颈源性头痛的诊断和治疗

颈源性头痛的诊断和治疗
冯金升1，李义凯2，邹建荣1，敬红平1，华迎丽，张丽华1，张亮1中图分类号：R741．041 文献标识码：11 文章编号：1004-406X(2001)-01-0045-02
摘要目的：探讨有关颈源性头痛的诊断和治疗。

方法：通过对120例头痛伴颈枕部症状患者的病史、查体、X线检查将患者随机分为4组，分别予以局部封闭、手法治疗、针刺和药物治疗。

结果：一个疗程后有效率分别为86．67％、83．33％、83．33％、56．67％，前三种疗法分别与药物治疗相比(P＜0．05)，提示前三种疗法效果良好。

结论：①正确认识颈源性头痛，掌握其诊断方法，可以减少误诊、误治，提高治疗效果；②局部封闭、手法、针刺是治疗此征的有效方法，可以酌情选用。

关键词头痛/颈源性；诊断；治疗
头痛是临床常见的症状，其分类繁多、病因复杂。

头痛患者中一部分头痛常伴随有颈枕部或/及肩部症状，在治疗时，大多简单地处理头痛，而对颈枕部或/及肩部症状则忽略了。

Sjaastad等(1983)曾提出了“颈源性头痛”，未引起临床工作者的重视[1]。

目前，国内对此类头痛的命名不统一，缺乏明确的诊断依据，难免出现误诊、误治，影响治疗效果[2]。

因此，正确认识颈源性头痛，掌握其诊断和治疗方法至关重要。

作者总结了自1996年以来对120例头痛伴颈枕或／及肩部症状患者的诊治情况，报告如下。

1 对象和方法
1．1 对象
本组男76例，女44例，年龄15—72岁，平均43．5岁，病程为2d—6个月，平均为24d。

患者就诊时表现为一侧头痛，呈持续性的中度疼痛，性质不定，急性发作时头痛剧烈，同侧颈枕部疼痛，或／及有肩部疼痛不适，活动头颈时则头痛加重，可有头晕，不伴恶心、呕吐，头痛发作前无明显先兆症状。

查体：患者头颈大多处于强迫体位，颈项部肌肉紧张，同侧C1或C2、C3横突压痛，或／及斜方肌、提肩胛肌附着点压痛，可放射到同侧眼部，被动活动头颈时疼痛加重。

所有患者经X线颈椎正侧位及张口位片检查提示：38例颈椎曲度改变，53例颈椎骨质增生，28例钩椎关节增生；脑电图、脑CT等检查排除其他类型的头痛和颅内器质性病变。

1．2方法及分组
将上述病例随机分为甲、乙、丙、丁4个治疗小组。

甲组：在患者颈、枕部或肩部每一压痛点注射混合液5ml(0．25％普鲁卡因针剂4ml与醋酸泼尼松龙注射液25mg)，1周1次，4次为一个疗程。

乙组：患者取坐位，先施以滚、推、拿、揉等手法放松颈枕或肩部软组织，然后在压痛点，用拇指用力点按，持续2—4min，接着施以轻柔的滚、推、拿法，最后，术者双手拇指压在患者颈枕部，余四指护着下颌骨，双手向上拔伸牵引1—3min。

术后嘱患者轻轻活动头颈。

每日1次，5次为一个疗程。

丙组：患者取坐位，取病侧风池、风府、天柱、肩中腧、肩井、角孙、头维、阳白等穴，配合取阿是穴针刺治疗，每次取5—7穴，每日1次，2周为一个疗程。

丁组：给患者餐后口服消炎痛片25mg，或布洛芬片0．20g，每日3次，10d为一个疗程。

1．3 疗效判断
治愈：头痛消失，颈枕肩部症状体征消失。

好转：头痛减轻，或仅有颈枕肩部症状。

无效：头痛不减或加重，颈枕肩部仍疼痛不适。

1．4 组间有效率对比采用 x 2 检验。

2 结果
四种治疗方法效果见表1。

结果表明，甲、乙、丙组方法治疗效果良好。

所有病例均得
到12—18个月的随访，治愈者未见复发，好转的患者均较治疗前症状减轻，无效的改用其它治疗后好转。

表1 四组一个疗程后治疗效果统计
注：甲、乙、丙组的有效率组间相比，P值均＞0.05；分别与丁组相比，P值均＜0.05。

3 讨论
3．1 “颈源性头痛”命名的临床意义
头痛是临床上常见的症状，引起头痛的疾病繁多，原因复杂。

国际头痛学会在1988年提出了头痛的分类[2]，却未单列“颈源性头痛”；直到最近，术语“颈源性头痛”才被国际头痛研究会所承认[3]。

国内对此类头痛的命名不统一，如颈性偏头痛、脑颈综合征、枕神经痛等。

作者结合有关文献和实践认为，“颈源性头痛”是指由颈枕部或/及肩部组织的器质性或功能性病损所致的以同侧头痛为主的一综合征。

颈源性头痛的发生，可能由于颈枕部单一或多种组织结构的异常，由于脊柱组织的紧密性及其神经分布的丰富和重叠，难以区分明确的致痛组织[4]，上颈段、中颈段甚至下颈段或肩部的病变均可引起颈源性头痛。

所以，对这一特殊类型的头痛统称“颈源性头痛”，既可包含原有分类中的头痛，如枕神经痛，又包括了分类中未涉及的头痛，如挥鞭伤所致的颈源性头痛。

这样，临床工作者就有一定的诊治参考依据。

3．2 “颈源性头痛”的神经解剖基础
颈源性头痛必须存在明确的颈部神经结构与头痛部位的联系，参与此联系的神经主要为从颈枕部发出的第1、2、3颈神经后支。

闵合明[5]等认为三叉神经脊髓核既接受来自C1、C2及C3的传入神经纤维，同时又接受三叉神经脊髓束的神经纤维。

因而将此结构称为“三叉—颈神经核”，它是“颈-头”神经反射的结构基础。

其强调了颈神经与三叉神经产生会聚的神经结构。

李义凯[6]等认为：颈源性头痛所涉及的神经主要是枕大和枕小神经，颈部神经还通过颈上神经节、三叉神经核与头部分布区相联系。

综上所述，作者认为产生颈源性头痛的神经解剖结构包含两个方面：(1)从颈枕部穿出的C1、C2及C3神经后支及其分支分布于相应的同侧头部，(2)颈部的C1、C2、C3神经及其分支与某些支配头面部的神经节或神经核发生交通联系或会聚。

3．3诊断及鉴别
临床表现如前所述，结合张志凌[3]等的诊断标准，作者认为颈源性头痛的诊断标准为：(1)颈枕部或/肩部症状和体征 a、下列情况可使头痛症状加重：①颈部活动和/或头部维持于非常规体位时；②在头痛侧的上颈段或枕肩部压迫时。

b、颈部活动受限。

c、同侧的颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂的根性痛症状。

(2)诊断性麻醉阻滞可明确诊断。

对颈源性头痛的诊断，标准(1)最重要，标准(2)只是在特殊要求下参考。

故在临床运用时，参照标准（1）就可以确诊，既主要依据颈枕部或/及肩部症状和体征。

具体运用时根据其重要性，将标准(1)按顺序从a到c排列。

诊断颈源性头痛时一定要有其中的一个或多个症状。

若患者的症状符合a点即可确诊，而仅有b或c点则不足以确诊，同时出现b和c
点，则可明确诊断。

若a、b、c三点同时出现，则确诊无疑。

故仅凭其症状和体征就可以诊断，而X线或其它检查，可以作为鉴别诊断时参考。

颈源性头痛需与下列头痛鉴别。

①偏头痛：头痛位于一侧，为搏动性的中、重度疼痛，可因日常活动而加重，且反复发作，病程迁延，有家族史。

②紧张性头痛：头痛位于双侧，累及整个头部，为轻、中度的钝痛，不因日常活动加重，反复发作，通常与精神因素有关。

③丛集性头痛：头痛位于一侧眶部、眶上部和/或颞部，为规律性的重度疼痛，多发于20—40岁的男性，组织胺试验阶性。

④外伤后头痛：头痛局限于头皮受损区，呈压迫性疼痛和发作性跳痛，有明确的头部外伤史。

3．4 治疗
在本组病例中，作者分别采用了局部封闭、手法、针刺、药物等治疗方法，治疗结果显示前三种疗法效果良好，有效率达80％以上，组间的有效率比较无显著差异(P＞0．05)；而药物治疗效果一般，前三种疗法的有效率与其相比(P＜0．05)，差异显著，提示此法不能十分有效缓解患者的头痛，可能是由于药物口服后达到病变部位的有效成份相对较少，再者颈源性头痛的病因繁多，而炎症性因素所占比例较少[5]，故非甾体类镇痛药难以发挥其作用。

4 参考文献
[1] 郑清波，施杞．颈椎与头痛的关系[J]．中国中医骨伤科杂志，1995，3(3)：55—59．
[2] 孙传兴，主编．临床疾病诊断依据治愈好转标准[M]．第2版，北京：人民军医出版社，1998．219—220．
[3] 张志凌，李义凯．颈源性头痛的诊断标准[J]．中国中医骨伤科杂志，1999，7(6)：55—56．
[4] Bogduk N．Innervation of the lumbar spine[J]．Spine，1983，8：286．
[5] 闵合明，王绍祥．头痛、头晕的颈源性病因[J]．中国脊柱脊髓杂志，1994，4(2)：91- 92．
[6] 李义凯，钟世镇．颈源性头痛有关的神经解剖学分析[J]．中国中医骨伤科杂志，1996，4(5)：54-55．
(本文编辑彭向峰)
1 解放军519医院骨科 615000 四川西昌
2 广州市第一军医大学中医系骨伤科
收稿日期：2000—04—26 修回日期：2000—07—17。