2018NCCN卵巢癌指南解读

２018NCCN卵巢癌指南解读 一、2０18年指南(第二版）与临床处理密切相关得主要更新 （一)手术治疗原则更新 1、 大多数患者采用开腹手术,微创手术也可用于在选择得患者进行手术分期与减瘤术,用于评估就是否能够进行满意得减瘤术，评估复发病灶能否切除等，但必须由有经验得妇科肿瘤医生施行；

2、 儿童/年轻患者得手术原则与成人有所不同,保留生育功能者需进行全面得分期手术,但儿童期与青春期得早期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结；

3、 交界性肿瘤就是否切除淋巴结不影响总生存率,但大网膜仍需切除并进行腹膜多点活检; ４、 复发患者二次减瘤术需满足下列条件：化疗结束一年以上、孤立病灶可以完整切除、无腹水.

(二）化疗原则与方案更新 1、 对化疗方案进行重新排序与归类为“腹腔化疗/静脉化疗方案” 与 “静脉化疗方案”; ２、 腹腔化疗方案中紫杉醇静脉点滴得用法可选择超过３小时或2４小时静滴；３小时输注方案更方便、更容易耐受且毒性较少，但目前没有证据证实它跟24小时输注方案疗效相当。

3、 新辅助化疗可以考虑用静脉化疗方案; ４、 儿童/年轻患者得IA期与IB期未成熟畸胎瘤、IＡ期胚胎性肿瘤或IA期卵黄囊瘤可考虑观察或化疗；

5、 静脉或腹腔化疗并不能使低度恶性潜能肿瘤（交界性上皮性卵巢肿瘤）获益。 二、上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则 （一)总原则 1。选择下腹正中直切口，术中冰冻病理检查有助于选择手术方案； ２。有经验得手术医生可以选择微创手术方式完成手术分期与肿瘤切除，微创手术方式有助于评估初治与复发病人能否达到最大程度减瘤术;

３、 手术医生必须在手术记录详细记录初发与复发病灶累及得范围; 4。推荐由妇科肿瘤医生完成手术。 （二）初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔得手术步骤 1. 进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查； ２. 对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移得腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样与病理学检查）；

３. 切除子宫与双附件，手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂; 4． 需要保留生育功能得患者,在符合适应症得前提下可考虑行单侧附件切除术； 5. 切除大网膜； ６。 行主动脉旁淋巴结切除术时,需将位于下腔静脉与腹主动脉表面及两侧得淋巴脂肪组织全部切除，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平；

7. 盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面与内侧得淋巴脂肪组织、闭孔神经前方得闭孔窝淋巴脂肪组织，最好一起切除髂总血管周围得淋巴脂肪组织。

(三）初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔与上腹部得手术步骤 1、 肿瘤细胞减灭术力求使残余肿瘤病灶直径<1ｃm,最好切除所有肉眼可见病灶; ２、 取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查,切除肿瘤累及得所有大网膜； 3、 切除能够切除得肿大或者可疑淋巴结； ４、 盆腔外肿瘤病灶≤２cm者（即IIIB期)必须行双侧盆腔与主动脉旁淋巴结切除术; 5、 为达满意得减瘤术,可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌与其她腹膜.

６、 部分上皮性卵巢癌或腹膜癌得患者经过减瘤术后残余小病灶,可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。

(四）特殊情况 1、 保留生育功能手术：希望保留生育功能得极早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术,保留子宫与对侧卵巢.但需进行全面得手术分期以排除更晚期疾病，明确得儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结.

2、 粘液性肿瘤：原发恶性粘液性卵巢并不常见。发现粘液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。卵巢粘液性肿瘤患者必须切除阑尾。

3、 低度恶性潜能肿瘤（ＬMP)：淋巴结切除术可能提高分期,但并不影响总体生存率。大网膜切除与腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。

4、 二次减灭术适应症：初次化疗结束后复发间隔时间大于1２个月；病灶孤立可以完整切除；无腹水.鼓励病人参加临床试验评估二次减瘤术就是否能真正获益。 5、 辅助性姑息手术：对接受姑息治疗得晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术:

l 腹腔穿刺术／留置腹膜透析导管 l 胸腔穿刺术/胸膜融合术／胸腔镜下留置胸腔导管 l 放置输尿管支架／肾造瘘术 l 胃造瘘术／放置肠道支架/手术缓解肠梗阻 三、化疗原则（卵巢癌、输卵管癌与原发性腹膜癌) (一）化疗总原则 1． 必须鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在诊断与治疗都参与临床试验。 2。 在任何初始治疗之前，有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适得生殖专家,讨论系统治疗得目标。

3. 开始化疗前,必须确保患者得一般状态与器官功能可耐受化疗。 4. 应密切观察与随访化疗患者,必须及时处理化疗过程中出现得各种并发症.化疗期间必须监测患者得血常规及生化指标。需要根据化疗过程中出现得毒性反应与治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。

5． 化疗结束后，需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症得可能性进行评估。 6。 部分NCCN 协作单位已开展化疗药物敏感试验,为患者提供多种效果相仿得化疗方案。NCCＮ专家组认为,由于缺乏有效得证据，仍不能根据这些检测结果来改变现行得标准化疗方案（3类证据)。不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。美国临床肿瘤协会同样不建议在临床试验以外得情况下使用体外药敏试验。

(二）初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌得化疗原则 1. 如果患者需要化疗，必须告知患者目前有多种化疗方式可供选择，包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其她处于临床试验阶段得化疗方式(包括不同剂量与给药方案).

２． 选择联合静脉与腹腔化疗者,有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比，联合化疗得毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性与肝脏毒性得发生率与（或）严重程度会更明显。

3。 选择顺铂腹腔化疗与紫杉醇腹腔化疗／静脉化疗得患者肾功能必须正常,对腹腔/静脉化疗方案得后续毒性有良好得耐受性,同时不能有在化疗过程中会明显恶化得内科疾病(如既往存在神经病变）。

4. 患者每次使用顺铂前后都必须进行水化，通过足够得静脉补液来减少肾毒性。每一疗程化疗结束后，必须对患者进行仔细检查以明确就是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应（如肝脏与肾脏）与其她毒性反应。患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。

５． 在指南最后得讨论章节中，附有原始参考文献，可参照这些文献来详细了解化疗得毒性反应、化疗药物得剂量、给药方式、疗程数与剂量调整方法。

(三）复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌得化疗原则 1． 必须告知患者以下内容:①临床试验得可行性，包括各种治疗方法得风险与益处，这些利弊与患者先前接受化疗方案得数目有关。②接受化疗前有必要了解自身得一般状况、重要器官得功能状态与既往化疗已导致得毒性反应。如有必要,应与患者讨论姑息治疗问题。因为对于部分患者来说，姑息治疗也就是一种治疗手段.

２。 如果患者既往使用过铂类药物,无论再次使用何种铂类药物，其骨髓毒性得发生率与严重程度都会增加。

３. 如果患者已多次使用卡铂与（或)顺铂，再次使用时发生致命性过敏反应得风险会增加。因此，有必要告知患者发生过敏反应得风险、症状与体征；如果发生过敏反应,应由有处理过敏反应经验得医生进行治疗,治疗也应在有条件提供必要医疗设备得医院进行。

４。 医生需要熟练掌握化疗药物得代谢方式(就是否通过肝脏或肾脏进行代谢)并能确定患者适合使用某种药物（如肝肾功能正常得患者可使用哪些药物）。

5． 医生必须熟悉药物不良反应得处理以及适当得减量。 6. 医生需要就所选择得化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论，讨论内容包括使用药物与化疗相关毒性反应。对患者进行宣教时，需要使患者了解如何预防与治疗过敏反应及并发症、如何减轻化疗不良反应得严重程度.

(四）老年人(>65岁)与/或有合并症者得化疗 老年人与有合并症患者对指南推荐得联合化疗方案可能不能耐受。铂类单药方案可能比较适合这类患者。已经有计算公式预测其化疗毒性。

(五)化疗方案 1、 腹腔化疗(IP)/静脉化疗（IＶ)方案 第1天:紫杉醇 135mg/ｍ2 持续静脉滴注>3小时或〉24小时 第2天：顺铂 75—100mｇ/ｍ2 腹腔化疗（紫杉醇后） 第8天:紫杉醇 ６０mｇ／m２ 腹腔化疗 每三周一疗程，共同6疗程（1类证据) 2、 静脉化疗方案 （1）紫杉醇 1７５mg／m2 静脉滴注＞3小时 卡铂 AＵC 5—7 静脉滴注＞1小时 每三周一疗程,共同6疗程（1类证据） （2)剂量密集 紫杉醇 ８0mg/ｍ2 静脉滴注＞１小时 第1，8，15天各一次 卡铂 AUＣ 6 静脉滴注＞1小时 每三周一疗程，共同6疗程（1类） (3)多西她赛 60－75mｇ/m２ 静脉滴注>1小时 卡铂：ＡUＣ ５-６ 静脉滴注＞1小时 每三周一疗程,共同6疗程(1类） （4)ICＯN-7与GOG-21８推荐得包括贝伐单抗方案 紫杉醇 1７5mg／ｍ2 静脉滴注>3小时 卡铂 ＡUＣ 5－7 静脉滴注〉１小时 贝伐单抗 7、5mg/kg静脉滴注〉30—90分钟 每三周一疗程，共同５－６疗程，贝伐单抗继续使用12个疗程. 或 紫杉醇 17５ｍg/m2 静脉滴注＞3小时 卡铂 AUＣ ５—７ 静脉滴注＞1小时 每三周一疗程，共同6疗程 第2疗程第１天开始使用贝伐单抗 1５ｍg／kg 静脉滴注＞３０－９０分钟，每三周一疗程总共用2２疗程

四、药物反应得处理 化疗药物反应就是常见得，有时甚至就是致命得,医生必须详细了解化疗药物反应得临床表现，熟悉化疗反应得处理方法。指南详细介绍了化疗药物反应得处理，包括概述、输液反应与过敏反应三部分,限于篇幅，此处省略，有兴趣读者可参阅原文。

五、分期 新版指南采用FIGＯ 1988 卵巢癌、输卵管癌与原发性腹膜癌得分期标准(详见相关教材、专著或文献）。实际上,FIGO已于20１3年底公布了新得卵巢癌、输卵管癌与原发性腹膜癌得分期标准,我们撰写得相关解读已发表在相关杂志上。

六、各类型卵巢癌得得处理原则