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卫生间防水隐蔽工程验收记录簿

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卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验
收记录
Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
报验申请表
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

卫生间厨房防水隐蔽工程检查验收记录

卫生间厨房防水隐蔽工程检查验收记录
编号
02
施工单位
北京成铭方州装饰有限公司
验收部位
11#（欧式）卫生间
依
据
及
内
容
1、根据精装修标准要求及施工规范进行施工。
2、原材料出厂质量证明文件齐全、合格。
3、本工程室内所有卫生间防水均采用“朗盾”K11柔性防水涂料,防水层从地面延伸到墙面上墙1.5m，淋浴1.8m；水泥砂浆抹平。48小时闭水试验，水泥砂浆保护层
卫生间隐蔽工程检查验收记录
工程名称
悦康美景公园11#复式样板间
验收时间
2015年9月10日
编号
01
施工单位
北京成铭方州装饰有限公司
验收部位
11#（复式）卫生间
依
据
及
内
容
1、根据精装修标准要求及施工规范进行施工。
2、原材料出厂质量证明文件齐全、合格。
3、本工程室内所有卫生间防水均采用“朗盾”K11柔性防水涂料,防水层从地面延伸到墙面上墙1.5m，淋浴1.8m；水泥砂浆抹平。48小时闭水试验，水泥砂浆保护层
4、地漏、套管、卫生器具根部、阴阳角等细部均做防水附加层。
5、产品合格证见附件
主要
材料
规格
及
试验
编号
材料名称
规格
合格证编号
复试报告编号
“朗盾”K11柔性防水涂料
20kg/桶
结
论
工程师施工技术
（建设单位代表）：负责人：填写人：
4、地漏、套管、卫生器具根部、阴阳角等细部均做防水附加层。
5、产品合格证见附件
主要
材料
规格
及
试验
编号
材料名称
规格
合格证编号
复试报告编号

卫生间隐蔽记录

卫生间隐蔽记录

施工员：
专业质量检查 员：
监理工程师： 用1.5mm合成高分子防水涂膜做附加层处理
蓄水试验 水泥砂浆保护层
24小时无渗漏 符合要求
施工员：
专业质量检查 员：
监理工程师：
资料员(签字):
甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制
年月日 年月日 年月日
清理干净，符合要求
地面、墙面洞口处理 转角、防水细部处理
水泥砂浆找平层
套管处封堵，符合要求 转角处做附加层处理
用水泥砂浆抹平
施工员：
专业质量检查 员：
监理工程师：
防水（防潮）层材料名称 及施工方法
1.5mm合成高分子防水涂膜防水层
防水（防潮）层 施工厚度（mm）、道数
防水、洞口、转角 细部处理
1.5mm、2道
建筑地面、墙面防水（防潮）隐蔽验收记录
C5-48 单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位 施工部位
建筑装饰装修（建筑地面）
项目经理
/
分包项目经理
/
一层卫生间
防水（防潮）材料复试单号
TJCFT2022-00018
验收项目
验收情况
验收人
地面、墙面基层处理

卫生间防水隐蔽验收记录 版

卫生间防水隐蔽验收记录 版
分项工程名称/检验批编号
涂料防水层
联系单号或日期
检 查 项 目
检 查 情 况
说明或简图：
1、防水涂膜采用广东科顺JS I型高聚物水泥弹性防水涂料，有出厂合格证及复试结果为合格。（复检编号：防水（委）2015-00003号）。
2、厨房间及卫生间、阳台、阳台地面涂刷厚聚氨酯防水涂膜层，四周沿墙上翻250高。防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷，四周沿墙上翻高度符合要求。
卫生间、阳台、厨房间防水隐蔽工程检查验收记录
编号：卫防水隐-01
工程名称
颐景御府I标段建筑安装工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单位
上海世方建筑工程有限公司
验 收 部 位
18~12层卫生间、厨房间及阳台地面
施工图号
施工执行标准
名称及编号
《地下防水工程质量验收规范》GB50208-2011
2、厨房间及卫生间、阳台、阳台地面涂刷厚聚氨酯防水涂膜层，四周沿墙上翻250高。防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷，四周沿墙上翻高度符合要求。
基层应牢固，基面应洁净、平整，不得有空鼓等现象，基层阴阳角处应做成圆弧形。
基层牢固，基面洁净、平整，无空鼓等现象，基层阴阳角处做成圆弧形。
涂料防水层及其转角处、变形缝等细部做法均须符合设计要求。
涂料防水层及其转角处、变形缝等细部做法均符合设计要求。
防水层应与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，不得有流淌、皱折等缺陷。
防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷。
检
查
验
收
意
见
施工单位

防水工程隐蔽验收记录

防水工程隐蔽验收记录
防水工程隐蔽验收记录
表C.0.8
工程名称
分部工程名称
分项工程名称
隐蔽部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工图名称及图号
检查验收内容
施工单位自检记录
1．原材料检验及报验
2．检验批的划分及验收情况
3．防水层外观质量
4．细部构造（变形缝、施工缝、管道穿墙或板等）பைடு நூலகம்工质量
5．坡向及坡度
6．蓄水检验
图示或说明：
施工单位意见
专业工长
（施工员）
施工班
组长
监理
(建设)
单位
意见
监理工程师：
（建设单位技术负责人）：
年月日
项目专职质量检查员：
项目经理：
年月日

卫生间防水隐蔽验收记录版

卫生间防水隐蔽验收记录版
年 月 日
专业监理工程师（签字）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷。
检
查
验
收
意
见
施工单位
项目专业质量检查员（签字）：
项目工程负责人（签字）：
年 月 日
专业监理工程师（签字）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
卫生间、阳台、厨房间防水隐蔽工程检查验收记录
编号：卫防水隐-02
工程名称
颐景御府I标段建筑安装工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单位
上海世方建筑工程有限公司
验 收 部 位
11~6层卫生间、厨房间及阳台地面
施工图号
施工执行标准
名称及编号
ห้องสมุดไป่ตู้《地下防水工程质量验收规范》GB50208-2011
分项工程名称/检验批编号
涂料防水层
联系单号或日期
检 查 项 目
检 查 情 况
说明或简图：
1、防水涂膜采用广东科顺JS I型高聚物水泥弹性防水涂料，有出厂合格证及复试结果为合格。（复检编号：防水（委）2015-00003号）。
年 月 日
专业监理工程师（签字）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
卫生间、阳台、厨房间防水隐蔽工程检查验收记录
编号：卫防水隐-03
工程名称
颐景御府I标段建筑安装工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单位
上海世方建筑工程有限公司
验 收 部 位
5~2层卫生间、厨房间及阳台地面

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
报验申请表
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

卫生间防水隐蔽工程检查验收记录

卫生间防水隐蔽工程检查验收记录
5、防水施工完成后，做蓄水试验24小时无渗漏。
6、试水无渗漏后，做1：2泥砂浆保护屋20mm厚。
7、该分项工程质量检验评定为合格。
工程师验核意见：
验核人：
试验单、合格证、其它证明文件等编号
名称或直径
出厂合格证编号
试验单编号
聚氨酯防水
参加核查人员意见：
合格无渗漏
检查人：
单位工程技术负责人：质量检查员：填表人：
卫生间防水隐蔽工程检查验收记录
工程名称：建设单位：图号：
隐蔽部位：三层卫生间施工单位：隐蔽日期：
隐蔽检查内容：
1、本分项工程按建-1、2及施工组织设计施工；
2、采用防水材料为聚氨酯防水涂料，有出厂合格证、及复试报告并复试合格；
3、基底处理干净（无浮灰状态），管根及墙根做直径为30mm的圆弧；
4、将聚氨酯防水涂料，用板在基层表面均匀涂刷二遍。并在墙面上返300mm，在淋浴、淋盆处上返1800mm。
注：本表适用于混凝土、钢筋、埋地工程、砌体埋筋、屋面、回填土、等工程隐蔽。

卫生间防水隐蔽验收记录

卫生间防水隐蔽验收记录
年 月 日
专业监理工程师（签字）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
卫生间、阳台、厨房间防水隐蔽工程检查验收记录
编号：卫防水隐-01
工程名称
颐景御府I标段建筑安装工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单位
上海世方建筑工程有限公司
验 收 部 位
18~12层卫生间、厨房间及阳台地面
施工图号
施工执行标准
名称及编号
《地下防水工程质量验收规范》GB50208-2011
年 月 日
专业监理工程师（签字）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年 月 日
卫生间、阳台、厨房间防水隐蔽工程检查验收记录
编号：卫防水隐-03
工程名称
颐景御府I标段建筑安装工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单位
上海世方建筑工程有限公司
验 收 部 位
5~2层卫生间、厨房间及阳台地面
2、厨房间及卫生间、阳台、阳台地面涂刷1.5厚聚氨酯防水涂膜层，四周沿墙上翻250高。防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷，四周沿墙上翻高度符合要求。
基层应牢固，基面应洁净、平整，不得有空鼓等现象，基层阴阳角处应做成圆弧形。
基层牢固，基面洁净、平整，无空鼓等现象，基层阴阳角处做成圆弧形。
涂料防水层及其转角处、变形缝等细部做法均须符合设计要求。
涂料防水层及其转角处、变形缝等细部做法均符合设计要求。
防水层应与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，不得有流淌、皱折等缺陷。
防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷。

卫生间防水隐蔽验收记录

卫生间防水隐蔽验收记录
防水层与基层粘结牢固，概况平整，涂刷均匀，无流淌、皱折等缺陷。
检
查
验
收
意
见
施工单位
项目专业质量检查员（签字）：
项目工程负责人（签字）：
年月日
专业监理工程师（签字）：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
基层应牢固，基面应洁净、平整，不得有空鼓等现象，基层阴阳角处应做成圆弧形。
基层牢固，基面洁净、平整，无空鼓等现象，基层阴阳角处做成圆弧形。
涂料防水层及其转角处、变形缝等细部做法均须符合设计要求。
涂料防水层及其转角处、变形缝等细部做法均符合设计要求。
防水层应与基层粘结牢固，概况平整，涂刷均匀，不得有流淌、皱折等缺陷。
卫生间、阳台、厨房间防水隐蔽工程检检验收记录之宇文皓月创作
编号：卫防水隐-01
工程名称
颐景御府I标段建筑装置工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单位
上海世方建筑工程有限公司
验收部位
18~12层卫生间、厨房间及阳台地面
施工图号
施工执行尺度
名称及编号
《地下防水工程质量验收规范》GB50208-2011
分部（子分部）工程名工单位
上海世方建筑工程有限公司
验收部位
11~6层卫生间、厨房间及阳台地面
施工图号
施工执行尺度
名称及编号
《地下防水工程质量验收规范》GB50208-2011
分项工程名称/检验批编号
涂料防水层
联系单号或日期
检查项目
检查情况
说明或简图：
1、防水涂膜采取广东科顺JS I型高聚物水泥弹性防水涂料，有出厂合格证及复试结果为合格。（复检编号：防水（委）2015-00003号）。

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收记录监理单位专业工程师:验收结论建设单位专业工程师:验收结论主管工程师:卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录施工单位自査结论项目经理:监理单位专业工程师:验收结论建设单位专业工程师:验收结论主管工程师:卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录!(■>« ■； A卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录卫生间防水隐蔽工程验收记录!(■>« ■； A卫生间防水隐蔽工程验收记录日编号：工程名称:—液密县贾ffl人口就业孵化基地■锁饰工桎致—四川三正律设嚓理有限公司_______________________________ :审査希质叢已完成了一楼①■⑦轴防水检验工作,现报上该工程报验申请表，请予以附件：1、丙纶防水卷材检验批质量验收记录表承包单位（章）项目经 ______日期—审査意见:承包单位（章）项目经_______日期—本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

报验申导主日编号：丄程笔林―渡®悬页m人口就业霁化垦地■叢俪丄程致四川三正律设监理有限公司审譎魏产成了一楼一楼⑦-融防水检验一工作,现报上该工程报验申请表，请予以⑦俪二「二附件：1.丙纶防水卷材检验批质屋验收记录表承包单位（章）项目经 ______日期—报验申请表承包单位（章）项目经_______日期—本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

审査意见:日编号：丄程笔林―渡®悬贾m人口就业霁化垦地■叢俪丄程致_ 四川三正律设晾理有限公司_______________________________ :审査希孟彼已完成了二楼①-⑦轴防水检验工作,现报上该工程报验申请表，请予以附件：1.丙纶防水卷材检验批质屋验收记录表承包单位（章）项目经 ______日期—报验申请表承包单位（章）项目经_______日期—本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收记录

卫生间防水隐蔽工程验收
记录
Prepared on 22 November 2020
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
卫生间防水隐蔽工程验收记录
报验申请表
日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

日期：编号：
本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

卫生间隐蔽工程验收记录表范本

卫生间隐蔽工程验收记录表范本
卫生间隐蔽工程验收记录表范本
质控（建）表 共
分部（子分部）工 程 名 称
装饰分部
分项工程名称
涂膜防水层
隐蔽部位
层 轴线 标高
隐蔽项目
卫生间涂膜防水层
隐蔽日期
XXXX
隐蔽
内容
一至六层卫生间涂膜防水层的原材料质量、厚度等。
施工单位检查情况
经检查，一至六层卫生间涂膜防水层的原材料质量、厚度等均符合设计要求涂膜防水层与基层粘结牢固，表面平整，涂刷均匀，无出现流淌、褶皱、鼓泡、翘边等缺陷。并经蓄水试验，无出现渗漏和积水等现象。
隐蔽
验收
结论
符合设计和质量验收规范要求
签
字
栏
施工单位
专业技术负责人
专业质检员
专业施工员
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）

卫生间防水隐蔽验收记录修订版

卫生间防水隐蔽验收记录修订版
年月日
专业监理工程师（签字） ：
（建设单位项目专业技术负 责人）
年月日
卫生间、阳台、厨房间防水
编号 ：卫防水隐-01
工程名
称
颐景御府I标段建筑安装工程7#楼
分部（子分部）工程名称
装饰装修
项目经理
张明军
施工单
位
上海世方建筑工程有限公司
验收部位
18~12层卫生间、厨房
间及阳台地面
施工图号
施工执行 标准
名称及编 号
《地下防水工程质量验收规
范》GB50208-2011
分项工程名称/检验批编
说明或简图：
基层应牢固，基面应洁净、平整，不得 有空鼓等现象，基层阴阳角处应做成圆 弧形。
基层牢固，基面洁净、平整， 无空鼓等现象，基层阴阳角处 做成圆弧形。
1、防水涂膜采用广东科顺JS I型高聚物水泥 弹性防水涂料， 有出厂合格证及复试结果为合 格。（复检编号：防水（委）2015-00003号）。2、厨房间及卫生间、 阳台、阳台地面涂刷1.5厚聚氨酯防水涂膜层，四周沿墙上翻250高。 防水层与基层粘结牢固， 表面平整，涂刷均匀， 无流淌、皱折等缺陷，四周沿墙上翻高度符合 要求。
日期
检查项目
检查情况
说明或简图：
1、防水涂膜采用广东科顺JS I型高聚物水泥 弹性防水涂料， 有出厂合格证及复试结果为合 格。（复检编号：防水（委）2015-00003号）。2、厨房间及卫生间、 阳台、阳台地面涂刷1.5厚聚氨酯防水涂膜层，四周沿墙上翻250高。 防水层与基层粘结牢固， 表面平整，涂刷均匀， 无流淌、皱折等缺陷，四周沿墙上翻高度符合 要求。
基层应牢固，基面应洁净、平整，不得 有空鼓等现象，基层阴阳角处应做成圆 弧形。

卫生间地面防水隔离层隐蔽工程验收记录

卫生间地面防水隔离层隐蔽工程验收记录
卫生间厨房地面防水隔离层隐蔽工程验收记录工程名称项目经理分项工程名称专业工长隐蔽工程项目施工单位施工标准名称及代号装饰装修工程质量验收规范gb502202002施工图纸及编号隐蔽工程部位
卫生间、厨房地面防水隔离层隐蔽工程验收记录
工程名称
南阳职业学院4-2#楼
项目经理
马翔原
分项工程名称
厨房、卫生间地面
专业工长
/
隐蔽工程项目
防水隔离层
施工单位
西峡县鸿兴建设工程有限责任公司
施工标准名称及代号
装饰装修工程质量验收规范GB50220-2002
施工图纸及编号
隐蔽工程部位：ຫໍສະໝຸດ 质量要求施工单位自检记录
建设单位验收记录
隔离层的材料，其材质必须符合设计要求和国家产品标准的规范
隔离层材质符合设计和国家规定要求。
在水泥类找平层上铺设防水隔离层时，其表面应坚固、洁净、干燥，铺设前应涂刷基层处理剂。基层处理剂应采用同类涂料的底子油。
施工单位自检结论
经检验，本分项工程符合设计及国家相关规定要求。
施工单位项目技术负责人：年月日
建设单位验收结论
建设单位项目负责人：年月日
防水材料铺设后，必须蓄水实验。蓄水深度应为20-30mm，24h内无渗漏为合格，并做记录
防水材料铺设后已进行24h蓄水实验，蓄水深度为30mm，试验合格无渗漏，且以作记录。
隔离层与下一层粘贴牢固，不得有空鼓；防水涂层应平整均匀无脱皮、起壳、裂缝鼓泡等缺陷。
隔离层与基层水泥找平层粘结牢固无空鼓，防水涂层平整均匀无脱皮起壳裂缝鼓包等缺陷。
基层找平层表面坚固、洁净、干燥。铺设前采用配套的基层处理剂涂刷基层。
应采用掺有防水剂的水泥类找平层作为防水隔离层时其掺量和强度等级（配合比）应符合设计要求。

卫生间隐蔽工程验收记录

卫生间隐蔽工程验收记录

隐蔽工程验收记录
鲁JJ—037
工程名称济宁市温馨家园8号住宅楼
隐检项目卫生间、洗手间楼面做法隐检日期2010年月日隐检部位三层卫生间、洗手间楼面层轴线标高
隐检依据：施工图图号建施 02，设计变更／洽商(编号
/)及有关国家现行标准等。

主要材料名称及规格、型号：
地面砖、水泥砂浆、高分子防水涂料、水泥砂浆、加气混凝土
隐检内容：
检查验收意见：
本层楼面做法、所用材料、施工工序等均符合设计要求及规范规定。

施工单位项目(专业)技术负责人
监理工程师
(建设单位项目专业负责人)
本表由施工单位填写。

山东省建设工程质量监督总站监制。

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本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。