不良事件年终总结

心血管内科一病区

2013年护理不良事件成因分析年度报告

一、 2013年护理不良事件汇总

2013年全年共发生护理不良事件10例：迹近错失事件1例；无伤害事件2例；轻度事件1例；中度事件3例；重

度事件3例。

护理不良事件发生类型

事件类型 列数 比率

坠床 1 10％

压疮 2 20％

跌倒 1 10％

输液反应 1 10％

食物过敏 1 10％

药物事件 4 40％

合计 10 100％ 12141101234列数1全年不良事件统计输液反应食物过敏药物事件输液反应压疮跌倒 图1

由（图1）看出发生例数最多的护理不良事件是药物事件，其次是压疮，其它不良事件包括输液反应、跌倒、坠床等。

012345678人次2013年发生护理不良事件人员职称分析主管护师护师护士图2

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。

造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 二、 原因分析

1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。

1 2015年急诊科不良事件总结分析

为进一步增强我科护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行总结分析，提出持续改进措施，大家提高防范意识，从不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、 基本情况

2015年急诊科不良事件共 2例。一例为费用错收，另一例为药品储存不当导致药品失效。经过补救后，病人都表示理解。全年无护理投诉事件，不良事件总体到位有效，措施落实到位。

具体如下：（表一）

事件类型 例数 比率

费用错收 1 50%

药品储存不当导致药品失效 1 50%

合计 2 100%

（表二） 2 00.20.40.60.81费用错收药品保持不当二、不良事件缘由分析

1、管理因数

护士长对科室监督管理不到位，现场督导不力，对一些潜在问题、一些安全隐患没有引起重视，防范不到位，导致护理工作人员对工作中的细小问题没有引起重视。对新入科护士指导不全面，不到位，培训力度和内容不强。

2、护理人员因素

两位当事护士都为新入科护士，工作中责任心不够强，对急诊科收费项目和门诊病员药品存放条件不知晓。同时，在不清楚的问题上未及时询问老同志或护士长。

3、其他方面 3 由于抢救病人收费繁琐，未实行电脑记账，易导致出错。无冷藏药品的设备。

三、改进措施

1．科室加强对新入科护士的培训，突出重点，加强对本科基本常规疾病，急诊急救仪器使用，急诊急救流程的培训，以及科室相关特点及需掌握的内容进行讲解。

2．加强监管力度，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。

3．严格落实护理核心制度、岗位职责，按计划进行检查和抽查，经常检查提问，强化护士自觉学习能力。

4．强化责任意识，履行职业职责，在诊疗过程中，鼓励不重视力度不够，责任心不强 管理因素

低年资、新入科护士培训力度不够 人员因素

新入科护士对急诊科，划价不了解。 护士对药品保存条件不了解

- 1 - 2016年3月护理安全（不良）事件总结

2016年3月份共上报不良事件13例，属于护理不良事件11例，不属于护理不良事件2例。

一、具体情况如下：

（一）按类别分：

1、基础护理事件：跌倒2例，导管脱落2例，坠床1例，用药错误1例、压疮1例。

2、其他事件：信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例。

3、意外事件：自杀1例

（二）按等级分：

Ⅰ级事件：1例；Ⅱ级事件：2例；Ⅲ级事件：7例；Ⅳ级事件：1例；

（三）按年龄分：

＜14岁：1人

14-50岁：2人

＞50岁：8人

二、从以上分类可以得出：

1、按类别分发生频率较多的事件为：跌倒事件和导管脱落事件。

2、按等级分发生频率较多的事件为：Ⅲ级事件：7例.

3、按年龄分发生频率较多的事件为：＞50岁人群：8人

三、原因分析：

（一）制度、流程方面：

1、核心制度重视不足、落实不到位。

2、未能严格遵循各项护理工作流程，尤其关键环节的落实关注度不够。

（二）监管方面：

1、护士长督导、监管不到位，护理人员对重点患者安全及体验关注度不够。

2、科室重倡导轻落实。

（三）认知方面：

1、护理人员专业知识缺乏，不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。

2、科室不重视环境管理，护理人员宣教不到位。

（四）措施落实不到位：

1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。

2、护理人员巡视不到位，未能及时发现安全隐患。

（五）沟通不到位：

缺乏护士与医疗、医技沟通，导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递，在患者方面医疗缺位。

四：整改措施：

1、护士长加强对护理人员的检查督导，提高护理人员对重点患者安全的重视。并制定切 - 2 - 实可行的具体防范措施，更要注重措施的落实。

2、加强对患者、陪人的宣教和指导，对重点患者加强巡视。及时杜绝隐患，防止不良事件发生。

3、科室要高度重视和强化核心制度在确保患者安全方面的重要性。严格遵守各项护理工作流程。

. 2013年上半年XX医院

医疗安全不良事件上报情况总结分析

为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，2012年12月制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，每上报一例，奖励10元，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过半年的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实， 现将实施以来各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

一、总体情况：

（1）、2013年1-6月共收到医疗安全不良事件报告例数，具体如下：

（2）、不良事件共分类如下：管路事件4例、护理治疗、医嘱错误事件13例、输血输液药物事件4例、跌倒、坠床、压疮事件共4例、设备事件5例、公共设施事件5例、烧烫伤事件1例、手术后切口脂肪液化（医疗处置）2例，其他事件5例，治安1例，走失1例，如图：

024681012141月2月3月4月5月6月系列1

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二、医疗安全不良事件分析：

1、整体不良事件上报平均每月7例，符合每百张床位年报告≥15例。

2、外科系统（11例）上报例数多于内科（7例）系统。

3、上报不良事件的类型，临床科室主要集中于护理治疗、医嘱差错、药物事件、管路事件和输血输液事件等。护理医嘱差错主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强，不严格遵守规章制度，查对制度流于形式，落实不到位，导致医嘱不及时输入电脑、不摆药，出现了漏过及过错医嘱的情况，针对药物事件发生主要是由于部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，同时当班护士巡房不及时，或未进行宣教，对导管滑脱的主要事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路脱落，另外安全防护措施不到位，对于一些病情不平稳、特别是有坠床、跌倒等高危因素的患护理医嘱差错