妇科大病历

妇科大病历模板个人信息：姓名：年龄：性别：联系方式：婚姻状况：职业：主诉：既往病史：过往妇科疾病史：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

过往手术史：手术名称、时间、地点、医生等。

妊娠史：怀孕次数、分娩次数、流产次数、产式等。

月经史：初潮年龄、月经周期、经期、是否规律，有无异常出血。

避孕史：采用何种避孕方式、使用时间、避孕效果。

现病史：主要症状：下腹疼痛、异常阴道流血、白带异常、尿频尿急等。

病程：症状出现的时间、发展过程、是否有加重或缓解。

伴随症状：发热、头痛、乏力、体重变化等。

体格检查：体温、血压、心率、呼吸频率等。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈、子宫大小、卵巢触诊等。

实验室及辅助检查：血常规：尿常规：阴道分泌物检查：子宫超声：子宫大小、形态、内膜厚度等。

盆腔CT/MRI：盆腔结构、卵巢肿块等。

诊断：初步诊断：根据病史、症状和检查结果的初步判断。

确诊依据：检查、实验室检验等确诊依据。

鉴别诊断：与其他可能性的疾病进行鉴别。

治疗计划：药物治疗：药物名称、用法、剂量等。

手术治疗：手术名称、拟定时间、手术部位等。

康复护理：术后康复、生活注意事项。

随访计划：复诊时间：下次复诊的时间。

复查项目：重点复查的实验室或影像学检查。

随访内容：注意事项、生活方式改变等。

医生签名：日期：。

妇科经典病历归纳大全诊断为卵巢肿瘤？误诊了！是副脾！【一般资料】患者，女，46岁，G4P1。

【主诉】因“闭经5月，发现盆腔包块1天”而住院。

【现病史】患者平素月经基本规则，无月经周期、经期、经量改变及痛经，无腹痛、腹胀，无尿频、排便困难，无阴道不规则出血及进行性消瘦等。

住院前5月患者自然闭经，闭经后无明显不适。

住院前1天妇科普查发现盆腔包块，并且B超提示：子宫轮廓清，宫体后位，正常大小，子宫区光点分布均匀，子宫内膜厚0.22cm。

右卵巢偏小，回声实；左卵巢内见一个6.0cm×5.9cm×5.1cm稍低回声团块，内见几个暗区，内部及周边血流均探及。

盆腔内探查：子宫后方探及液性暗区约1.7cm。

故以“左附件混合性包块，质待查，卵巢肿瘤？”收住院，拟行手术治疗。

【查体】T：36.7摄氏度，P：78次/分、R：18次/分、Bp：118/76mmHg。

患者全身状况良好，发育正常，营养中等，神志清，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常，心肺(-)，腹部平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部触诊无不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。

初步诊断“盆腔积液”“卵巢肿瘤”“宫颈癌”“宫外孕”【辅助检查】血常规：WBC：6.1×10^9/L，Hb：122g/L，PLT：16.4×10^9/L；血沉：60mm/h；女性生殖激素常规：LH：31.29IU/L，FSH：75.35IU/1，PRL：9.84ug/L，E2：26.03pmol/L，T：0.58nmol/L，P：3.11nmol/1；血肿瘤标志物：AFP：2.67ug/L，CEA：1.56ug/L，FER：132.62ug/L，CA153：15.4KU/L，CA125：18.5KU/L，CA50：0.6KU/L，CA199：2.39KU/L。

进一步诊断“卵巢功能减退”“甲亢”“肝硬化”“血管瘤’【治疗经过】在完善手术前相关检查后，于2007年10月23日在全麻下行剖腹探查术。

妇科大病历范文模板第1篇1、制定各级护理人员职责和各班职责，分工明确，责任到人。

20XX年手术增多，药流也开始实施。

我们针对这些工作进行了分工，手术患者从进治疗室开始，全程有人护送迎接，实行无缝护理，确保安全。

药流患者定班次观察，每一个小时巡视一次，对在院期间的病情变化做到心中有数，及时向医生反馈。

2、坚持实行交*制度，查对制度，手术患者身份识别制度，护理安全缺陷上报制度。

3、护理培训及考核力度增强，护理人员职业素质逐步提升。

根据年初制定的三基理论、技能培训与考核计划，今年我们积极参加医院的各种业务学习和操作培训，每个护士都通过了考核。

每月进行一次结合妇科专业和护理基础理论的学习，并对学习内容进行考试。

4、加强新员工带教，尽快掌握专科技能。

今年我科引进两名护士，安排高年资的护士进行带教。

根据护理部制定的新人带教手册，结合妇科特点进行修订，对新人的素质，护理理论，专业操作等方面入手，手把手教授，使她们尽快掌握妇科各种常见病的护理和专科仪器的操作。

5、努力查找护理安全隐患，确保患者在护理过程中的一切安全。

今年查找护理安全隐患有墙角防磕碰隐患，雾化机防报警隐患，水循环仪器防碰伤隐患等等。

妇科大病历范文模板第2篇1、存在护理工作只重视疾病护理，对患者心理、社会等重视不够，管理督查不到位。

2、护理人员专业素质及专科水平有待进一步提升;与护理人员年资低、学历浅，专业理论及操作技能水平不高有关。

尊敬的浦北县民政所领导：您好！我叫xxx，现年58岁，是六硍镇横岭村委会里德村村民。

我家有4口人，老婆、我和两个儿子。

我于20xx年11月患了严重脑出血、高血压等方面的。

疾病，先后在浦北县人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西壮族自治区江滨医院（区第三人民医院）等就医，现已经花去医疗费元。

目前尚未康复，仍在治疗之中。

老婆xxx，身小力薄，身体也不是很好，在家务农，没收入。

我的儿子xxx还在广西医科大学读书，读书的钱也是靠助学贷款。

中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。

每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。

腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。

月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。

曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。

血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。

妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。

子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。

双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。

治则：疏肝理气、活血祛瘀。

方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：。

妇产科护理病历模板范文病案首页患者基本信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•职业：•住址：•诊断：•入院时间：•出院时间：主诉患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史•妊娠次数：•分娩次数：•人工流产次数：•自然流产次数：•孕产历史：个人史•饮食习惯：•生活环境：•个人习惯：•吸烟史：•饮酒史：体格检查•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常•脉搏：X次/分•呼吸：X次/分•血压：X mmHg辅助检查•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常•肝肾功能：正常•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程诊断经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录出院指导1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进行适量的体育运动。

3.用药指导：按医嘱规定用药，遵循用药时间和剂量。

4.随诊计划：出院后需要定期复诊，根据医生的要求进行相关检查和回访。

出院医嘱1.继续用药：XXXX2.注意休息，避免过度劳累。

3.定期复诊，根据医生要求进行相关检查。

结束语本次护理记录中，我们针对患者的主诉和病情，进行了详细的护理记录和护理措施。

在护理过程中，我们关注患者的身体和心理状况，提供了个性化的护理服务，取得了良好的治疗效果。

中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。

主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。

现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。

患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。

近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。

既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。

个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。

曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。

体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。

诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。

治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。

随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。

注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。

以上是患者的中医妇科住院病历范文。

中医妇科门诊病历范文
病历。

患者姓名，李女士。

性别，女。

年龄，35岁。

职业，家庭主妇。

主诉，月经不调、经期腹痛。

现病史，患者自述月经不调已有3个月，经期腹痛伴有头晕、乏力等症状，影响日常生活，遂来就诊。

既往史，未发现有重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，平素体质较弱，易感冒，饮食规律，睡眠不足。

家族史，无遗传病史。

体格检查，患者面色苍白，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，血常规、B超、内分泌检查等。

诊断，中医诊断为月经不调、经期腹痛。

治疗方案，中药调理，针灸治疗。

处方，当归、川芎、熟地、白芍、茯苓、丹参等。

治疗过程，患者按时服用中药，每周接受一次针灸治疗，连续治疗2个月后，月经恢复正常，经期腹痛明显减轻，头晕、乏力等症状消失。

随访，患者康复出院，随访3个月，未见复发症状。

总结，中医治疗妇科疾病有其独特优势，患者在配合下取得了良好疗效。

希望患者继续保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。

医师签名，日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的中医妇科门诊病历范文，患者因月经不调、经期腹痛等症状前来就诊，经过中医的治疗方案，患者取得了良好的疗效，康复出院后也未见复发症状。

这充分展示了中医在妇科疾病治疗中的独特优势，也为其他患者提供了借鉴和参考。

希望更多的患者能够重视中医治疗，找到适合自己的治疗方案，早日康复。

姓名：唐成凤 籍贯：渝奉性别：女 职业：无年龄：35岁 婚否：已婚民族：汉族 入院日期：2007-10-24病史陈述者：患者本人 采集日期：2007-10-24可靠程度：可靠 完成日期：2007-10-24联系电话：无 家庭地址：宝塔坪八镇街7单元主诉：B 超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。

现病史：3年前，患者体检时B 超示卵巢囊肿，约3cm 左右，观察治疗，半月前 开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B 超检查示：子宫左后方盆腔内囊 性包块，巧克力囊肿可能。

囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。

故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。

精神、饮食、睡眠差，大便正常。

既往史：无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过 敏。

幼年预防接种史不祥。

各系统回顾无特殊病史。

个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。

月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。

婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。

家族史：否认传染病及遗传病史。

体格检查T 36.5 CP 96 次/ 分R 20 次/ 分 BP11/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。

全身皮肤无 黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。

全身各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅大 小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染， 角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，听力正常。

鼻外观无畸 形，无鼻翼扇动。

唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软， 气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。

双肺呼吸动度对称， 语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心尖搏动位 置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。

心率 96次/分，律齐，有力, 未闻及明显杂音。

腹软，无压痛，未扪及明显包块。

妇产科平行病历800字
病历记录
姓名：高XX
性别：女
年龄：25岁
主诉：月经量少，经期不规律
现病史：高XX，25岁，女，因月经量少，经期不规律住院治疗，月经提前3天，腹痛，大便时出血，血量及血块多，发热，口干。

既往史：未曾有妊娠，未有重大疾病，未有手术史
体格检查：身高170cm，体重53公斤，心肺正常，腹部触诊未
见异常，宫底有肌松状
实验室检查：血常规：白细胞：4.7 × 109/L，中性粒细胞：72.2％，淋巴细胞：23.6％，红细胞：3.7 × 1012/L，血红蛋白：146g/L，
血小板：176 × 109/L，血尿素：4.6mmol/L，血清尿酸：205μmol/L，血清肌酐：133μmol/L
影像学检查：腹部超声：子宫内可见有多只结节，结节大小在
10mm-20mm，宫腔见有血性液体，双侧输卵管可见未闭塞。

诊断：子宫内膜异位症
治疗：行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动。

随访：术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。

结论：本次就诊病人高XX，25岁，月经量少，经期不规律，行子宫内膜异位症手术治疗，术后阴道内安放牛黄梅毒抗生素滴液，术后注意休息，避免过度活动，及时吃药，阴道有异物感觉则及时去医院复查。

妇科大病历书写范文第1篇妇科病历是妇科医生日常工作中必不可少的记录工具，在诊断、治疗和随访中起着重要作用。

一份好的妇科病历应当详细记录患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊断和治疗方案等内容，以提供科学且有效的医疗服务，关心和维护女性健康。

下面是关于如何写好妇科病历的几点建议：1.病历应具有完整性和可读性。

病历书写应当遵循规范的术语和语言，使得病历易于阅读和理解。

同时，应注意书写清晰、字迹整洁，尽量避免使用生僻字、简写词语等。

2.病历应当记录全面、准确的患者信息。

除了病史、就诊时间等基本信息之外，还应当详细记录患者的主诉、症状、体征、检查结果等内容。

这些信息对于诊断、治疗和预后判断等方面都有重要意义。

3.病历中必须包含医师的诊断和治疗方案。

医师在诊断的时候，应当给出明确的病情诊断，并综合考虑患者的年龄、病情、身体状况和不同情况下的治疗选择，给出科学合理的治疗方案。

4.病历应当注重细节，重要信息应当注明。

医师在填写病历时，应当关注患者的细节，例如患者的过敏史、手术史、药物史等。

此外，对于重要信息，如患者病情突变、出现并发症等情况，应当在病历中进行详细注明。

5.病历应当保护患者隐私。

医师在记录患者信息时，应当注意保护患者隐私，尊重患者的人格尊严和隐私权，并加强信息安全保护，防止信息泄露。

6.病历应当遵循医学伦理和法律法规。

医师在填写病历的过程中，应当遵守医学伦理和法律法规，尊重患者权利，保护患者隐私和利益，不得隐瞒病情，更不能编造虚假信息。

7.病历应当反映医患沟通。

医师在填写病历的过程中，应当尽可能地反映医患沟通的情况。

例如，患者的主诉、医师的询问和解答、医患之间的协商等等，这些情况可以帮助了解患者的真实病情和帮助医师制定更加科学的治疗方案。

8.病历应当记录治疗效果和随访情况。

治疗效果是医师对于患者治疗的一个重要评价指标，应当在病历中进行记录。

此外，在随访的过程中，还应当主动了解患者的病情和生活情况，关心和维护患者的身体健康。

妇产科病历分析报告范文一、患者基本信息。

患者[姓名]，女，[X]岁，是一位看起来充满活力但又被妇产科问题困扰的女士。

二、现病史。

1. 主诉。

[患者姓名]女士一脸无奈地说她最近这几个月月经就像个调皮捣蛋的小孩，完全不按套路出牌。

有时候来势汹汹，月经量多得就像洪水泛滥，而且还断断续续的，经期延长得像马拉松比赛一样，能持续个十多天。

这可把她折腾得够呛，感觉自己就像个疲惫的战士在和月经紊乱作斗争。

2. 伴随症状。

除了月经这个大麻烦，她还总觉得下腹部隐隐作痛，就像有个小恶魔在里面时不时捣鼓一下。

这种疼痛不是那种特别剧烈的，但就像蚊子一直在耳边嗡嗡叫一样，让人很心烦。

而且她还说最近白带也变得不正常了，量比以前多了不少，颜色有点发黄，质地也变得黏稠，就像坏掉的浆糊一样。

这让她总觉得下身湿乎乎的，特别不舒服。

三、既往史。

这位女士的身体以前就像个有点小毛病的老机器。

她小时候得过肺炎，不过经过治疗已经彻底好了，就像机器修好了一样正常运转了多年。

但是呢，她有个不太好的习惯，就是有点轻微的贫血，就像身体里的小血库总是库存不足。

她还说自己以前有过几次流产经历，这就像在她的生育道路上挖了几个小坑，可能也对她现在的妇产科问题埋下了隐患。

四、体格检查。

1. 一般情况。

一见到[患者姓名]女士，就能看出来她有点憔悴，面色有点苍白，可能是贫血和被月经问题折磨的双重结果。

她的精神状态也不是特别好，就像一朵有点打蔫的花。

2. 妇科检查。

在进行妇科检查的时候，发现她的外阴看起来有点发红，就像个害羞的小姑娘。

阴道黏膜也是红红的，而且分泌物比正常时候多了很多，就像一个被打翻的胶水罐。

宫颈呢，看起来有点肥大，而且还有点糜烂的样子，就像一个表面有点破损的小管道。

子宫体有点增大，就像一个稍微吹大了一点的气球，质地还比较硬，按压的时候患者说有点疼，就像按到了一个小痛点。

双侧附件区增厚，就像两个原本纤细的绳子变粗了一些，还有点压痛，感觉像是被挤压的小豆芽在抗议。

中医妇科门诊病历范文
患者信息：
姓名，李某某性别，女年龄，32岁职业，家庭主妇。

主诉，月经不调，经期腹痛。

现病史，患者自述月经来潮不规律，间隔时间不定，经量不多，经期腹痛较为
明显，伴有腰酸腰痛，情绪波动较大，食欲减退，大便正常，小便正常，未就诊于其他医院。

既往史，婚育史，已婚，生育一子一女，顺产；月经史，初潮年龄14岁，周
期不规律，经量中等，无特殊病史。

个人史，饮食起居无特殊，体育锻炼不足，作息不规律。

家族史，父母健在，无特殊遗传病史。

体格检查，神志清楚，精神状态良好，面色红润，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。

辅助检查，B超，子宫大小、形态正常，内膜稍增厚；卵巢大小、形态正常，
未见明显异常。

中医诊断，肝郁脾虚型月经不调。

治疗方案，调理气血，调和肝脾。

处方，柴胡疏肝散加味。

药物组成，柴胡、川芎、白芍、熟地、当归、甘草、枸杞子、川楝子、茯苓。

用法用量，水煎服，每日1剂，分早晚服。

指导意见，1.饮食宜清淡易消化，多摄入富含维生素、蛋白质的食物；2.保持情绪稳定，避免情绪波动；3.适量进行有氧运动，保持良好的作息规律；4.定期复查B超，观察疗效。

随访计划，1周后复查，观察月经情况，根据病情调整治疗方案。

患者教育，详细告知患者疾病的原因、治疗方案及预后，鼓励患者积极配合治疗，保持良好的心态，定期复查。

总结，本次门诊患者以月经不调、经期腹痛为主诉，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，初步诊断为肝郁脾虚型月经不调，给予柴胡疏肝散加味治疗，并进行相关指导及患者教育。

期间患者配合良好，治疗效果良好，随访计划如期进行。

妇科大病历
患者女性，46岁，以下腹部疼痛为主诉来到医院就诊。

疼痛初发时为轻度，后逐渐加重并伴随下腹部隐痛感、发热、排尿困难等症状。

患者于两周前曾因类似症状就诊于当地医院，因治疗无效而被转诊到
我院。

经过详细询问患者病史，得知患者曾经多次患尿路感染、宫颈炎
等妇科疾病，并多次接受治疗。

体格检查发现下腹部有明显压痛，子
宫增大，宫颈口闭合，双附件有触痛和包块。

为进一步明确病情，患者接受了盆腔B超和核磁共振检查。

结果
显示患者子宫附件区域有包块，大小约为5厘米，依据其表现特征和
影像学表现，诊断为宫外孕可能性较大。

经过讨论，患者接受了腹腔
镜手术治疗，术后病理学检查证实子宫附件区域为异位妊娠导致的宫
颈外孕。

在治疗期间，患者住院观察，接受抗感染、止疼等治疗。

术后恢
复顺利，症状明显改善，出院时体检示宫颈口已经开放，双附件无明
显异常。

建议患者注意身体保健，定期复查。

以上就是患者的妇科大病历记录。

妇产科门诊病历
1. 基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 婚姻状况：
- 联系方式：
2. 就诊日期：
3. 主诉：
4. 现病史：
5. 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
6. 月经史：
- 初潮年龄：
- 月经周期：
- 持续天数：
- 月经量：
- 月经质地：
- 月经痛情况：
- 是否有异常出血：
- 是否有经前经后不适症状：
7. 婚育史：
- 婚姻年限：
- 男方性别及年龄：
- 男方生殖系统疾病史：
- 曾尝试怀孕次数：
- 妊娠次数：
- 分娩次数：
- 流产次数：
- 引产次数：
8. 过敏史：
9. 体格检查：
- 一般情况：
- 身高：
- 体重：
- 体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 头颅：
- 颈部：
- 胸部：
- 腹部：
- 盆腔：
- 外生殖器：
- 乳腺：
- 触诊：
- 其他特殊检查：
10. 辅助检查： - B超：
- 实验室检查： - 其他检查：
11. 初步诊断：
12. 治疗计划：
13. 随访计划：
14. 注意事项：
15. 处方：
以上内容为常见的妇产科门诊病历所包含的项目，具体的内容会根据患者的病情和就诊目的有所调整。

妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。

初时患者未予重视，并未及时就医。

然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。

因此，患者于5月22日来我院就诊。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：婚史：已婚，未生育。

生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。

体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。

全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。

腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。

盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。

内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。

B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。

诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。

备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。

——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。

就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。

既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。

个人史：婚史：已婚，现在怀孕。

生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。

体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。

妇科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名，李小姐。

年龄，35岁。

性别，女。

职业，家庭主妇。

初诊日期，2022年1月15日。

主诉，不规则阴道出血半年余，加重伴腹痛不适1周。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，间断性出血，颜色较淡，无明显腥臭味，无明显诱因，无腹痛、腰痛等不适。

未及医治。

近1周来，出血量明显增多，伴随下腹部隐痛不适，无放射痛，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无便秘或腹泻，无发热、畏寒，无明显体重减轻。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史，否认输血史。

个人史，月经初潮14岁，来月经周期28-30天，经期5-7天，量中等，无月经不规则史，无婚史，否认性生活史。

家族史，否认家族遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。

生命体征，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸频率18次/分，血压120/80mmHg。

全身皮肤无黄染，无出血点、瘀斑。

颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

心肺听诊未见异常。

腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾未及，移动性浊音阴性。

双下肢无水肿。

辅助检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、血尿常规、乙肝、丙肝、梅毒、HIV等检查均未见明显异常。

盆腔超声示，子宫大小形态未见明显异常，内膜厚度12mm，双附件未见明显异常，盆腔积液未见。

初步诊断，不规则阴道出血、盆腔疼痛。

处理方案，1. 卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查。

2. 补充营养，多喝水，保持大便通畅。

3. 按医嘱服用药物，控制出血。

4. 请患者复查B超，观察子宫内膜情况。

5. 观察病情变化，定期随访。

注意事项，1. 注意休息，避免劳累和精神紧张。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

3. 如出现明显腹痛、发热等不适，及时就医。

医师签名，XXX 时间，2022年1月15日。

以上是李小姐的妇科门诊病历，根据患者的病情表现和辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道出血、盆腔疼痛。

在治疗方面，我们建议患者卧床休息，避免性生活，禁忌盆腔检查，同时补充营养，多喝水，保持大便通畅。

妇产科大病历书写范文(必备12篇)半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。

1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。

2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。

3.开展输卵管复通、排卵监测、朱琏针炙促排卵为不孕症患者明确病因并针对不同病因确立个体化治疗方案同时结合我科中西医并举的特点采用中药保留灌肠+盆腔理疗+雷火炙+通管汤+朱琏针炙治疗输卵管性不孕及排卵障碍性不孕，发挥中西医结合的优势为广大不孕症患者带来福音。

4.中西医结合治疗妇科生殖系统炎症、女性性传播疾病、妇科生殖内分泌疾病、女性不孕不育症、子宫内膜异位症、妇科良性及恶性肿瘤、子宫脱垂及其他疑难杂症。