医院重大手术报告审批制度

重大、疑难、特殊手术审批管理制度

为进一步规范医疗行为、确保医疗安全、提高医疗质量，按照卫生部、卫生厅医院管理年、医疗质量万里行等相关文件要求，特修订本制度。

一、审批手术范围：

1. 重大手术：详见我院《重大手术审批目录》。

2. 疑难手术：术前诊断不明，需手术明确诊断的手术；涉及多专业学科的手术。

3. 特殊手术：

1) 预知预后不良或风险极大的手术（包括患者年龄超过80岁、基础疾病较多、病情严重、特殊体质等）；

2) 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

3) 被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人的手术；

4) 可能导致毁容或致残的手术；

5) 存在医疗纠纷隐患的手术或有医疗纠纷的再次手术；

6) 被手术者系自伤或被伤害等涉及法律问题的患者的手术；

7) 新开展的手术，临床试验，研究性手术；

8) 器官切除及大器官移植。

二、程序及要求：

1. 科主任主持，按《术前病例讨论制度》要求，组织全科进行术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊）。由手术者按《医患沟通制度》、《患者知情同意和医师履行告知义务制度》的要求，严格履行告知义务，认真与患方沟通，取得患方的充分理解和同意后，及时完善各项知情同意书的填写和签字工作。主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，患方签署意见，科主任审核签字，在手术前三天上报医务部和分管院长，审查批准后方可施行；

2. 审批单必须填写齐全，字迹清楚，手续完备，审批单中严禁涂改、擦拭，否则一律不予审批；

3. 术中发现患者病情与术前评估不一致或出现意外情况时，除及时请会诊外，应及时向患者的亲属说明并签署知情同意书，应立即报告科主任，组织相关人员或科室台上紧急会诊，确定新的手术方案后，及时与患者家属沟通并签署相关知情同意书，必要时上报医务部或分管院长；

4. 在无资质情况下，严禁开展任何形式的人体器官移植手术及法律规定以外的人体器官捐献手术；

医院重大手术申报审批制度

一、手术申报审批是指科主任将重大、特殊手术上报医务科和分管院长进行审批。

二、申报审批的手术种类：

1．重要脏器切除术。

2．新开展手术。

3．高危（死亡或致残）手术。

4．预计手术成功率不高，但患方要求或疾病本身需要手术者。

5．临床诊断不能肯定，但需要探查的大型手术。

6．全身主要器官功能较差，基础疾病并发症较多，但又必须施行的手术。

7．病情危重但又必须施行的急诊手术。

8．无姓名、住址或单位，无家属或陪伴，无医疗预付款的“三无”患者需要施行的急诊手术。

9．需请外院专家来院指导的大型手术。

10．属于科研的手术。

11．有医疗事故争议的手术。

12．重大灾害，群死群伤等特殊情况下的大批患者的手术。

三、经过术前讨论，拟定手术方案后由本院主治医师以上人员填写手术申报表，科室负责人签署意见后上报医务科。

四、填写手术申报表应一式二份，一份留存于病历中，一份交医务科或分管院长。

五、在批准施行手术后应将整个手术情况和手术预后估计等信息反馈给医务科或分管院长。

重大手术报告、审批制度

一、凡在我院实施重大手术的病例，均须于术前履行重大手术报告、审批程序。重大急症手术可于术后 24 小时内补报。

二、我院界定的重大手术为：

（一）经医院批准首例新开展的手术；

（二）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

（三）被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（四）涉及器官摘除、截肢及各种原因导致毁容或致残的；

（五）可能引起纠纷的；

（六）高年龄（80 岁以上）、高风险手术；

（七）外院医师来院指导手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；

（八）大器官移植。

三、重大手术申报流程

1、主诊医师和主管医师必须共同向患方认真、详细地交代治疗方案、手术治疗的必要性、替代方案及手术风险等情况，完善患方知情同意，并签字确认。

2、充分做好术前准备，严格执行术前疑难病例讨论，完善麻醉医师术前访视，填写《重大手术报告审批表》，术者、麻醉医师、科室主任、患者或代理人签字确认后，医务部上报医务部（院区业务部）审批。

四、医务部（院区业务部）负责进行审批《重大手术报告审批表》及相关病历材料，审批通过后一式三份，存入病历一份，医务部（院区业务部）医务部备案一份， 科室存档一份。

五、各科室做好重大手术审批登记和手术效果追踪，每季度对本科室重大手术实施情况进行总结分析。

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重大（特殊）手术

报告审批登记制度与流程

邳州市中医院脑外科（外三科）

2 邳州市中医院脑外科

重大（特殊）手术报告审批制度与流程

为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：

一、 重大手术界定：

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术

1、我院《手术分级管理制度》中规定的三、四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；

3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；

4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医 3 师外出会诊制度》等相关规定执行；

6、可能导致毁容或致残的手术；

7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；

9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。主管医师填写重大手术审批书，诊疗组长审，科主任批示后，报医务科。医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。