他方面
各单位意见
自
检
意
见
承
包单位安全员（签字）：年月日
项目负责人（签字）：年月
日（公章）
检查意见
监理单位驻地监理（签字）：年月日项目总监（签字）：年月
日（公章）
检查意见
建设单位项目经理（签字）：年月日环安部经理（签字）：年月
日（公章）
备注：
1、 五牌一图：工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产
牌、文明施工牌和施工现场平面图。
2、 DAC项目部／监理单位可根据项目的具体情况，增加检查项目。
3、 承包商在开工前填写本表；填表时，应确保书写清楚、内容真实。
4、 承包商自检合格后，由DAC项目部／监理单位进行检查（检查栏由DAC项目部／
监理单位填写），对于不合格项目DAC项目部／监理单位有权要求承包商进行
整改，全部检查项目合格后由DAC项目部／监理单位签署检查意见。
5、 承包商自检和DAC项目部／监理单位检查通过后，DAC项目部负责将此表格及相
关资料交DAC环安部审核。
未经DAC环安部审核通过的承包商不准进入施工现场。
6、 对于虚报资料、检查内容严重失实的，将视具体情况按DAC的有关规定对承包
商进行相应处罚。
7、 本表一式四份，承包商、监理单位、DAC项目部及环安部各存一份。