病例分析外科课件

体格检查： T36.8℃，P110次/min，R20 次/ min，BP120/60mmHg。急性 痛苦面容，腹稍胀，右上腹扪 及光滑的腊肠形肿块，呈橡皮 样韧性感，有一定活动度。右 下腹触诊有空虚感
辅助检查： X线钡剂灌肠可显示杯口状充 盈缺损并被堵塞
【诊断】 肠套叠
【诊断依据】 1.腹痛、血便、腹内肿块三大 典型症状 2.X线钡剂灌肠显示杯口状充盈 缺损
【鉴别诊断】 痢疾 Meckel憩室 胆总管囊肿 肾积水
【进一步检查】 1.血常规、大便常规 2.B型超声检查 3.血生化检查
【治疗原则】 可用空气（或气、钡剂）灌肠 复位。如不能复位，应采用剖腹 肠套叠复位，如肠壁损伤严重或 有肠绞窄坏死，均应作肠切除并 端端吻合
病历摘要3：
女性，65岁。1天前开始感上 腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量 胃内容物，吐后腹痛不减轻， 如刀割样，向左腰部放射，注 射654－2，疼痛不能缓解。既 往有胆囊结石病史
3.B型超声示胆囊结石，胆总 管扩张，胰腺弥漫性增大，胰 周积液
【鉴别诊断】 1.溃疡病穿孔 2.急性肠梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃肠炎
【进一步检查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常规和淀粉酶测定 3.胰腺CT 4.血生化
【治疗原则】 1.手术治疗 2.经十二指肠镜行肝胰壶腹 括约肌切开术及鼻胆管引流
【鉴别诊断】 1.急性胃肠炎 2.输尿管结石 3.消化道穿孔 4.胃肠肿瘤
【进一步检查】 1.尿粪常规检查 2.动态进行影象学复查 3.腹部B型超声
【治疗原则】 1.禁食胃肠减压 2.输液维持血容量维持水电解 质平衡 3.保守治疗无效则手术治疗
病历摘要5：
女性，71岁，排便次数增多，大 便带血2个月。 该患者2个月来无明显诱因出现 大便次数增多，每天4～6次，稀糊 状呈暗红色，时有右侧腹痛，能 忍，与进食无关

病例分析 ---外科组
病例

吴先生，41岁，已婚男性，身高165cm，体重65.6kg，有两位弟弟，家 中排行老大，与太太和两个小孩同住，教育程度识字，能使用国、闽 南语交谈，现在工地工作，为家中的经济来源，信仰道教，和家里相 处感情融洽。过去没有过重的疾病的经验，都是一些感冒、头痛方面 的问题。2006年1月15日因酒醉驾驶车祸送至医院治疗，GCS为 E3V2M4，诊断为：1、出血性休克；2、内出血；3、双侧气血胸；当 下补了6000ml 0.9%生理盐水以及在左胸放置32Fr的胸管做引流，及右 胸放置28Fr胸管引流。之后送至病房期间生命征象为体温36.8~38.0℃， 脉搏80-120次/分，呼吸14-20次/分，血压140-160/70-85mmHg，住院 期间采NPO直到1月18日每6小时鼻饲200 cc isocal/200卡，鼻饲后4小时 评估状况都良好，目前使用16Fr导尿管，住院期间因为多处骨折、内 出血及双侧气血胸的原因，只能卧床休息，且几乎要家人协助，由于 经济状况不佳，王先生与其妻每日十分担忧，期盼尽快出院。
躯体移动障碍

给患者提供安全休养及锻炼的环境及必要 的辅助措施

将患者的物品放置在伸手可及之处，必要 时给予帮助
指导患者正确的锻炼方法和保持良好的生 活习惯，避免过度劳累

低效型呼吸形态

协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻 鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少 每两个小时作咳嗽咳痰一次，也可以吹气球。 观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色， 或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释 痰液、控制感染。 保持足够的水分摄入。 有呼吸道感染的病人积极控制感染。
观察病人生命体征及有无感染的临床表现 （如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎
【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹 疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、 休克和精神神经症状，其中前三 者称Charcot三联征。
2.B型超声示肝内外胆管均扩张。
【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT
【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔
辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常
【诊断】 右乳腺癌
【诊断依据】 1.48岁女性患者，无痛性进行性
增大的右乳腺肿块
2.有乳腺癌发病的易感因素（其 母亲死于乳腺癌）
• 3.体检：右乳房外上象限肿 块，质硬，活动度差，边缘欠 清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝 淋巴结转移
【鉴别诊断】
晚期乳腺癌的临床表现已甚明 显，诊断并不困难。
CO2CP35mm
【诊断依据】
1.长期的溃疡病史和典型的胃 潴留呕吐征
早期乳腺癌应与下列疾病作 鉴别：
1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核
【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查
【处理】
该患者为Ⅱ期乳腺癌，以行根 治切除术为主，术后辅以化学 药物治疗。
病历摘要2：
男，36岁。6小时前因饱食后突 感右上 腹持续性、刀割样剧痛， 迅速转移到右下腹和下腹部，伴 恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻 腹痛，急诊入院。
体格检查：
体温T39℃，脉搏120次/min，呼 吸20次/min，血压80/60mmHg。 神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大， 光反射敏感。双肺正常，心率120 次/min，律齐。腹部无隆起，剑突 偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳 痛，肝右肋下3cm。

恶变
• 恶性周围神经鞘瘤，又称神经纤维肉瘤 • 8~13% • 20~35岁 • 通常起源于先前存在的丛状神经纤维瘤 • 早期较难发现，且转移广泛，预后较差 • 5年生存率 10%~15%
NF2临床表现:
1.2O～4O岁
2.最终发展到NF2的患者约90％表现为双侧听神经瘤，一些成人NF2患者合并 有感音神经性耳聋。
神经鞘瘤和玻璃体混浊中疾病的两种
临床表现：
• NF1：最显著的两个特点 缓慢进展性、极度多样性 • 1.皮肤病变：牛奶咖啡斑 • 2.神经纤维瘤：症状为皮下多发性神经纤维瘤，呈孤立结节状或串珠状生长，大小
不等，数量可达数十个甚至数千个以上，病变累及范围广泛，但以躯干及下肢多见， 肿瘤较大时因重力作用而下垂呈“囊袋”状。 • 3.眼睛病变、骨骼病变、神经胶质瘤、高血压、消化梗阻、性早熟、认知行为问题 • 4.口腔颌面部常为单侧，丛状神经纤维瘤(PN)较少见，20%~50%。
发病机制
• NF1基因(17q11.2)，编码神经纤维蛋白(ras癌基因抑制因子) • 神经细胞，胶质细胞，施万细胞 • 基因突变表达丢失 激活的Ras分子增多 细胞增生 • 瘤细胞主要是施万细胞 非肿瘤细胞尤其是肥大细胞对周围环境对肿瘤的形成起
介导作用 • 自发突变率高 50%来自新突变 • NF2基因(22q11.2-12)，编码Merlin(肿瘤抑制物) • 基因突变表达丢失 抑制作用消失 导致肿瘤的生长 • 95%发生双侧听神经鞘瘤 5%出现听神经鞘瘤、脑膜瘤、脑室管膜瘤、椎管内
外，还可能跟NFs的数目和CALs有关。 有文献报道NF1患者龋齿数目多于正常人，维生素D浓度的降低会影响骨
骼和釉质的形成，提高维生素D浓度，有助于改善NF1患者的骨缺损，降低龋 齿。