急性脑血管病的诊断及鉴别诊断

诊断与鉴别诊断一、脑梗死：诊断本病的诊断要点为：①中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史；②发病前可有TIA；③安静休息时发病较多，常在睡醒后出现病症；④迅速出现局灶性神经功能缺失病症并持续24小时以上，病症可在数小时或数日逐渐加重；⑤多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；⑥头颅CT早期正常，24~48消失后出现低密度灶。

鉴别诊断1. 脑出血发病更急，数分钟或数小时出现神经系统局灶定位病症和体征，常有头痛、呕吐等颅压增高病症及不同程度的意识障碍，血压增高明显。

但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成病症相似。

可行头颅CT以鉴别。

2. 脑栓塞起病急骤，数秒钟或数分钟病症到达顶峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。

3. 颅占位某些硬膜下血肿、颅肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等病症及体征，需与本病鉴别。

可行头颅CT或MRI鉴别。

二、蛛网膜下腔出血诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍，应高度疑心本病，结合CT证实脑池与蛛网膜下腔有高密度征象可诊断为蛛网膜下腔出血。

如果CT检查未发现异常或没有条件进展CT检查时，可根据临床表现结合腰穿CSF呈均匀一致血性、压力增高等特点作出蛛网膜下腔出血的诊断。

鉴别诊断1、脑出血深昏迷时与SAH不易鉴别，脑出血多于高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失病症和体征。

原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别，小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪易于SAH混淆，仔细的神经功能检查、头颅CT和DSA检查可资鉴别。

2、颅感染各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，发病不如SAH急骤，CSF形状提示感染而非出血，头CT无蛛网膜下腔出血表现等特点可以鉴别。

3、瘤卒中或颅转移瘤约1.5%脑肿瘤可发生瘤卒中，形成瘤或瘤旁血肿合并SAH，癌瘤颅转移、脑膜癌病或S白血病有时可谓血性CSF，但根据详细的病史、CSF检出瘤/癌细胞及头部CT可以鉴别。

急性脑血管疾病的诊断与治疗急性脑血管病又称脑血管意外或中风。

为脑部或颈部血管病引起的脑局灶性血液供应障碍，包括有短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等急性血液循环障碍的疾病。

可导致偏瘫、失语、昏迷等急性或亚急性脑损害症状。

发病年龄多在中年以上，尤以高血压患者为多见。

1 诊断根据急骤发病，迅速出现偏瘫，有或没有意识障碍，即可诊断为急性脑血管疾病。

如果患者有高血压病史或动脉粥样硬化症而年龄又在40岁以上，或患者有风湿性心脏病，二尖瓣狭窄、心房纤维颤动，或有亚急性细菌性心内膜炎，或体检发现有明显的腹膜刺激征等，对诊断更有帮助。

2 治疗2.1 出血性脑血管疾病的治疗2.1.1 内科治疗2.1.1.1 卧床休息避免刺激因素及不必要的搬动，密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温，在发病6小时以内，更应严密观察其变化。

2.1.1.2 控制血压平均血压[（收缩压+舒张压）÷2]超过140mmHg时可适当使用降压药，如利血平1mg，肌肉注射，每日1～2次。

血压不下降或仍继续上升时可用氯丙嗪12.5～25mg，肌肉注射。

但不宜使血压下降过低，以避免脑、心、肾的供血不足。

2.1.1.3 降低颅内压力根据病情轻重，可适当降低颅内压力。

如用50%葡萄糖40～60ml，静脉注射，每日2～3次；20%甘露醇250ml，快速静脉滴注，每日1～4次，利尿酸钠25～50mg或速尿20～40mg，加入10%葡萄糖液50ml，缓慢静脉注射。

亦可用地塞米松5～10mg 静脉滴注。

如有脑疝征兆时如呼吸节律变化、瞳孔变化者，要用强力脱水治疗。

2.1.2 外科治疗出血性急性脑血管疾病的外科治疗可根据病情分级考虑。

Ⅰ级：患者神志清楚至昏迷，不完全偏瘫。

可做好家属工作，说明病情和外科治疗的意义，做好造影及手术准备。

Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫。

应及时造影及手术治疗。

Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。

脑梗死临床路径一、脑梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。

（二）诊断依据。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1. 急性起病；2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；4. 排除非血管性病因；5. 脑CT/MRI排除脑出血（三）治疗方案选择依据。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法3.神经保护剂：结合患者具体情况选择4.中医中药：结合具体情况选择5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治；6.早期营养支持及康复治疗7.根据个体情况启动二级预防措施（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查项目。

1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大小便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线片、心电图；（4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）（5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。

2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。

附件6县域脑血管病分级诊疗技术方案脑血管病是一组因脑血管病变引起地脑功能障碍,具有高发病率,高死亡率与高致残率地特点,目前是我国居民最主要地死亡原因与成人致残原因之一,给社会,患者及其家庭带来沉重负担。

本方案以脑血管病预防与控制为重点,围绕疾病防治地全周期,推动各县域医疗机构落实自身功能定位,改善患者地生存质量,降低疾病负担,进一步满足县域患者卫生健康服务需求。

本方案中脑血管病包括缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,自发性脑内出血,动脉瘤性蛛网膜下腔出血与颅内静脉系统血栓形成。

本方案适用于病情稳定,生命体征平稳地脑血管病患者。

一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。

开展脑血管病识别培训与健康教育,关注脑血管病高危人群,并针对情况开出健康处方（包括运动,戒烟,改变生活方式,控制血压,血糖及血脂等）。

对于脑血管病恢复期居家康复地患者,承担二级预防地职责,定期随访,控制导致复发地危险因素。

对疑似脑血管病急性发作或复发患者,初步评估后立即送往有救治条件地县级医院。

有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

开展脑卒中识别与科学转运培训,脑血管病二级预防以及脑血管病患者筛查与管理等工作。

指导培训村医开展健康教育。

接收由县级医院转诊地脑血管病康复期患者,主要为诊断明确,病情稳定地恢复期患者提供治疗,康复,护理服务,具有居家康复治疗条件地脑血管病患者可出院进行居家康复治疗。

熟悉县级医院地基本情况,专家特长,常用检查项目及价格,凡是接诊到疑似脑血管病急性发作或复发患者,初步评估后立即参照卒中急救地图转往具备救治条件地县级医院,避免患者盲目选择同时减少医疗开支。

负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

开展急性脑梗死静脉溶栓治疗,有条件地医院也可以开展其它脑卒中适宜技术。

有中医药服务能力地医院应结合患者实际情况制定规范化地中西医治疗方案。

接收上级医院转诊地脑血管病恢复期患者,术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

急性脑梗死诊断标准
急性脑梗死是一种常见的脑血管疾病，临床上常见的症状包括突发性的神经系统缺血症状，如肢体无力、言语不清、面部畸形等。

因此，及时准确地诊断急性脑梗死对于患者的治疗和康复至关重要。

下面将介绍急性脑梗死的诊断标准。

一、临床表现。

1. 突发性神经系统缺血症状，如肢体无力、言语不清、面部畸形等。

2. 突发性头痛、头晕、恶心、呕吐。

3. 意识障碍、昏迷。

二、影像学检查。

1. 脑CT或MRI检查显示脑梗死灶。

2. 血管造影显示脑血管狭窄或闭塞。

三、实验室检查。

1. 血常规、凝血功能、血脂等相关指标异常。

2. 心电图检查显示心脏病变。

四、病史。

1. 有高血压、糖尿病、高血脂等脑血管疾病的病史。

2. 有吸烟、饮酒、高盐高脂饮食等不良生活习惯的病史。

五、其他辅助检查。

1. 脑脊液检查。

综上所述，急性脑梗死的诊断需要综合临床表现、影像学检查、实验室检查、病史以及其他辅助检查，全面评估患者的病情，及时采取有效的治疗措施。

希望医护人员能够熟练掌握急性脑梗死的诊断标准，提高对该疾病的识别和诊断水平，为患者争取更多的治疗时间，减少不必要的后果。

急性脑血管病教案教学目标：1.了解急性脑血管病的定义、病因、分类和临床表现。

2.掌握常见的急性脑血管病的急救处理和护理措施。

3.提高学生对急性脑血管病预防和康复的意识。

教学重点：1.急性脑血管病的病因和分类。

2.急救处理和护理措施。

教学难点：1.急性脑血管病临床表现和鉴别诊断。

2.康复护理及预防措施。

教学准备：教学课件、模型或图表、相关病例及教学视频教学过程：Step 1：引入（10分钟）教师简要介绍急性脑血管病的背景和重要性，并提出相关问题，调动学生的学习兴趣和思考。

Step 2：知识讲解（30分钟）1.急性脑血管病的定义和病因：教师讲解什么是急性脑血管病以及常见的病因，如高血压、糖尿病、高血脂等。

2.急性脑血管病的分类：教师通过图表或模型展示和解释各种类型的脑血管病，如脑梗死、脑出血等。

3.急性脑血管病的临床表现：教师介绍急性脑血管病的典型症状，如突发性头痛、意识障碍、肢体无力等，并结合病例进行案例分析和讨论。

Step 3：急救处理和护理措施（40分钟）2.护理措施：教师讲解对急性脑血管病患者的护理措施，如定期测量体温、监测血压、饮食调理等，并结合实际操作、模拟演练或教学视频进行示范。

Step 4：康复护理及预防措施（30分钟）1.康复护理：教师介绍急性脑血管病康复护理的重要性和方法，如中医康复治疗、物理治疗、语言康复等，并引导学生探讨康复护理的意义和常用手段。

2.预防措施：教师讲解急性脑血管病的预防措施，如改善生活方式、定期体检、消除危险因素等，并鼓励学生积极参与。

Step 5：总结与评价（10分钟）教师对本节课的内容进行总结，并针对学生的学习情况进行评价，提出具体建议和指导。

Step 6：课后作业（5分钟）布置相关的学习任务，如查阅相关资料、撰写学习笔记、完成习题等，以巩固所学知识。

教学延伸：为了让学生更加深入地了解急性脑血管病，可以邀请专业医生或护士到课堂上进行现场讲解和实践操作，以提高学生的实际操作能力和专业知识水平。

急性脑血管病鉴别诊断试题一、选择题1. 以下哪项不是急性脑血管病的常见症状？ [单选题] *A. 头痛B. 呕吐C. 肢体无力D. 高热(正确答案)2. 急性脑梗死与脑出血的鉴别要点中，哪项描述是错误的？ [单选题] *A. 脑梗死常发生于老年人，脑出血常见于中年B. 脑梗死多有动脉粥样硬化病史，脑出血多有高血压病史C. 脑梗死起病缓慢，脑出血起病急骤(正确答案)D. 脑梗死一般无颅内压升高，脑出血常有颅内压升高3. 急性脑血管病患者突然出现意识障碍加深，应考虑哪种情况？ [单选题] *A. 血压突然升高B. 血糖突然降低C. 颅内压增高(正确答案)D. 癫痫发作4. 蛛网膜下腔出血最常见的病因是？ [单选题] *A. 脑外伤B. 颅内动脉瘤(正确答案)C. 脑血管畸形D. 高血压5. 以下哪项不是急性脑血管病的常见影像学表现？ [单选题] *A. 脑梗死：低密度灶B. 脑出血：高密度灶C. 蛛网膜下腔出血：脑沟脑池高密度影D. 脑血管畸形：钙化灶(正确答案)6. 患者老年男性，突发言语不清、右侧肢体无力，考虑诊断是？ [单选题] *A. 短暂性脑缺血发作B. 脑出血C. 脑梗死(正确答案)D. 蛛网膜下腔出血7. 患者中年女性，情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐，首先考虑的诊断是？ [单选题] *A. 脑梗死B. 蛛网膜下腔出血C. 脑出血(正确答案)D. 短暂性脑缺血发作8. 对于急性脑血管病患者，哪项处理是错误的？ [单选题] *A. 保持安静，避免搬动B. 积极控制血压C. 常规使用甘露醇降低颅内压D. 立即给予溶栓治疗(正确答案)9. 以下哪项检查对急性脑血管病的诊断价值最大？ [单选题] *A. 头颅CT(正确答案)B. 头颅MRIC. 脑电图D. 脑脊液检查10. 患者青年男性，突发剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，应考虑的诊断是？[单选题] *A. 蛛网膜下腔出血(正确答案)B. 脑梗死C. 脑出血D. 脑膜炎。

急性脑血管病的诊断依据、注意事项、
操作程序
（一） 诊断依据
1． 急性发病，多见于老年人。

2． 以往大多有高血压或心脏病史。

3． 大多有偏瘫体征及病理反射。

4． 现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断
1急性脑血管病的鉴别诊断 项目 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞 发病年龄 50~60岁多见 年轻人多见 60岁以上多见 年轻人多见 既往史无 高血压 头痛 血管硬化 心脏病
一过性脑 大多数有 无 常有 可有
缺血发作
发病情况 多在情绪激动、 常与活动有关 多在睡眠、安静或 常在心房颤动、心 用力、血压骤升时 血压下降时 肌梗死等情况时 头痛 常见 剧烈 少见 少见
昏迷 常见 可有短暂 少见 少见
血压 增高 正常或增高 正常或增高 正常
偏瘫 明显 可无 明显 明显
CT 检查 很快显示出血灶， 可显示或不显 在2~3d 后可 在2~3d 后可显示 脑室移位 示，1周后不显示 显示脑梗死 脑梗死
（二） 注意事项
1． 急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT 确定。

院前不能使用止血药或扩血管药，否
则会造成治疗错误。

2． 颅内高压症状为剧烈头痛、恶心、呕吐及视力模糊。

昏迷者大多有颅内高压。

3． 急性脑血管病合并有很高血压时，不要使用硝酸甘油，因为该药会引起血管扩张，
可加重颅内高压可发生危险。

4． 急性脑血管病患者伴有昏迷时，按昏迷和急性脑血管病两项操作程序进行处理。

（三） 操作程序
初诊为急性脑血管病
(无颅内高压症状) (有颅内高压症状 )
CT 扫描
（无溃疡病史时）。