道路危险货物运输新增车辆申请表 (1)

四、品名
□乏燃料□放射性药品□其他：
如申请扩大放射性物品道路运输范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输范围
一、统称
□放射性物品
二、放射性物品分类
□一类放射性物品□二类放射性物品□三类放射性物品
三、放射源分类
□Ⅰ类放射源□Ⅱ类放射源□Ⅲ类放射源□Ⅳ类放射源□Ⅴ类放射源
四、品名
□乏燃料□放射性药品□其他：
行驶记录定位装置编号
罐车检测报告书号和检测合格日期
附属设施检测报告号和检测合格日期
投保承运人责任险公司、保单号、理赔金额和有效日期
申请类型
车辆新增
拟
申
请
经
营
范
围
请在□内勾选，不填视为无
一、统称
□放射性物品
二、放射性物品分类
□一类放射性物品□二类放射性物品□三类放射性物品
三、放射源分类
□Ⅰ类放射源□Ⅱ类放射源□Ⅲ类放射源□Ⅳ类放射源□Ⅴ类放射源
（非/经营性）
所属辖区
车牌号码
车牌颜色
厂牌型号
车辆类型
（按行驶证填写）
车辆来源
（新购车/旧车转籍）
车架号码
发动机号码
发动机厂牌型号
车辆外廓尺寸
长： 宽： 高：
总质量
核定载质量
核定牵引总质量
kg
排放标准（国Ⅱ/国Ⅲ/国Ⅳ）
燃料种类
发动机排量和功率
L/ kW
驱动形式
轮胎数/规格
底盘厂牌型号
轴数（车辆车轮的排数）
受理和形式审查
申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
（受理和审查人签名）
年 月 日
实质
审查
意见
年 月 日
辖区运管
机构意见
（章）
年 月 日
市级运管
机构意见
许可决定
（章）
年 月 日
（不予行政许可的，应说明理由）
年 月 日
《道路运输证》号
附件1-2：
放射性物品道路运输新增车辆申请表
业户名称
（加盖公章）
粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）
附属设施检测报告号和检测合格日期
投保承运人责任险公司、保单号、理赔金额和有效日期
申请类型
车辆新增
拟
申
请
经
营
范
围
一、类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类
□第5类 □第6类 □第8类 □第9类
□剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
二、项别（剧毒化学品除外）
□1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 □1.4 项
本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。
（申请业户盖章） 年 月 日
填表人
（签名）
年 月 日
联系电话
领证人
身份证号：
签名：
年 月 日
以下由道路运输管理机构填写
受理和形式审查
申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式。
（受理和审查人签名）
年 月 日
实质
审查
意见
年 月 日
辖区运管
机构意见
许可证号
经营范围
工商注册
登记号
营业期限
运输类型
（非/经营性）
所属辖区
车牌号码
车牌颜色
厂牌型号
车辆类型
（按行驶证填写）
车辆来源
（新购车/旧车转籍）
车架号码
发动机号码
发动机厂牌型号
车辆外廓尺寸
长： 宽： 高：
总质量
核定载质量
核定牵引总质量
kg
排放标准（国Ⅱ/国Ⅲ/国Ⅳ）
燃料种类
发动机排量和功率
L/ kW
许可证号
经营范围
车架号码
产地
出厂日期
车牌号码
行驶证登记日期
车辆类型
（按行驶证填写）
《道路运输证》号码
发证日期
年 月 日
现有技术等级
级
等级评定日期
年月 日
异动类型
（勾选）
□退出市场□转籍□过户□报停□换证、补证□被终止经营
简要情况
本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。
（申请业户盖章） 年 月 日
□1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项
□2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项
□5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 □6.2 项
三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】
注：1、勾选某类经营范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选
轴距（相邻两车轴中心线的距离）
后悬（后轴中心线到车辆最后端的水平距离）
槽罐容积
槽罐材质
消防器材数量
出厂日期
行驶证登记日期
年 月 日
车辆技术等级
级
产地
发证日期
年 月 日
等级评定日期
年 月 日
火星熄灭装置
总电源切断装置
标志灯编号
橡胶静电
导地带
电火花隔离装置
行驶记录定位装置编号
罐车检测报告书号和检测合格日期
驱动形式
轮胎数/规格
底盘厂牌型号
轴数（车辆车轮的排数）
轴距（相邻两车轴中心线的距离）
后悬（后轴中心线到车辆最后端的水平距离）
槽罐容积
槽罐材质
消防器材数量
出厂日期
行驶证登记日期
年 月 日
车辆技术等级
级
产地
发证日期
年 月 日
等级评定日期
年 月 日
火星熄灭装置
总电源切断装置
标志灯编号
橡胶静电
导地带
电火花隔离装置
该品名对应的类别或项别（下同）。
2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路运输经营许可证》经营范围内标注“剧毒化学品除外”。
本业户承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。
（申请业户盖章） 年 月 日
填表人
（签名）
年 月 日
联系电话
领证人
身份证号：
签名：
年 月 日
以下由道路运输管理机构填写
填表人
联系电话
以下由道路运输管理机构填写
车辆异动登 记
起讫时间
异动摘要
经办运管机构
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
《道路运输证》换证、补正
原证编号
有效期
新证编号
有效期
《道路运输证》
管理情况
收缴人/保管人：
年 月 日
市级运管附件1-1：
道路危险货物运输新增车辆申请表
业户名称
（加盖公章）
粘贴初次或变更《道路运输证》时,车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）
许可证号
经营范围
工商注册
登记号
营业期限
运输类型
（章）
年 月 日
市级运管
机构意见
许可决定
（章）
年 月 日
（不予行政许可的，应说明理由）
年 月 日
《道路运输证》号
附件1-3：
危险货物、放射性物品道路运输车辆异动情况登记表
业户名称
（加盖公章）
车辆正面偏右侧45度角的3寸彩色照片（照片要求：不低于300万像素、影像应占标准照片的三分之二；照片应当明确辨别机动车牌照号码和车身颜色；照片不得做变形等技术处理）