肺动脉栓塞的诊治进展

肺动脉血栓栓塞症的治疗进展摘要】回顾性分析我院收治的急性PTE患者的危险因素、临床表现、辅助检查及治疗情况。

发现多数患者存在下肢深静脉血栓形成，其危险因素有高龄、慢性心肺疾病、近期手术、糖尿病等。

临床表现缺乏特异性，典型的“三联征”症状少见（2.6%），D二聚体对急性PTE敏感度达100%，CT肺动脉造影(CTPA)阳性率95.7%。

溶栓、抗凝治疗均有良好疗效。

【关键词】肺栓塞治疗肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征，其栓子99％是血栓性的，故也称为肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)。

PTE是一种比较常见且误诊率、病死率和致残率高的疾病。

由于FFE与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)被认为是同一疾病的不同阶段和不同临床表现，约30％PE患者合并无症状的DVT，而40％～50％的 DVT患者出现无症状的PE，两者发病机制上有因果关系且治疗方法相似，故DVT-PTE通称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。

近年来VTE无论在流行病学、还是在诊断及防治方面都有较大的进展，尤其是国内外发布的以循证医学为基础的各项有关指南，为VTE临床诊断和防治提供了依据，起到一定的指导作用。

一、流行病学流行病学研究对于建立完整的VTE防治体系具有重要意义。

国外有关VTE的流行病学数据主要来源于大型社区研究，所反映者有症状远多于无症状，因此其真实的发生率、患病率和死亡率很可能被低估。

我国目前缺乏系统的有关VTE的流行病学资料，多为单中心研究资料。

二、诊断VTE是医学领域较难诊断的疾病之一。

据统计PTE患者最常见的症状分别为呼吸困难、胸部不适和咳嗽，较常见的体征为呼吸急促、心动过速、发绀、三尖瓣杂音和P2亢进，这些症状和体征均无特异性，因此临床诊断不可靠，必须通过诊断性检查来确诊PTE，但进行诊断性检查前进行临床可能性评估对选择合适的诊断途径有重要意义。

急性肺动脉栓塞诊治进展一前言随着社会的发展和人口老龄化的进程，血栓栓塞性疾病的发病率逐年增加。

据世界卫生组织统计，全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病。

据统计我国每年的发病人数有1000万，病死人数有100万，致残率也很高。

血栓性疾病已经占据全球疾病总死亡率的第一位。

在美国PTE的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。

在西方国家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。

根据美国永久居民死亡诊断证明统计分析，美国每年约有50000至200000人死于PTE。

急性PTE中约11％死于发病后1 小时以内，得到正确治疗的患者中有92％可存活，8％死亡。

未经治疗的PTE病死率为25～30％。

在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。

肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势。

阜外医院报告900余例连续尸检资料，发现肺段以上较大栓塞者100例（占11%），生前仅13%的患者得到了正确的诊断。

北京友谊医院对5例来自不同科室的肺动脉栓塞死亡的患者进行临床资料及解剖进行分析，结果5例均为肺动脉干及左右分支的大块血栓栓塞, 临床均漏诊肺栓塞⑴。

由此可见，肺血栓栓塞是常见病，PTE的特点是三高：高发病率，AMI的1/3~1/2，高误、漏诊率，70%~90%，高死亡率，20%~30％，正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降。

临床各科室均可见到肺血栓栓塞症-深静脉血栓栓塞(PTE-DVT),众所周知，不仅与心脏科、呼吸科有关，同样与骨外科、神经科、妇产科、肿瘤科、血液科、经常首诊的全科医师关系十分密切。

PTE病例广泛发生于临床各科室，值得所有临床医生引起重视，诊断和治疗也需呼吸科、心内科、介入科、心胸外科、影像科等多学科协作。

但各专业医生的诊疗水平迥异,其主要原因是该病临床表现复杂多样，无特异性。

肺栓塞治疗进展(一)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是肺动脉及其分支被血栓或其它类型栓子堵塞引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

PE是常见的心血管疾病，在西方PE发病率仅次于冠心病和高血压，居第3位。

在过去的25年中，美国每年有50多万人患有症状性PE，死于PE的病人达5万人以上，死亡率达10％，位于肿瘤和心脑血管疾病之后，为死亡原因的第3位。

在老年人中，PE的发病率明显高于年轻人。

在合并有心血管疾病的老年人中，PE的发病率更高，成为临床上不容忽视的问题。

因此，早期诊断、即刻给予抗凝溶栓治疗是提高抢救成功率、改善预后的关键。

近年来，肺栓塞的治疗手段有了很大提高与改进，现结合有关文献综述如下。

1溶栓治疗目前积极的溶栓治疗是治疗肺栓塞的重要而有效的措施。

这类药物能促进纤溶激活酶原活化而使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而使血管内的血栓溶解、缩小或消除，改善血液动力学与气体交换，降低死亡率。

一般对于急性巨大PE、出现低血压及栓塞发生于5d以内者有较强的溶栓指征。

若栓塞发生的时间较长，因体内纤溶酶原已被显著消耗，会使溶栓效果降低。

此时应先滴注胎盘纤溶酶原150mg后再行溶栓，才能有效发挥溶栓药的作用。

溶栓治疗的禁忌证有活动性出血疾病、颅内新生物、近2个月内曾有急性脑血管病（脑血管意外）或颅内手术史。

相对禁忌证为2周内做过大手术或创伤、10d内做过活检或有房颤、高血压、消化性溃疡、亚急性感染性心内膜炎、肝肾疾病及出血体质等。

溶栓药物主要有链激酶、尿激酶和组织纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA）。

链激酶（streptokinase）为β溶血性链球菌产生，该药具有抗原性。

为预防过敏反应，用药前30min先静脉注射地塞米松5mg。

一般首剂25～50万IU溶于100ml生理盐水中，30min左右静脉滴注完毕，继之以10万IU／h的剂量连续滴注12～72h维持。

尿激酶（urokinase）为一种单链多肽类的β球蛋白，由正常人尿中或肾功能培养液中净化而得。

肺栓塞的诊疗进展摘要肺动脉栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的一种严重的临床综合症,以血栓栓塞引起者较多见。

近年来发病率不断增加,已经引起临床医生的注意。

但肺栓塞缺乏特异性的症状和体征,临床误诊率很高。

肺动脉造影被认为是诊断肺栓塞的“金标准”,但为有创检查,应用受限;螺旋CT目前普遍应用,已成为诊断肺栓塞的主要手段。

目前肺栓塞的治疗主要包括:一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和外科手术治疗。

其中溶栓抗凝治疗是最有效、最主要的内科治疗方法,手术和介入治疗适用于危重大块肺栓塞患者。

介入治疗对危重患者有广阔前景。

关键词肺栓塞诊断治疗肺栓塞的诊断由于肺栓塞的临床表现缺乏特异性,临床误诊率据报道高达67%。

在美国有11%死于发病1小时内,89%至少活到1小时以上,但能够得到及时诊断者仅29%,治疗患者92%可存活,8%死亡。

因此提高对本病的认识非常重要。

临床诊断:具有肺栓塞的危险因素,突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等症状,以及出现呼吸急促、增快、心率增快、肺动脉第二心音亢进等体征者,应考虑肺栓塞的可能。

肺栓塞的危险因素包括:深静脉血栓形成、长期卧床、长期制动、外科手术、创伤、肥胖、严重内科疾病、服用激素类药物、恶性肿瘤等。

其中下肢深静脉血栓形成是最常见的危险因素(40%)[1]。

本文亦主要探讨血栓性肺栓塞的诊断和治疗。

本病缺乏特异性的症状和体征,胸痛、呼吸困难、咯血三联症临床只有26%的患者出现,有的报道甚至更低,所以一旦可疑症状出现应立即进一步检查。

肺栓塞的诊断筛查检查:临床怀疑肺栓塞时,应进一步检查胸部X光片、EKG、动脉血气分析、D-二聚体、超声心动图检查。

胸片检查发现肺纹理稀疏、肺野透过度增加、右下肺动脉明显增宽或截断等征象在诊断肺栓塞方面具有一定的价值。

程显生等[2]报道其发生率为24.4%。

动脉血气应列为常规检查,常表现为低氧血症、低碳酸血症,有报道66例肺栓塞患者,动脉血气分析缺乏特异性,只具有参考价值。

肺动脉栓塞的诊疗进展
廖任峰;张华根
【期刊名称】《岭南急诊医学杂志》
【年(卷),期】2024(29)1
【摘要】肺栓塞(PE)是仅次于心肌梗死和中风的第三大常见心血管死亡原因,导致全球每年近100万人死亡[1]。

老龄、肥胖、制动、外科手术、吸烟、肿瘤和口服避孕药的使用等是PE常见的危险因素[1,2]。

PE在一般人群中的发病率约为每年每100万人60~120例,院内死亡率为14%,90天死亡率为20%[3]。

报告显示,PE 的总体死亡率为18%~30%[4]。

随着CT肺动脉造影(CTPA)的推广,PE的诊出率逐渐增加,治疗后的死亡率也逐渐降低[5]。

与PE相关的死亡率估计为1%~3%[6]。

因此,尽管高危PE患者的死亡率高,但早期通过多学科团队治疗仍可避免患者死亡[3,7]。

本文根据文献及目前临床实践对PE的诊疗进展进行综述。

【总页数】3页(P75-77)
【作者】廖任峰;张华根
【作者单位】广东医科大学;广东医科大学梅州临床医学院
【正文语种】中文
【中图分类】R54
【相关文献】
1.肺动脉栓塞影像及诊疗研究进展
2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊疗进展
3.经皮肺动脉成形术在慢性血栓栓塞性肺动脉高压应用中的研究进展
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊疗进展
5.球囊肺动脉成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压新进展
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肺动脉栓塞诊断和治疗的进展程显声中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注。

近年，深静脉血栓形成─肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降。

不言而喻，这需各科医师共同努力才会得以实现。

一、流行病学和病理生理学静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。

常见的诱因是卧床少动、创伤、术后，慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异)等。

深静脉血栓形成─肺栓塞年发病数在美国约为630 000人(1)，是第三位常见的急性心血管病。

其中250 000患者住院，50 000人死亡, 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死。

主要死亡原因为右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压。

我国尚无确切的流行病学资料，但据"急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验"22家医院2年的统计，共诊治297例急性肺栓塞患者。

其中有的医院收治的患者成几倍和十几倍增长，由此可见一斑。

这一增多趋势除可能与肺栓塞发病率增高的因素有关外，更主要的是对肺栓塞的诊断意识和技术水平的提高有关。

肺栓塞引起的病理生理学改变主要包括血流动力学和呼吸功能两个方面。

心肺功能改变的程度决定于肺动脉堵塞的范围、速度、原心肺功能状态及肺血管内皮的纤溶活性等。

轻者可无明显改变；重者可导致肺循环阻力增加，肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死。

二、临床类型及表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱，主要决定于堵塞的肺段数。

从轻症患者的2～3个到严重患者15～16个肺段不等，但基本包括以下几种类型:(1)急性肺原性心脏病:突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等，见于栓塞2个肺叶以上的患者；(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液，常为外周血管阻塞所致；(3) "不能解释"的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状，此型较为常见；(4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型(2)。