儿童入园(所)健康检查表

儿童入园(所)健康检查表
儿童入园健康检查表
姓名：
性别：
年龄：
出生日期：年月日
既往病史：1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他
过敏史：
体重：XXX 评价：
身长（高）：cm 评价：
牙齿数：
龋齿数：
头颅、胸廓、脊柱四肢、眼、耳、咽部、皮肤、口腔、肝脾外生殖器、其他：检查结果
心肺、辅助检查：检查结果
血红蛋白（Hb）：检查结果
丙氨酸氨基转移酶：检查结果
儿童家长确认签名：
医生意见：
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
儿童入园健康证明（留存单）
儿童姓名：
性别：
出生日期：年月日
既往病史：
目前健康状况：
家长签名：
卫生保健人员签名：
医疗卫生机构：
日期：年月日（单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

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附件1
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制
日期：检查人：。

附件1
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，
由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

幼机构工作人员健康合格证
中华人民共和国卫生部监制。

幼儿园托育托儿所儿童入园（所）健康检查表参考一、个人基本信息：•姓名：____________•年龄：____________•性别：____________•家庭住址：____________•联系电话：____________•家庭医生联系方式：____________二、体温测量：•体温：____________（℃）•测量时间：____________•体温是否正常：是 / 否三、身体状况：1.是否有感冒、咳嗽、发热等症状：是 / 否2.是否有腹泻、呕吐等症状：是 / 否3.是否有皮疹、过敏等症状：是 / 否4.是否有其他不适症状：是 / 否四、过敏情况：•是否有过敏史：是 / 否•过敏源：____________•过敏表现：____________五、疫苗接种情况：1.是否按时接种疫苗：是 / 否2.最近一次接种疫苗时间及种类：____________六、饮食偏好：•食物过敏情况：____________•对某些食物是否有忌口：是 / 否•饮食喜好：____________七、个人卫生：1.是否能独立如厕：是 / 否2.是否能独立洗手：是 / 否3.是否有不良习惯（如咬指甲、吮手指等）：是 / 否八、其他注意事项：•家庭中是否有传染性疾病患者：是 / 否•孩子是否需要特殊关照：是 / 否九、家长或监护人意见：•家长或监护人签名：____________•日期：____________以上信息仅供参考，具体情况以实际检查为准。

如有异常情况，请及时告知幼儿园老师或医务人员。

感谢您的配合！。

附件1
儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格托证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

幼机构工作人员健康合格证中华人民共和国卫生部监制
幼儿园后勤督导检查表（季度检查表）。

儿童入园（所）健康检查表
附件2
儿童转园(所)健康证明
（留存单）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3
托幼机构工作人员健康检查表
附件4
托幼机构工作人员健康合格证
一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。

二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。

中华人民共和国卫生部监制
托幼机构工作人员健康合格证。

儿童入园（所）健康检查表儿童入园（所）健康检查表_时间：2021-07-2205:21:42来源：早教700网本文已影响人儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）填表说明：1.基本情况既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。

2.体格检查体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。

3.辅助检查血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。