肾病综合征

血浆蛋白变化
其他血浆蛋白成分改变
◦ 免疫球蛋白（如IgG）、补体 ◦ 抗凝及纤溶因子 ◦ 金属结合蛋白及内分泌激素结合蛋白
感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下
水肿
肾病性水肿
◦ 血白蛋白，胶渗压 ◦ 有效循环血容量 ◦ 原发性肾脏排钠障碍
肾小球损伤 蛋白尿
血浆白蛋白
胶体渗透压
血浆容量
原发性NS的病理类型及其临床特征
微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化
微小病变型肾病
光镜：基本正常 免疫病理：阴性 电镜：肾小球脏层上皮细胞足突消失
正常电镜图片
微小病变型肾病
临床特征
◦ 儿童高发（80％－90％），成人发病率降低（10％－20％），老年又升 高
18, 19
21, 31
Am J Pathol. 2002 Jan; 160(1): 3–5.
上皮细胞足突 包曼氏囊腔
毛细血管腔
=阴电荷 =中性分子
孔径屏障
上皮细胞足突 包曼氏囊腔
毛细血管腔 =阴电荷 =中性分子 电荷屏障
血浆蛋白变化
低白蛋白血症
◦ 尿蛋白排出增加 ◦ 肝脏代偿性合成不足 ◦ 蛋白质摄入不足
低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降， 水分外渗，有效血容量不足
肾静脉血栓形成
特发性：
◦ 肾间质高度水肿 ◦ 肾小管内有大量管型
蛋白质及脂肪代谢紊乱
长期低蛋白血症可致营养不良 免疫球蛋白减少造成免疫力低下、易致感染 金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏 内分泌结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱 药物结合蛋白减少可能影响药代动力学 高脂血症增加血液粘稠度、心血管系统并发症
10年50％进展至ESRD
膜性肾病
光镜：肾小球弥漫性病变，基底膜增厚 免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿毛细血管壁 沉积 电镜：GBM上皮侧电子致密物沉积，并伴有足 突融合
MN
膜性肾病
临床特征
◦ 男性多于女性，好发于中老年 ◦ 通常起病隐匿，一般无肉眼血尿 ◦ 5－10年后逐渐出现肾功能损害 ◦ 极易并发血栓栓塞并发症，40－50％ ◦ 部分自发缓解 ◦ 随病情进展，病理变化加重，疗效差 ◦ PLA2R是人类特发MN的主要抗原。其滴度与疾病活动度相关。 ◦ 1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A,见于10%MN） ◦ 中性内肽酶(NEP)是产前MN的可能靶点。
◦ 典型的临床表现为NS，约15％伴有镜下血尿 ◦ 一般无持续高血压和肾功能减退 ◦ 对糖皮质激素治疗敏感 ◦ 转化：系膜增生、局灶性节段性肾小球硬化
系膜增生性肾小球肾炎
光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫性增生 免疫病理：IgA、非IgA 电镜：系膜区可见电子致密物沉积
MS 系膜增生
IgA
系膜增生性肾小球肾炎
Podocin
Protein class PDZ domain-containing Ig superfamily Classical cadherin Cadherin superfamily SH3 domain-containing adapter
Stomatin
References 22
12–15 23 26
肾病综合征
南方医科大学南方医院肾内科 刘宏发
定义
大量蛋白尿（ ） > 3.5g/day 低白蛋白血症（ ) < 30g/L 水肿 高脂血症（ ） CHOL> 6.5mmol/L，TR>1.24mmol/L
腹水 凹陷性浮肿
病理生理
大量蛋白尿 血浆蛋白变化 水肿 高脂血症
大量蛋白尿
分子屏障损害 电荷屏障损害
感染 药物 肿瘤 先兆子痫、子痫
肾病综合征的分类和常见病因
分类
儿童
青少年
中老年
原发性
微小病变型肾病
系膜增生性 微小病变 局灶性节段性 系膜毛细血管性
膜性肾病
继发性
过敏性紫癜 乙肝病毒相关性 系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 乙肝病毒相关性
糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤
Table 1.
Proteins that Have Been Localized to the Glomerular Slit Diaphragm
Proteins that Have Been Localized to the Glomerular Slit Diaphragm
Protein ZO-1 Nephrin P-cadherin FAT CD2AP
NS并发症
感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱
感染
部位：呼吸道、泌尿道、皮肤
机理
◦ 蛋白质营养不良 ◦ 免疫功能紊乱 ◦ 应用糖皮质激素
血栓栓塞并发症
低蛋白血症、血液浓缩、血流缓慢 高脂血症，血液粘稠 凝血因子合成 抗凝因子、纤溶因子丢失 血小板功能亢进 激素应用
急性肾功能衰竭
AVP释放
钠重吸收
水潴留
水肿
腹水 凹陷性浮肿
高脂血症
高胆固醇和（或）高甘油三酯
◦ 低蛋白血症 ◦ 肝脏合成脂蛋白 ◦ 脂蛋白分解
病因
原发性
微小病变 系膜增生性肾炎（IgA或非IgA） 膜性肾病 系膜毛细血管性肾炎 局灶节段性肾小球硬化
病因
继发性
糖尿病肾病 系统性红斑狼疮 过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样变性
局灶性节段性肾小球硬化
光镜：病变局灶节段分布 免疫病理：无IC沉积 电镜：足突广泛融合
局灶性节段性肾小球硬化
临床特征
◦ 男性多于女性，好发于青少年 ◦ 通常起病隐匿，部分病例由微小病变转变而来 ◦ 确诊时约半数有高血压，30％有肾功能减退 ◦ 循环因子suPAR（可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体）可能与FSGS相关。 ◦ NS能否缓解与预后密切相关
免疫病理：IgG和C3呈颗粒状系膜 区和血管性肾小球肾炎
临床特征
◦ 我国：10－20％ ◦ 男性多于女性，好发于青壮年 ◦ 典型的临床表现：前驱感染，NS伴有血尿 ◦ 肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情持续进展，血清C3持续降低 ◦ 治疗困难，糖皮质激素仅对部分儿童病例有效，成人疗效差，病情进展较快，
临床特征
◦ 我国高发（30％）， ◦ 男性多于女性，好发于青少年 ◦ 典型的临床表现为NS伴有镜下血尿 ◦ 随肾脏病变程度加重，高血压和肾功能减退的发生率逐渐增加 ◦ 对糖皮质激素治疗敏感 ◦ 转化：系膜增生、局灶性节段性肾小球硬化
系膜毛细血管性肾小球肾炎
光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫 重度增生，可插入到GBM和内皮 细胞之间，使毛细血管袢呈“双 轨征”