《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则》解读

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。

2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。

卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知苏卫医〔2010〕57号各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年五月二十七日抄送：无锡市医管中心，中大医院、江大附院、省口腔医院，江苏盛泽医院，省医院协会。

附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。

年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。

记录格式为“年—月—日时间”。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。

江苏省卫生厅关于印发《江苏省实施＜电子病历基本规范(试行)＞细则》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.05.27•【字号】苏卫医[2010]57号•【施行日期】2010.05.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》的通知（苏卫医〔2010〕57号）各市卫生局，厅直属有关医院：为贯彻落实卫生部《电子病历基本规范（试行）》，加强我省医疗机构电子病历管理，规范电子病历使用，促进医疗机构信息化建设，我厅组织制定了《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二○一○年五月二十七日附件：江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。

江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（征求意见稿）（总分100分）项目基本标准主要内容标准分评审方法扣分标准1、医院建有电子病历系统应用的组织架构和管理制度（10分）1-1有电子病历建设发展规划和管理规定（7分）1-1-1医院总体发展规划有电子病历系统应用长期建设目标。

2查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料；规划应有现状、目标、分步实施计划构成无规划不得分；无分步实施计划扣1分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性证明扣1分1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定，电子病历质量管理制度，设立院级、科室二级病历质控人员身份。

3查阅相关管理规定以及能够反映规定执行有效性资料无管理规定不得分；缺乏规定执行有效性证明扣0.5分；其余不符合要求，每项扣1分1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。

2 查阅相关培训制度及记录无培训考核记录不得分；其余不符合要求，每项扣1分1-2相关职能科室承担电子病历管理及技术支持职能（3分）1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能。

1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分1-2-2 医务处承担电子病历质量管理职能。

1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分1-2-3信息中心承担电子病历技术支持。

1查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映工作有效性的有关资料无管理分工或有关规定不得分；未开展管理工作不得分；缺乏工作有效性证明扣0.5分2-1-1建有门（急）诊、住院医师工作站。

支持医师处理处方、长期和临时医嘱、检查、检验、诊断、治疗处置、卫生材料、手术、入出院等诊疗活动。

1 现场调查有一个部分未设工作站扣0.5分；提供操作功能不全或操作不规范扣0.5分；信息记录不全或记录不规范扣0.5分1 / 122、建有符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》及《江苏省电子病历基本规范（试行）细则》基本功能要求和规范的电子病历系统（20分）2-1基本功能要求（6分）2-1-2支持医师查询患者历次门诊、住院信息、检验检查结果，并提供比较功能。

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
江苏省卫生厅
二○○六年七月
一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
五、护理工作（总分130分，其中附加分10分）
六、人才队伍（总分100分，其中附加分20分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）
八、医疗设备（总分60分，其中附加分15分）
九、基础设施（总分140分，其中附加分25分）。

附件：
江苏省医院评价标准与细那么
〔三级综合医院〕
医务科局部
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本规X与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院开展实际对指标内容与要##行动态调整。

三、医疗技术〔总分180分，其中附加分30分〕
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引 ISTP科学会议录索引 EI全程索引 ISR科学评论索引。