泌尿系统梗阻

积水—充盈性尿失禁—继发感染、结石。 梗阻程度决定于增生部位，不决定于前列 腺大小、夜尿更 明显。原因：充血刺激、残余尿、逼尿肌 不稳定。 排尿困难：迟缓、断续、尿流细无力、射 程短、滴沥、排尿时间延长、尿不尽感。 晚期，尿潴留、尿失禁。



急性尿潴留 当合并感染、结石：膀胱刺激征、血尿。 肾衰症状：食欲不振、恶心、呕吐、贫血、 乏力。 疝气、痔疮、脱肛。
上尿路梗阻的病因


肾:多囊肾、结石、肾盂输尿管连接部、结 核、肿瘤、肾下垂。 输尿管:异位开口、囊肿、结石、炎症、结 核、肿瘤、损伤、妊娠。
下尿路梗阻的病因


下尿路:神经性膀胱、前列腺增生、肿瘤、 结石、异物、纤维化。 尿道：包皮尿道狭窄、瓣膜、损伤、结石、 异物、结核、肿瘤、憩室、临近脓肿肿瘤。 （图55-1）

病理生理

上尿路：慢性梗阻—近侧压力升 高—扩张积水—肾功能减退。 急性梗阻—肾实质萎缩但 扩张不明显—肾功很快丧失。
梗阻后的代偿功能及并发症



输尿管梗阻后尿液通过返流缓解压力： 肾盂静脉、淋巴、肾小管、肾窦。 （图55-2） 下尿路梗阻：膀胱逼尿肌代偿增生、 小梁化、憩室—尿返流、积水—肾功 损害。 梗阻的并发症：感染、结石。

MRI：水成像对积水显示清楚。 放射性核肾现象：分肾功能测定。提供保 留肾脏的依据。



治疗：根据病因、急缓和肾功损害等综合 考虑。 先天性肾盂输尿管连接部狭窄;狭窄段切除， 肾盂成形术。 结石：体外振波碎石（ESWL），经皮肾镜 碎石，输尿管镜碎石。


危重病人：先引流，条件改善后，再解除 病因。经皮肾穿、膀胱鏡置管。 肾破坏严重，合并感染，肾功丧失，可切 除病肾（对侧肾功正常）。
第三节

良性前列腺增生 良性前列腺增 生 （benign poostatic hyperlasia）简称前列腺增生， 亦称良性前列腺肥大。男性老年 常见病。

病因：男性老龄和有功能的睾丸。 青春期前切除睾丸则前列腺不发育； 老年人切除睾丸则增生的上皮会凋 亡（apoptosis）,腺体萎缩。前列 腺内睾酮转变为双氢睾酮可使前列 腺增大，5还原酶抑制剂可抑制这 种转变。

4、神经源性膀胱功能障碍：中枢或周围神 经损害病史和体征，肛门括约肌松弛。会 阴部皮肤感觉减退，静脉尿路造影显示上 尿路扩张积水，旁胱呈“圣诞树”形态。 尿流动力学检查可明确诊断。
治疗：

1、等待观察：症状轻，不影响生活与睡眠。 2、药物治疗：三类药物可选：α受体阻滞 剂，5α还原酶抑制剂，植物类药物。（图 55-6）


血PSA测定：排除前列腺癌。 放射性核素肾图：了解上尿路有无梗阻及 肾功损害情况。 血尿者：应行ivu检查，膀胱镜检查排除肿 瘤。
鉴别诊断：



1、膀胱颈挛缩：慢性炎症病史、较年轻、 前列腺不大，膀胱镜可确诊。 2、前列腺癌：前列腺结节、质硬、PSA升 高，MRI和前列腺穿刺可确诊。 3、尿道狭窄;受伤史、感染史。尿道膀胱 造影、尿道镜检查可确诊。
第二节 肾积水
尿液从肾盂排除受阻，肾内压力升 高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩， 功能减退，称为肾积水。 巨大肾积水：成人超过1000毫升， 小儿超过24小时的尿量。

临床表现



因发病原因、部位、程度和时间长短 不同，表现不同。 先天性肾盂输尿管连接部狭窄：发展 慢，症状不明显，严重积水时，腹部 可及肿块。 结石、肿瘤、炎症或结核引起积水： 表现为原发病的症状和体征。
上尿路梗阻的肾积水；肾增大、较 早出现包块。 下尿路梗阻的肾积水：排尿困难、 残余尿、尿潴留、充盈性尿失禁、 不同程度肾功损害（贫血、乏力、 食欲不振、恶心等），尿毒症表现。


并发感染：呈急性肾盂肾炎症 状，寒战、高热、腰疼、尿路 刺激症状。可发展为脓肾：病 人低热、消瘦、可及腹部包块。

诊断：确定程度、病因、 梗阻部位、有无感染及肾 功情况。


彩超：可确定肾增大的性质、程度、皮质 萎缩的情况、注意壶腹性肾盂。 x线检查：平片，可见结石影。 ivp：肾盂肾盏扩张，杯口消 失或呈囊状影，显影延迟，不清楚，可大 剂量延缓造影。


逆行肾盂造影：逆行插管，用于ivp检查不 显影时。 经皮肾穿刺造影：逆行插管失败时。 CT：显示肾积水程度，皮质情况，梗阻部 位，结石肿瘤等病因。
病理:
前列腺分为移行带：围绕尿道、精 阜（占5％） 中央带：占25％，包绕射精管。 外周带：（占70％），位于背侧 及两侧，癌最常发生部位。（图 55-3）


腺体、结缔组织、平滑肌增生—膀胱出口 梗阻—前列腺尿道伸长、弯曲、变窄—排 尿困难—膀胱小梁化、憩室—逼尿肌不稳 定收缩—尿频、尿急、尿失禁—膀胱残余 尿增多—上尿路扩张积水—肾功损害。 （图55-4）（图55-5）


3、手术：残余尿＞50毫升，既往出现急性 尿潴留，梗阻症状明显，药效不好。有尿 路感染、残余尿较多或有肾积水、肾功能 不全者：先引流膀胱抗感染，待病情改善 后再手术。 手术方法:开放手术或经尿道前列腺电切 （TURP）。
其他疗法



A激光切除:钬激光、緑激光、铥激光。 B经尿道球囊高压扩张术 C尿道支架 D经尿道热疗 E体外高强度聚焦超声
第四节 尿潴留

尿潴留（retention of wrine）膀胱内充 满液体而不能排除。 急性尿潴留：发病突然，膀胱胀满，十分 痛苦，急需处理。 慢性尿潴留：起病慢，病程长，下腹部可 扪及充满尿液的膀胱，无明显痛苦。
病因：


机械性：前列腺增生、肿瘤、膀胱颈梗阻、 尿道畸形、损伤、狭窄、结石。膀胱外的 压迫如盆腔疾病。 动力性：神经损害、糖尿病并发症、手术 后、药物影响。


诊断：临床表现 直肠指诊：肛门括约肌松紧、前列腺大小、 质地、表面光滑度、弹性、边缘、中央沟。 彩超：前列腺大小、是否突入膀胱、膀胱 粘膜情况、残余尿、结石、肾输尿管积水。


尿流率：最大尿流率小于15毫升每秒表明 排尿不畅，小于10毫升每秒表明梗阻较为 严重，常是手术指正之一。 尿流动力学检查：可除外逼尿肌功能失常。


临床表现：发病突然，膀胱胀痛、慢性者 有尿失禁、肾衰症状。 诊断：病史加临床表现，膀胱区饱满，有 尿意，叩浊，超声可明确。
治疗：


1、急性尿潴留：解除病因，恢复排尿。具 体有导尿、耻骨上穿刺抽尿、膀胱穿刺造 瘘、耻骨上膀胱造口术。 2、慢性尿潴留：肾功损害者引流尿液，改 善肾功，解除梗阻。动力性梗阻：自行清 洁导尿、耻骨上膀胱永久造瘘，定期换管。
泌尿系统梗阻
第一节 概论




尿流的走行：肾盏—肾盂—输尿管—膀 胱—尿道—体外 排尿畅通的条件：尿路通畅和排尿功能正 常 上尿路梗阻：输尿管膀胱开口及以上的梗 阻。多单侧、发展快、影响肾功快。 下尿路梗阻：膀胱及其以下部位的梗阻， 双侧缓慢积水。
梗阻分类



机械性:结石、肿瘤、狭窄 动力性：神经源性膀胱 先天性：肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管 囊中 后天性： 医源性：手术、内镜、放疗 年令和性别：少、壮、女、老