利尿剂临床应用ppt课件

利尿剂作用机制 不可替代性
对噻嗪类有优先反应的高血压
• 低肾素性高血压 • 盐敏感性高血压
高盐饮食较低盐饮食MAP增加>10%
• 老年人高血压 • 黑人高血压 • 肥胖人群的高血压
（存在高心输出量特征）
N Engl J Med 2009;361:2153-64
盐敏感者在我国人群中的分布
• 噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药。如血压超 过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药 作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。
2019，2009
• 降压治疗的主要获益来自于降低血压本身。五大类降 压药物可单独或联合用于起始降压治疗或联合治疗。
• 噻嗪类利尿剂尤其适于单纯收缩期高血压（老年人）、 黑人高血压及伴有心衰的高血压病人。
INSIGHT研究 International Nifedipine GITS Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment 作为高血压治疗目标的国际硝苯地平缓释片干预研究
【研究目的】 比较在高危高血压患者中应用硝苯地平缓释片尿剂： 充血性心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血压
内容
• 新证据质疑噻嗪类利尿剂一线降压地位 • 噻嗪类利尿剂的降压机制 • 各种噻嗪类利尿剂可以等量齐观吗？ • 噻嗪类利尿剂的循证医学证据 • 趋利避害，如何避免不良反应
近年INSIGHT研究和ASCOT研究等均证实与传统降压药物 相比，新型降压药物在降压幅度相近情况下在某些方面可以 更有效地改善高血压患者预后。
联合用药方面
氢氯噻嗪+ACEI心血管事件降低作用不佳
美国和北欧入组11506例患者，均为心血管事件高危人群， 随机服用两种复合制剂降压治疗（苯那普利+氨氯地平， 苯那普利+氢氯噻嗪）。 主要终点是发生心血管事件（定义为心血管死亡、非致死 性心肌梗死、非致死性脑卒中、因不稳定性心绞痛而入院 治疗等）。

第一节 肾的功能解剖
(一)肾单位的构成
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(二.)滤过膜的构成
内毛 皮细 细血 胞管
基
细 胞 的 足 突
肾 小 囊 脏 层 足
膜
白蛋白
机械屏障：由滤过膜的三层组织各种网孔构成。
电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。
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第二节 肾小球的滤过功能
肾小球滤过： 血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质
①对肝硬化及肾病综合症水肿较好。 ②充血性心力衰竭。
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螺内酯不良反应
头痛、精神紊乱。 低钠血症、高钾血症（肾功能不全禁用） 胃肠道反应。 性激素样作用。
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氨苯喋啶 阿米洛利
triamterene amiloride
二药化学结构不同,但Effect相似。
全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限葡。萄糖
正常值：成人男性为375mg/min
成人女性为300mg/min 渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表
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2.髓袢 升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，
且是主动转运： Na+－K+－ 2 Cl-同向转运体。
呋喃苯胺酸
抑制
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肾小管和集合管的物质转运功能
一、肾小管和集合管中物质转运的方式
重吸收 1.肾小管和集合管的物质转运功能
分泌
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1.近端小管
Na+、 Cl-、 H2O 70％ 在近端小管重吸收 （1）近端小管前半段重吸收Na+、 Cl-机制

此类药物主要有螺内酯（spironolactone）。
•螺内酯 •spironolactone

化学名：17b-羟基-3-氧-7-（乙酰硫基）-17-孕甾-4-烯-21-羧酸 --内酯 （17-hydroxy-7a- acetylthio-3-oxo-17-pregn-4-ene21-carboxylic acid-g-lactone）。又名安体舒通
髓袢升支粗段
远曲小管和集合管 远曲小管和集合管
抑制Na+-K+-2Cl-协转运
阻断Na+的重吸收和K+的排出 竞争性抑制醛固酮和盐皮质激素 的结合
阻断肾小管上皮Na+通道 药物
盐皮质激素受体阻断剂
Thank you for your attention

hydrochlorothiazide为利尿降压药，用于 治疗多种类型的水肿，同时也用于高血压 的治疗。 还可用于治疗中枢性或肾性尿崩症以及肾 石症。


大剂量或长期服用时会导致低血钾，通常 使用KCl来补充钾。
该类抑制剂中非苯并噻嗪类药物主要有 美托拉宗（metolazone） 吲达帕胺（indapamide） metolazone为将苯并噻嗪类分子中的砜基用酮基 置换的化合物 indapamide分子中含有极性的氯苯酰胺和非极性 甲基吲哚啉结构，它含有磺酰胺基但没有噻嗪环。
二、Na+-Cl-同向转运抑制剂 （Na+-Cl- cotransport inhibitors）

本类药物分子中多含噻嗪核，因此又被称为噻嗪 类利尿药。主要作用于髓袢升支皮质部和远曲小 管前段，通过抑制Na+-Cl-共转运系统，从而使原 尿Cl-、Na+重吸收减少而发挥利尿作用。

n=66 平均年龄72.4岁
随访三个月
纳催离®缓释片谷峰（T/P）比高 降压更平稳
T/P比值（%）
50%
FDA对药物 T/P比值的 严格规定
SBP DBP
1
SBP
DBP
2
1. Mallion JM, Asmar R, Ambrosioni E, et al. Arch Mal Coeur Vaiss. 1996;89:27-38. 2. 谭静，华琦，刘荣坤等，首都医科大学学报，2006；27：222-225.
远曲小管 Na+ 皮质部 Mg++
K+
与血管壁 高亲脂性 结合
Na+
改善动脉管 壁的Байду номын сангаас超载
PGI2和 PGE2合成 增加
增加 尿钠排泄
活性成分从肾脏排出（5%）
肾利尿 作用
直接 血管作用
血管舒张和 抗高血压
作用
纳催离®缓释片1.5mg在肾衰透析患者中持续的抗高血压作用间接证明了其肾外作用机制。
Carter et al, Hypertension. 2004;43:4-9
Ernst ME,Carter BL,etc. Am J Hypertens 23: 440-446
纳催离缓释片1.5mg降压疗效 优于氢氯噻嗪25mg
SBP (mm Hg)
HCTZ 25 mg/日
纳催离缓释片1.5mg 每日一片
0
-5
-10
-15
-20
-25
Emeriau JP, Knauf H, Ocon Pujadas J et al. J Hypertens. 2001;19:343-350.

利尿药和脱水药可能导致电解质紊乱，如 低钾血症、高钠血症等，应定期监测电解 质水平并及时处理。
注意药物副作用
加强患者教育
部分患者在使用利尿药和脱水药时可能出 现过敏反应、肝肾功能损害等副作用，应 密切关注并及时处理。
向患者及其家属详细介绍利尿药和脱水药 的使用方法、注意事项等，提高患者用药 依从性。
预防措施和应对策略
严格掌握用药指征
避免不必要的用药，减少不良 反应的发生。
个体化用药
根据患者的具体情况，选择合 适的药物和剂量，减少不良反 应的风险。
定期监测
用药期间定期监测电解质、血 糖、尿酸等指标，及时发现并 处理不良反应。
对症处理
针对不同类型的不良反应，采 取相应的治疗措施，如补钾、
降糖、抗过敏等。
患者教育与沟通技巧
用药前告知
向患者详细介绍利尿药和脱 水药的作用、用法、用量及 可能的不良反应，让患者做 到心中有数。
用药期间指导
指导患者正确用药，包括用 药时间、剂量、方法等，并 告知患者如何预防和应对不 良反应。
沟通技巧
与患者保持良好的沟通，耐 心倾听患者的诉求和疑虑， 及时解答患者的问题，增强 患者的信任感和依从性。
脱水药作用机制
通过提高血浆渗透压，促进组织 间液向血液内转移，使组织脱水 。不同类型的脱水药作用机制也 有所不同。
临床应用范围
01
利尿药临床应用
主要用于治疗水肿、高血压、心力衰竭、肝硬化腹水等疾病。不同类型
的利尿药适应症略有差异，需根据患者病情和药物特点进行选择。
02
脱水药临床应用
主要用于治疗脑水肿、颅内压升高、青光眼等疾病。不同类型的脱水药
02
阿米洛利（Amiloride）

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25
中效能利尿药
噻嗪类利尿药: 基本结构相似、作用部位、机制相同 氢氯噻嗪(HCT、双氢克尿噻) 调整剂量均可达相同的利尿强度 作用起效与维持时间不同
类噻嗪类药物： 吲达帕胺、氯噻酮、美托拉宗、喹乙宗
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27
【药理作用】
利尿作用 1）抑制远曲小管近端的Na+ -Clˉ共转运子
抑制碳酸酐酶 2）尿中Na+ 、Clˉ、K+ 、HCO3 –排泄增多 3）促进Ca2+吸收→↓尿钙含量
抗利尿作用 减少口渴症状和尿量 降压作用 一线降压药物之一
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29
噻嗪类利尿药
【临床应用】
水肿：心源性水肿: 轻、中度疗效好
肾性水肿： 肾功受损较轻可用
肝性水肿: 要注意防止低血钾
降血压: 基础降压药
肾性、垂体性尿崩症
高尿钙伴肾结石
↑钙Байду номын сангаас收→↓钙沉积在小管腔内→防止高尿钙所致 的肾结石
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30
噻嗪类利尿药
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15
呋塞米
【药理作用】
利尿作用： 袢升支粗段，抑制管腔膜上 的Na+-K+- 2Clˉ共转运子 →↓NaCl 重吸收→↓稀释和 浓缩功能→尿量排出↑
呋塞米
0.3mg/kg/iv
尿： Clˉ、 HCO3-、Na+、 K+ 、Ca2+、Mg2+排泄增多
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呋塞米
【药理作用】 扩血管：
① 促进肾脏PG的合成,扩张肾脏血管 ② 直接扩张血管，机制未明
低效利尿药 螺内酯 远曲小管后段和 集合管 弱，慢，久， 醛固酮水平升高 的顽固型水肿
高血钾 性激素样作用

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钙通道阻滞剂
禁忌症：
1.不稳定型心绞痛时禁用速效二氢吡啶类CCB （如心痛定）。
2.有心衰和传导阻滞时禁用非二氢吡啶类CCB （恬尔心、异搏定）。
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钙通道阻滞剂
副作用：
1.增加心率，面部潮红
2.体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，
小剂量开始）
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常用ACEI
药物名称
常见商品名
卡托普利 依那普利
开博通 依苏
西拉普利 苯那普利
一平苏 洛汀新
福辛普利 培哚普利
蒙诺 雅施达
赖诺普利
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捷赐瑞
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5.血管紧张素II受体阻断剂
1.最新一类的降压药物 2.直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压 3.适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力 衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者 4.干咳副作用发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者
6.肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于 265umol/L
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ACE-I
副作用：
1.干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。 2.血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为 与缓激肽聚集有关。 3.首剂低血压： 4.肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减 低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代 偿机制） 5.高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 6.其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少
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α-受体阻滞剂
适应症：

吲达帕胺
O
N N H
CH3
O O
S NH2
Cl
化学名：N-（2-甲基-2,3-二氢-1H-吲哚基） -3-氨磺酰 基-4-氯-苯甲酰胺。
又名吲达胺。
吲达帕胺
加过氧化氢试液，加热后滤过，滤液加三氯化铁和氢氧 化钠试液，即产生棕红色沉淀。 本品氢氧化钠饱和液加硫酸铜试液，即产生黄色或棕色 沉淀。 本品有利尿和降压的作用，可直接松弛血管平滑肌，使 利尿作用可长达36h。临床用于治疗高血压及水和电解质 滞留性病症，特别是水肿或腹水。
（二）Na+-K+-2Cl－同向转运抑制剂
本类药物都属高效能利尿药。 利尿机制：药物能特异性地与Cl－竞争肾小管的Na+K+-2Cl－共同转运系统的Cl－结合部位，使Cl－、Na+、K+ 和水分重吸收大大减少，产生强大的利尿作用。 明显损害听力。 主要药物有呋塞米和依他尼酸 。
呋噻米
OO S
H2N
Cl
O
OH
N
O
H
化学名：2-[（2-呋喃甲基）氨基]-5-（氨磺酰基）-4氯苯甲酸。
又名速尿。
呋噻米
本品乙醇溶液缓缓滴加对二甲氨基苯甲醛试液即显绿色，渐 变深红色。
加NaOH试液使成钠盐，滴加硫酸铜试液，生成绿色沉淀。
本品与碳酸钠试液加热至完全碳化，残渣滤液显氯化物的特 征反应。
高效能利尿药，作用强而快，但作用时间短。主要用于心脏 性水肿，肾性水肿，肺水肿，肝硬化腹水；多用于其他利尿药 无效的严重病例。还可用于预防急性肾衰和机体中毒时加速毒 物的排泄。
利尿作用强而迅速，口服30min，静注5～10min生效。 作用可维持6~8h。体内部分以原药形式排泄，部分经肝 脏代谢与谷胱甘肽或巯基尿酸结合后排泄。

• 利尿剂 FENa 剂量 口服 IV 口服 IV 口服峰
• ( Max %) (mg/d) 〔hr〕〔Min〕 〔hr〕 (hr) 作 用(hr)
•
• 袢利尿剂： 心衰利尿单用有效
• 为一线药物
• 呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI<30作用 降低
• 系统性淤血，吸收
• 布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI<30仍
然有效 2021/5/24
Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州
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心力衰竭患者使用利尿剂治疗应 注意的事项 2005
• 利尿剂比其他治疗心力衰竭的药物能够更迅速 地改善病症。它们可在几小时或几天内减轻肺 水肿和外周水肿。而洋地黄、ACEI或β-受体 阻滞剂那么需数周或数月才能显示出临床效果 。
• 利尿剂不应当单独应用于治疗心力衰竭。虽然利尿 剂可有效的控制病症和液体潴留，但是，单独使用 不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性。然而， 联合应用利尿剂与地高辛、ACEI和β-受体阻滞剂， 可降低临床失代偿的危险。
• 恰当地使用利尿剂是成功应用其他治疗心力衰竭药 物的一个关键因素。使用利尿剂的剂量过小，可导 致液体潴留降低机体对ACEI药物的反响，增加使用 β-受体阻滞剂的危险性。相反，使用利尿剂过量， 可导致血容量缺乏，增加使用ACEI及血管扩张剂发生 低血压的危险，并且增加ACEI和血管紧张素-受体拮 抗剂造成肾功能不全的危险。最正确应用利尿剂是 成功治疗心力衰竭的基石。
利尿剂治疗心衰的地位和进展
福建医科大学附属协和医院 福建省冠心病研究所 洪华山
2021/5/24
Dr Hong 全国心衰讲习班 泉州