配电第二种工作票(模板)
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第二种工作票(保护改定值)
变电站第二种工作票（样本）单位XX局检修工区编号X201110051、工作负责人（监护人）张三班组继保班2、工作班人员（不包括工作负责人）李四共1 人。
3、工作的变配电站名称：220kV兴隆变4、工作任务5、计划工作时间：自11年10 月20 日8 时0 分至11 年10 月20 日10 时0 分6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：停用220kV长兴I线第二套保护7、注意事项（安全措施）：工作中注意安全，加强监护，严防走错间隔严禁CT二次开路，PT二次侧接地或短路工作票签发人签名张二签发日期11 年10 月9 日10 时0 分8、补充安全措施（工作许可人填写）：已停用220kV长兴I线第二套保护，相邻220kV长兴I线第一套保护，220kV 兴姚线第一套保护运行状态，工作中注意安全，严禁误动保护压板，继保室严禁使用无线通讯设备9、确认本工作票1至8项许可工作时间：11 年10 月10 日8 时30 分工作负责人签名张三工作许可人签名王二10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班人员签名11、工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12、工作票终结：全部工作于11年10月10日8 时50 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名张三11 年10 月10 日8 时52 分工作许可人签名王二11 年10月10 日8 时52分13、备注：（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）危险点分析及现场防范措施：（3）其他事项：。
变电站第二种工作票(范本)
变电站第二种工作票
单位编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称
、计划工作时间：自日时分
至年月日时分
6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
7、注意事项（安全措施)：
工作票签发人签名：签发日期年月日时分
8、补充安全措施（工作许可人填写）：
9、确认本工作票1至8项。
工作许可时间年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
11、工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分12、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分13、备注：
危险点分析与控制卡见附件。
变电站第二种工作票(范本)
变电站第二种工作票
单位华中建设开发集团有限公司—-—株洲项目部编号华中施工队-1307001
1、工作负责人（监护人) 班组华中施工队
2、工作班人员(不包括工作负责人）余清华、龙国平、龙国良、赵春华、王祖连、王年庚、何雪友、邓喜勇、易冬开、刘兵共 10 人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称交流220KV大塘冲变电站，通信机房10P综合配线架
、计划工作时间：自 2013 07 08日 07 时00分
至 2013 年 07 月 08日 15 时 30分
6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
不停电
7、注意事项（安全措施)： 1、与110KV带电设备保持1.5米，35KV为1.0m 以上的安全距离。
2、在工作地点设置“在此工作”标示牌，不擅自扩大工作范围。
3、在与10P综合配线架相邻9P屏柜、11P屏柜前后悬挂红布帘“运行中设备”。
4、加强现场监护,设置专职监护人。
工作票签发人签名: 签发日期年月日时分
8、补充安全措施（工作许可人填写）：
9、确认本工作票1至8项。
工作许可时间年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
11、工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作
人员已全部撤离，材料工具已清理完毕.
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分13、备注：
危险点分析与控制卡见附件。
变电站第二种工作票
变电站（发电厂）第二种工作票
单位编号
1. 工作负责人（监护人）班组
2. 工作班人员（不包括工作负责人）：
共人。
3.工作的变、配电站名称及设备双重名称：
4. 工作任务：
5. 计划工作时间：自年月日时分
至年月日时分
6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
7. 注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名签发日期年月日时分8. 补充安全措施（工作许可人填写）：
9.确认本工作票1至8项。
工作负责人签名工作许可人签名
许可工作时间：年月日时分
10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班人员签名：
11. 工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12. 工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
13. 备注：。
电力线路第二种工作票
配电第二种工作票
单位编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班成员（不包括工作负责人）：
共人。
4、计划工作时间：自年月日时分
至年月日时分
5、工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）：
工作票签发人签名：年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
6、现场补充的安全措施：
8、现场交底：工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
工作开始时间：年月日时分工作负责人签名
9、工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
10、工作完工时间：年月日时分工作负责人签名
11、工作终结：
11.1工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.1 专责监护人：负责监护
（工作地点及具体工作）12.2 其他注意事项：。
配电第二种工作票(模板)
附录D配电第二种工作票格式配电第二种工作票单位江苏安方电力科技有限公司编号1工作负责人（监护人）班组2工作班人员（不包括工作负责人）：翁寿银、袁海兵共2人。
3工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：江苏安方电力科技有限公司，试验变压器电能质量测试4工作任务：5计划工作时间：自2016年1月11日14时50分至2016年1月11日16时11分6 工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）1、严格遵守《电业生产安全规程》电力线路部份的有关规定2、进入作业现场，必须戴安全帽、穿工作服，高空作业必须配带安全带、并设专人监护，传递物品，严禁上下抛掷3、做好工作现场和周围环境的防火工作，注意电缆头的保护，与易燃物品保持一定的距离（4米以上）4、工作中及工作前六小时内严禁饮酒工作票签发人签名：年月日时分工作负责人签名：年月日时分收到工作票7 工作许可人补充的安全措施：对危险点控制措施（一）认真履行上述的组织措施与技术措施。
（二）现场工作必须正确戴安全帽。
（三）在工作地段范围内停电、验电、装设接地线，要使用合格的验电器和绝缘手套。
（四）工作期间至少应有两人进行，一人监护。
（五）严禁工作人员在工作中拆除遮栏、接地线和标志牌。
（六）攀登杆塔前应检查登高工具是否牢固可靠。
8 工作许可8.1在配电室内工作的许可（或开工）：9 现场交底，工作班组人员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：工作开始时间：年月日时分工作负责人签名：10 工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名：年月日时分11 工作完工时间：年月日时分工作负责人签名：12 工作终结：12.1工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.2 工作终结报告（或结束）：13 备注：。
变电站第二种工作票 (统一样票)
附表4 变电站第一、二种工作票
变电站（发电厂）第二种工作票
单位：编号：
1．工作负责人（监护人）：班组：
2．工作班成员（不包括工作负责人）
共人
3．工作的变、配电站名称及设备双重名称
4．工作任务
工作地点或地段工作内容
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
7．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名：签发日期：年月日时分
编号：8．补充安全措施（工作许可人填写）
9．确认本工作票1—8项
工作负责人签名：
工作许可人签名：许可工作时间：年月日时分10．确认工作负责人布置的工作任务和安全措施，工作班人员签名：
11．工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分12．工作票终结
全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分13．备注。
变电站(发电厂)第二种工作票
变电站（发电厂）第二种工作票单位新疆送变电工程公司编号1.工作负责人（监护人）王志伟班组调试分公司2. 工作班人员（不包括工作负责人）杨平、张成斌、远长富共3 人。
3.工作的变、配电站名称及设备双重名称阿拉尔220kV变电站：220kV设备区、继电保护室4. 工作任务工作地点或地段工作内容220kV阿拉尔变至沙雅间隔高压试验及二次查线工作220kV阿拉尔变2#主变220kV高压侧高压试验及二次查线工作220kV阿拉尔变2#主变110kV中压侧高压试验及二次查线工作220kV阿拉尔变2#主变35kV低压侧高压试验及二次查线工作继电保护室保护调试及二次查线工作5. 计划工作时间自2013 年09 月02 日08 时00 分至2013 年09月09 日22 时00 分6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）不停电7.注意事项（安全措施）1、施工人员进入施工现场需着装统一、正确佩戴安全帽。
2、施工区域用硬质围栏与带电区域隔开，并悬挂进场指示标示牌。
3、与带电设备保持安全距离220kV安全距离3米、110kV安全距离1.5米、35kV0.7米。
工作票签发人签名苗松虎签发日期2013年09 月02 日07 时40 分工作票签发人签名签发日期年月日时分8. 补充安全措施（工作许可人填写）9.确认本工作票1～8项。
工作负责人签名工作许可人签名许可工作时间年月日时分10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班人员签名：11. 工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分12. 工作票终结全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时分13. 备注。
配电电气第二种工作票模板
更 工作许可人签名：
同意变更，时间：
年月日时分
现工作负责人签名：
有效期延长到： 延期
工作负责人签名：
年月日时分
申请方式：
工作许可人签名：
工作 间断
工作间断时间 月日时 月日时 月日时
负责人 分 分 分
许可人
工作开始时间 月日时 月日时 月日时
许可人 分 分 分
不需变更安全措施下增加的工作项目：
增加工 作内容
工作负责人签名：
工作许可人签名：
负责人
工作
年 月 日 时 分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。
终结
工作负责人签名：
工作许可人签名：
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）： 否 ，共
签发 工作票签发人签名：
工作票会签人签名：
张。
备注
签发 收到工作票时间：
年 月 日 时 分 值班负责人签名：
满足工作要求的安全措施（是/否）： 需补充的安全措施：
工作 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 许可
其他安全注意事项：
现场满足工作要求时间： 工作许可人签Байду номын сангаас：
年月日时分 工作负责人签名：
工作票签发人（签名）： 工作负 责人变 原工作负责人签名：
工作负责人： 单位和班组： 工作班人员：
工作任务：
南方电网广东电网公司云浮供电局
配网电气第二种工作票
盖章处
编号：
计划 自 工作 时间 至
年月日时分 年月日时分
共0 人
工作地点：
相关高压设备状态：
工作 条件 相关直流、低压及二次回路状态：
应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、压板）、低压及二次回路：
同意变更，时间：
年月日时分
现工作负责人签名：
有效期延长到： 延期
工作负责人签名：
年月日时分
申请方式：
工作许可人签名：
工作 间断
工作间断时间 月日时 月日时 月日时
负责人 分 分 分
许可人
工作开始时间 月日时 月日时 月日时
许可人 分 分 分
不需变更安全措施下增加的工作项目：
增加工 作内容
工作负责人签名：
工作许可人签名：
负责人
工作
年 月 日 时 分结束，临时措施拆除，已恢复到工作开始前状态。
终结
工作负责人签名：
工作许可人签名：
需办理二次设备及回路工作安全技术措施单（是/否）： 否 ，共
签发 工作票签发人签名：
工作票会签人签名：
张。
备注
签发 收到工作票时间：
年 月 日 时 分 值班负责人签名：
满足工作要求的安全措施（是/否）： 需补充的安全措施：
工作 工作地点应注意的带电部位或运行设备： 许可
其他安全注意事项：
现场满足工作要求时间： 工作许可人签Байду номын сангаас：
年月日时分 工作负责人签名：
工作票签发人（签名）： 工作负 责人变 原工作负责人签名：
工作负责人： 单位和班组： 工作班人员：
工作任务：
南方电网广东电网公司云浮供电局
配网电气第二种工作票
盖章处
编号：
计划 自 工作 时间 至
年月日时分 年月日时分
共0 人
工作地点：
相关高压设备状态：
工作 条件 相关直流、低压及二次回路状态：
应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、压板）、低压及二次回路：
电力作业各类工作票模板
附表1：变电第一种工作票格式******供电局变电第一种工作票工作单位：编号：1.工作负责人（监护人）：班组：2.工作班成员(不包括工作负责人)：共人3.工作地点(变配电站名称及设备双重名称):4.工作任务5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写7.许可开始时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：8、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施9.工作负责人及工作人员变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人变动时间：年月日时分工作票签发人：工作许可人:工作人员变动情况（增减人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名：10.工作票延期有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人签名：11.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）12.工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。
工作负责人签名：工作许可人签名：13、工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。
未拆除接地共组、接地刀闸共把、绝缘挡板（罩）共块，已汇报调度值班员。
工作许可人：年月日时分14.备注：（可汇图可写文字说明）附表2：变电站（发电厂）第二种工作票格式******供电局变电第二种工作票工作单位：编号：1、工作负责人（监护人）：班组：2、工作班成员：(不包括工作负责人) 共人3、工作的变配电站名称及设备双重名称:4、工作任务5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、工作条件（停电或不停电，或临近及保留带电设备名称）：7、注意事项（安全措施）：工作票签发人签名：签发日期年月日时分8、补充安全措施（工作许可人填写）9、许可工作时间：年月日时分工作许可人签名：工作负责人签名：10、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施11、有效期延长到：年月日时分工作负责人签名：工作许可人签名：12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作终结。
电力电缆第二种工作票
自至14.备注：(2)在变电站或发电厂内的电缆工作：在
工作负责人签名：
工作许可人签名:工作票签发人签名：行完毕。
许可自起开始工作。
工作许可人签名工作负责人签名11.工作票延期：有效期延长到
工作许可人签名：工作负责人签名：
工作负责人签名：
(变电站/发电厂)部分，已执(2)在变电站或发电厂内的电缆工作：安全措施所项列措施中
7.补充安全措施(工作签发人填写)：(1)在线路上的电缆工作：工作开始时间：电力电缆第二种工作票配一字第201207***号****供电公司（****供电公司）**2.工作班人员共**人（不包括工作负责人）：***外协20人***
1.工作负责人：（监护人）工作票签发人签名：工作票签发人签名***签发日期2012年07月13日08时29分
8.工作许可：5.工作条件和安全措施：1出工前履行“三交代”；2工作人员进入施工现场应按具体分工进行工作；3工作现场设2009年06月13日08时00分2009年06月17日17时00分班组**配电一班6.确认本工作票1-5项，工作负责人签名：
***2012年07月13日08时19分4.计划工作时间：
专人维护秩序，并设置警示牌、围栏，工作现场严禁行人逗留；4完工后清理现场,方可离开.
9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施，工作班(组)人员签名：工作票签发人签名13.工作票终结:
离去，变更12.原工作负责人
为工作负责人。
(1)在线路上的电缆工作：工作结束时间
工作负责人签名:工作票签发人签名：(变电站/发电厂)工作于结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
配电第二种工作票
配电第二种工作票-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
配电第二种工作票
单位：编号：
1．工作负责人（监护人）：班组：
2．工作班人员（不包括工作负责人）：
共人。
自年月日时分
至年月日时分
5．工作条件和安全措施：（必要时可附页绘图说明）
工作票签发人（签名）：年月日时分
工作负责人（签名）：年月日时分
6．现场补充的安全措施：
意事项并签名：
工作开始时间年月日时分工作负责人签名
9．工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
10．工作完工时间年月日时分工作负责人签名
11．工作终结
11．1 工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12．1 制定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）12．2 其他事项。
工作票(第一种、第二种)样本
**公司电气第一种工作票单位电气车间编号07-11-011.工作负责人（监护人） **班组调试班2.工作班成员（不包括工作负责人） **.**共 2 人。
3.工作的变配电站名称及设备双重名称301总变10KV设备区 1#主变。
4.工作任务5.计划工作时间：自07年11 月 06 日10 时 20 分至07 年11月 06 日16时30 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）工作票签发人签名 **签发日期： 2007 年 11 月 06 日7.收到工作票时间： 2007年 11 月 06 日 10 时 00 分运行值班人员签名**工作负责人签名 **8.确认本工作票1～7项工作负责人签名** 工作许可人签名 **许可开始工作时间： 2007 年 10 月 06 日10 时20 分9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已明白无误工作班组人员签名 **.**10.工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分新工作负责人签名工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名11.工作票延期：有效期延长到 2007年11 月07 日 16 时30 分工作负责人签名 **07 年11月 06日 16 时 00 分工作许可人签名 ** 07 年11 月 06 日 16 时 01 分12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）13.工作终结：全部工作于 2007 年 11 月 07 日16 时 05 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 ** 工作许可人签名**14.工作票终结：临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。
未拆除或未拉开的接地线编号共 0 组、接地刀闸（小车） 01#接地线，110167 共 2副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名 ** 07 年 11 月 07 日 16 时 08 分15备注：（1）指定专责监护人** 负责监护 110KV设备区1#主变的预防性试验（地点及具体工作，此栏由工作负责人填写）。
工作票(第一种、第二种)样本
**公司电气第一种工作票单位电气车间编号07-11-011.工作负责人（监护人） **班组调试班2.工作班成员（不包括工作负责人） **.**共 2 人。
3.工作的变配电站名称及设备双重名称301总变10KV设备区 1#主变。
0711 月 06 日10 时 20 分07 11 06 日1630 分工作票签发人签名 **签发日期： 2007 年 11 月 06 日7.收到工作票时间： 2007年 11 月 06 日 10 时 00 分运行值班人员签名**工作负责人签名 **8.确认本工作票1～7项工作负责人签名** 工作许可人签名 **许可开始工作时间： 2007 年 10 月 06 日10 时20 分9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已明白无误工作班组人员签名 **.**10.工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人年月日时分新工作负责人签名工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名11.工作票延期：有效期延长到 2007年11 月07 日 16 时30 分工作负责人签名 **07 年11月 06日 16 时 00 分工作许可人签名 ** 07 年11 月 06 日16 时 01 分2007 11 07 日16 05 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名 ** 工作许可人签名**14.工作票终结：临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。
未拆除或未拉开的接地线编号共 0 组、接地刀闸（小车） 01#接地线，110167 共 2副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名 ** 07 年 11 月 07 日 16 时 08 分15备注：（1）指定专责监护人** 负责监护 110KV设备区1#主变的预防性试验（地点及具体工作，此栏由工作负责人填写）。
（2）危险点分析及补充的安全措施和其他事项（由工作负责人填写）：无陕西神木化学工业有限公司电气第二种工作票单位电气车间编号07—11—011．工作负责人（监护人）**班组调试班2．工作班成员**3．工作的变配电站名称及设备的双重名称301总变10KV配电室，1#主变10KV 側101开关的二次检查07年11月08日09时10分至07年11月08日11时05分6．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）7．注意事项（安全措施）配戴好劳动防护用品，工作手柄要作好绝缘措施，严防接地或短路工作票签发人签名**签发日期07年11月08日08时30分8.补充安全措施（工作许可人填写）无9.确认本工作票1~8项工作负责人签名** 工作许可人签名：**许可工作开始时间：07年11月08日09时10分10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已明白无误工作班组人员签名****11.工作票延期：有效期延长到07年11月08日16时30分工作负责人签名**07年11月08日10时30分工作许可人签名：**07年11月08日10时31分12.工作票终结：全部工作于07年11月08日16时00分结束，工作人员已撤离，材料工具已清理完毕。
变电站第二种工作票(范本)
变电站第二种工作票(范本) -标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
变电站第二种工作票
单位编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称
、计划工作时间：自日时分
至年月日时分
6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：
7、注意事项（安全措施)：
工作票签发人签名：签发日期年月日时分
8、补充安全措施（工作许可人填写）：
9、确认本工作票1至8项。
工作许可时间年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名：
11、工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12、工作票终结：全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
13、备注：
危险点分析与控制卡见附件
2。
第二种工作票(主变取油样)
变电站第二种工作票（样本）单位XX供电公司检修工区编号X20111005 （工作许可时填写，按月编号，最后三位表示第几份）1、工作负责人（监护人）张三班组油务班2、工作班人员（不包括工作负责人）李四、王五（人数大于10个或者有很多个班组时可以不必都写出来）共 1 人。
3、工作的变配电站名称及设备双重名称：220kV兴隆站1#、2#主变4、工作任务5、计划工作时间：自11年10月20日9 时0分至11 年10 月20 日15 时0 分6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：不停电（和第一种工作票的不同之处，此处百分之八十的票都是不停电）7、注意事项（安全措施）：工作中加强监护，注意安全，与带电设备保持足够安全距离，工作结束及时清理场地工作票签发人签名张二签发日期11 年10 月20 日8 时0 分8、补充安全措施（工作许可人填写）：与带电设备保持足够安全距离（220kV：3米，110kV：1.5米，10kV：0.7米）工作结束后及时拧紧取油阀门，防止主变渗漏油，在工作地点放置“在此工作”标示牌9、确认本工作票1至8项许可工作时间：11 年10 月20 日9 时16 分（时间不可比计划开始时间早）工作负责人签名张三工作许可人签名王二10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班人员签名11、工作票延期：有效期延长到11 年10 月20 日18 时0 分（在工作票许可之后提前至少半个小时申请）工作负责人签名张三11 年10 月20 日14 时30 分工作许可人签名王二11 年10 月20 日14 时30 分12、工作票终结：全部工作于11 年10 月20 日17 时20分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名张三11 年10 月20 日17 时25 分工作许可人签名王二11 年10 月20 日17 时25 分13、备注：（1）指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）（2）危险点分析及现场防范措施：（3）其他事项：。
变电站(发电厂)第二种工作票模板 (1)
变电站（发电厂）第二种工作票格式
变电站（发电厂）第二种工作票
单位上海振华重工电气有限公司编号
1. 工作负责人（监护人）鲍狄班组
2. 工作班人员（不包括工作负责人）
共人3. 工作的变、配电站名称及设备双重名称
外高桥四期岸桥电气房高压进线柜
5. 计划工作时
自年月日时分
至年月日时分
6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
7. 注意事项（安全措施）
工作票签发人签名签发日期年月日时分8. 补充安全措施（工作许可人填写）
9. 确认本工作票1~8项
工作负责人签名工作许可人签名
许可工作时间年月日时分
10. 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班人员签名：
11. 工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12. 工作票终结
全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
13. 备注。
第二种工作票样板
确认 本工
工作
许 确可认 工作
工作 班 工人作 票延 有效
Hale Waihona Puke 工作工 工作作 票终全部
工作
工作 备注：
工作许可人签名：填写机电队长或班长同一人
日期： 日期：
年月日
时
分
年月日
时
分
日期： 2020 年 2 月 20 日 12 时 30 分 日期： 2020 年 2 月 20 日 12 时 30 分
注： 所有
操作电气设备概述流程：（施工前用与电源电压相适应的验电笔对外壳进行验电、将*号开关**负荷开关断路器 （接触器）分闸，将隔离手柄闭锁、在隔离手柄处挂警示牌、在闭锁杆上加锁） 由工作负责人或工作票签发人填 写。例：1.施工前用与电源电压相适应的验电笔对综掘机电控箱外壳进行验电、将综掘机控制开关断路器分闸，将 隔离手柄闭锁、摘下隔离手柄随身携带，在隔离手柄处挂警示牌。2.施工前用与电源电压相适应的验电笔对皮带机 控制启动器外壳进行验电、将1#启动器（1部皮带机）接触器分闸，将隔离手柄闭锁、在隔离手柄处挂警示牌、在 闭锁杆上加锁。
第二种工作票
单位 综掘一队（区队名称）
编号
JY20202001（编号按区队前两个字母+年+月+日+编 号从01开始）
工作负责人（监护人）：填写有电气操作证人员或机电队长或班长 班组： 电工班或检修班
工作 班人 员
工作 的变 、配
工 务作
任
张某、 李某、 王某、
共4人
工作地点或地段 西翼总回正掘皮带机头（实际施工地点）
工
作
内
容
更换电机或减速机、打皮带接口等（实际工作内容） 只允许填写一种工作
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附录D配电第二种工作票格式
配电第二种工作票
单位江苏安方电力科技有限公司编号
1工作负责人（监护人）班组
2工作班人员（不包括工作负责人）：
翁寿银、袁海兵共2人。
3工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）：
江苏安方电力科技有限公司，试验变压器电能质量测试
4工作任务：
5计划工作时间：自2016年1月11日14时50分至2016年1月11日16时11分
6 工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）
1、严格遵守《电业生产安全规程》电力线路部份的有关规定
2、进入作业现场，必须戴安全帽、穿工作服，高空作业必须配带安全带、并设专人监
护，传递物品，严禁上下抛掷
3、做好工作现场和周围环境的防火工作，注意电缆头的保护，与易燃物品保持一定的
距离（4米以上）
4、工作中及工作前六小时内严禁饮酒
工作票签发人签名：年月日时分
工作负责人签名：年月日时分收到工作票
7 工作许可人补充的安全措施：
对危险点控制措施
（一）认真履行上述的组织措施与技术措施。
（二）现场工作必须正确戴安全帽。
（三）在工作地段范围内停电、验电、装设接地线，要使用合格的验电器和绝缘手套。
（四）工作期间至少应有两人进行，一人监护。
（五）严禁工作人员在工作中拆除遮栏、接地线和标志牌。
（六）攀登杆塔前应检查登高工具是否牢固可靠。
8 工作许可
8.1在配电室内工作的许可（或开工）：
9 现场交底，工作班组人员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：
工作开始时间：年月日时分工作负责人签名：
10 工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
11 工作完工时间：年月日时分工作负责人签名：
12 工作终结：
12.1工作班人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
12.2 工作终结报告（或结束）：
13 备注：
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