出院病历(归档病案)排序

出院病历排列顺序（新版）
1.病案首页
2.入院证
3.病危通知单
4.出院小结（或死亡报告书）
5.入院病历（产科病史记录）
6.病程记录（按顺序编页）:
(1)首次病程记录:(2)术前病程记录(3)术前小结 4术后首次病程记录
7.医疗措施、病情知情签字委托书
8.自然分娩知情同意书
9.新生儿疾病筛查知情选择书
10.医保病人使用自费项目同意书
11.创伤性检查治疗知情同意书
12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
13.手术告知同意书
14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书
15.麻醉同意书
16.麻醉记录单
17.手术清点记录单
18.手术安全核查表
19.手术风险评估表
20.手术记录
21.手术室护士术前、术后护理访视单
22.麻醉访视记录
23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）
24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死
亡疑难危重）
25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单
26.检验报告单
27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记
录单等检查报告单
28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回
报单
29.护理记录单（特别护理记录单）
出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单
31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单
32.转院证
33.特殊项目审批表
34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）
35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

出院病历排序规范一、前言出院病历排序规范是医疗机构病历管理的重要组成部分，关系到医疗质量、病案保存及信息利用。

为加强出院病历的管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性，特制定本规范。

本规范适用于医疗机构内所有出院病历的保存、整理及归档工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时的原则，确保病历的原始性和可读性。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存的方式。

纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗的专用病案室内；电子病历应存储在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

3. 保存期限：根据国家相关规定，出院病历的保存期限不得少于30年。

医疗机构应定期对过期病历进行审查，经批准后可进行销毁。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者出院时间顺序进行排序，确保病案室内的病历排列整齐、有序。

（2）病历应采用专用病案袋进行封装，并在病案袋上标注患者姓名、住院号、出院日期等信息。

（3）医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，定期对病历保存情况进行检查，确保病历安全。

5. 病历遗失处理：若发生病历遗失，应立即报告医疗机构负责人，并按照相关规定及时采取补救措施，防止不良后果。

同时，对责任人进行严肃处理，追究相应责任。

6. 病历移交：患者出院时，责任医生应将整理好的病历移交给病案室，病案室工作人员需对病历进行审核、登记，确保病历齐全、完整。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。

（2）病历内容应真实、准确、完整、及时，反映患者病情、诊疗经过及治疗效果。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写或非正式用语。

（4）病历中涉及的时间、日期等应采用公历表示，精确到分钟。

2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、转归等内容。

（2）入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等应分别书写，不得混淆。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

出院病历排列顺序（新版）
1.病案首页
2.入院证
3.病危通知单
4.出院小结（或死亡报告书）
5.入院病历（产科病史记录）
6.病程记录（按顺序编页）:
(1)首次病程记录:(2)术前病程记录(3)术前小结4术后首次病程记录
7.医疗措施、病情知情签字委托书
8.自然分娩知情同意书
9.新生儿疾病筛查知情选择书
10.医保病人使用自费项目同意书
11.创伤性检查治疗知情同意书
12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
13.手术告知同意书
14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书
15.麻醉同意书
16.麻醉记录单
17.手术清点记录单
18.手术安全核查表
19.手术风险评估表
20.手术记录
21.手术室护士术前、术后护理访视单
22.麻醉访视记录
23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）
24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死
亡疑难危重）
25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单
26.检验报告单
27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记
录单等检查报告单
28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回
报单
29.护理记录单（特别护理记录单）
30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单
31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单
32.转院证
33.特殊项目审批表
34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）
35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

出院（归档）病历排序《2016最新》一、病案首页二、住院证三、入院记录四、病程记录(顺序排)1.首次病程录、日常病程记录、上级医师查房录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前讨论记录、术前小结2．植入性材料选择知情同意书3.贵重药品、材料使用知情同意书4．手术同意书5.麻醉药品，第一类精神药品使用知情同意书6.麻醉知情同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查表9.手术风险评估表10．手术清点单11.手术护理记录单12．麻醉记录单13. 手术记录单14. 手术室护士术前；术后护理访视单15．麻醉术后访视记录五、术后病程记录六、出院记录七、死亡记录、死亡病例讨论记录。

八、授权书、入院病情告知书；输血治疗知情同意书；特殊检查（治疗）知情同意书；抗菌药物治疗知情同意书；告患者及家属知情书；医保参保患者住院告知书；医保及新农合患者自费项目，自费药品知情同意书；医患道德责任书；医患双方不收和不送‘红包’协议书；医患沟通记录单（入院前）；医患沟通记录单（术后）；医患沟通记录单（出院时）；健康宣教指导表；九、会诊记录单十、病危（重）通知单十一、检查报告单1.病理报告单2. 心电图3. 化验单细菌培养、特殊检验、生化检查、三大常规等，按顺序排列）4．医学影像报告（超声、X线摄片、CT 、磁共振、内镜、造影等十二、体温单（顺序排列）十三、长期医嘱单（顺序排列）十四、临时医嘱单（顺序排列）十五、血糖监测记录单病重患者护理记录单十六、身份证复印件：户口本复印件；医保或农合参保复印件十七、患者在病床上躺着的照片十八、病历评分表。

出院病历排列顺序（新版）
1.病案首页
2.入院证
3.病危通知单
4.出院小结（或死亡报告书）
5.入院病历（产科病史记录）
6.病程记录（按顺序编页）:
（1）首次病程记录:（2）术前病程记录（3）术前小结4 术后首次病程记录
7.医疗措施、病情知情签字委托书
8.自然分娩知情同意书
9.新生儿疾病筛查知情选择书
10.医保病人使用自费项目同意书
11.创伤性检查治疗知情同意书
12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书
13.手术告知同意书
14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书
15.麻醉同意书
16.麻醉记录单
17.手术清点记录单
18.手术安全核查表
19.手术风险评估表
20.手术记录
21.手术室护士术前、术后护理访视单
22.麻醉访视记录
23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）
24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死
亡疑难危重）
25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单
26.检验报告单
27.放射、内窥镜、B超、病理、CT心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记
录单等检查报告单
28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回
报单
29.护理记录单（特别护理记录单）
30.24h 出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单
31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单
32.转院证
33.特殊项目审批表
34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）
35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

出院病历的正确排序
出院病历是医院为患者提供的一份重要的医疗文件，它记录了患者在医院治疗期间的病情、治疗方案、用药情况、检查结果等内容，是患者治疗过程中的重要依据。

出院病历的正确排序如下：
1. 病案首页：病案首页是出院病历的第一页，它包含了患者的基本信息、住院时间、入院诊断、出院诊断、主要手术操作等内容，是出院病历的概括性文件。

2. 病程记录：病程记录是医生对患者治疗过程的详细记录，包括患者的病情、治疗方案、用药情况、检查结果等内容，是出院病历的核心文件。

3. 诊疗记录：诊疗记录包括患者的各种检查、检验、治疗、手术等记录，是出院病历的重要组成部分。

4. 医嘱单：医嘱单是医生对患者治疗的指示，包括用药、检查、治疗等内容，是出院病历的重要组成部分。

5. 检查报告单：检查报告单包括患者的各种检查结果，如X光片、CT、MRI 等，是出院病历的重要组成部分。

6. 检验报告单：检验报告单包括患者的各种检验结果，如血常规、尿常规、生
化检查等，是出院病历的重要组成部分。

7. 其他资料：其他资料包括患者的病史、影像资料、手术记录等，是出院病历的补充资料。

以上是出院病历的正确排序，医院在整理出院病历时应该按照以上顺序排列，以便患者及家属查阅。

新版出院病历排列顺序第一篇：新版出院病历排列顺序出院病历排列顺序（新版）1.病案首页2.入院证3.病危通知单4.出院小结（或死亡报告书）5.入院病历（产科病史记录）6.病程记录（按顺序编页）1首次病程记录2.术前病程记录3.术前小结4.术后首次病程记录7.医疗措施、病情知情签字委托书8.自然分娩知情同意书9.新生儿疾病筛查知情选择书10.医保病人使用自费项目同意书11.创伤性检查治疗知情同意书12.植入医疗器械、药品等昂贵诊治告知书13.手术告知同意书14.麻醉药品、第一精神药品使用知情同意书15.麻醉同意书16.麻醉记录单17.手术清点记录单18.手术安全核查表19.手术风险评估表20.手术记录21.手术室护士术前、术后护理访视单22.麻醉访视记录23.分娩、产褥等记录（产程曲线记录单、声场记录等）24.会诊邀请记录单（包括外院会诊记录单）和病历讨论记录（术前讨论记录死亡疑难危重）25.特殊治疗记录单、理疗治疗卡片、血液透析记录单26.检验报告单27.放射、内窥镜、B超、病理、CT、心电图、24h动态心电图、遥测心电监测记录单等检查报告单28.同意施行输血治疗单、临床输血申请单、输血记录单、患者输血不良反应回报单29.护理记录单（特别护理记录单）30.24h出入量、血糖监测记录单、血氧饱和度记录单、临床路径表单31.长期医嘱单、临时医嘱单、体温单32.转院证33.特殊项目审批表34.医保费用与病历对照自查表（包括医保项目审批表格等）35.医患道德责任书、既往住院病历及其他医院就诊记录。

第二篇：出院病历排列顺序病历排列顺序一、住院病历 1.体温单(逆序)。

2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。

3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。

4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。

1、病历首页。

2、出院记录（死亡记录（死亡病例讨论附后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。

3、住院通知单。

4、入院记录（再次入院记录24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。

5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。

6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。

会诊记录，疑难病讨论制度，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）。

7、检查报告单：其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。

8、输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。

9、医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。

10、护理记录：一般护理记录，重症护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。

11、ICU监护记录。

12、产科记录。

13、婴儿出院记录。

14、新生儿记录。

15、体温表（按日期顺序排列）。

16、门诊记录。

17、外院资料。

18、住院病历质量评估表。

说明：1、转入一个新科室后，记录页码从头开始。

即原科室有原科室的一组页码，转入新科室后，新科室从第1页开始编页码。

2、连续编页的病程记录，从首次病程记录到出院前最后一次病程记录连续编页，半页记录下面划斜杠，按整页编页码，当病程记录已经记录半页时，需要某项整页（专页）记录时，如：转科记录、术前小结、术前讨论记录等，因为都是单独页码，所以前面的半页病程记录下面划斜杠“/”结束，整页（专页）记录后面接着写病程记录，集体会诊记录及抢救记录等也在病程记录里书写，直到出院前最后一次病程记录结束。

·外科手术出院病历排放顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录
4、医患沟通记录
5、医疗入院评估单
6、再次评估单
7、术前小结
8、术前讨论记录
9、手术同意书
10、麻醉同意书
11、麻醉术前访视记录
12、手术风险评估单
13、手术安全检查
14、手术清点记录
15、麻醉记录
16、手术记录
17、麻醉术后访视
18、术后病情记录
19、出院记录
20、死亡记录
21、死亡病例讨论记录
22、输血治疗知青同意书
23、输血申请单
24、输血记录单
25、特殊检查（特殊治疗）同意书
26、会诊记录
27、各种告知单
28、病危重通知书
29、病理治疗
30、血糖监测单
31、辅助检查报告单（化验单、B超单、心电图、脑电
图、胃镜）
32、医学影像检查治疗（X线、CT、核磁共振）
33、体温单
34、医嘱单
35、护理入院评估单
36、病重（病危）患者护理记录
37、住院须知
38、请假单
39、临床路径。

出院病历排序
1住院病案首页（入院申请贴在后面）
2出院记录（死亡记录，24小时内入出院记录，24小时内入院死亡记录）
3入院记录（再入或多次入院记录）
4病程记录（顺序排）
（1）首次病程记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，创诊疗操作记录，术前小结，术前讨论记录，术后首次病程。

（2）手术记录
（3）麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访视记录，手术安全核查记录，手术清点记录。

（4）会诊记录
（5）死亡病例讨论记录
5知情同意书
（1）手术同意书
（2）麻醉同意书
（3）输血治疗知情同意书
（4）特殊检查治疗同意书
（5）病危重通知书
（6）其他知情同意书（包括住院须知及医患双方承诺书）
6辅助检查报告单（顺序排）
（1）病理报告单
（2）医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）
（3）化验报告单（顺序：三大常规，生化检测）
7体温单（顺序排）
8医嘱单（顺序排）
（1）长期医嘱单
（2）临时医嘱单
9出院护理评估单
10入院护理评估单
11病危病重患者护理记录单（顺序排）
12材料清单
13住院病历质量评分表
14医疗报销材料单。

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。

2.手术记录。

3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。

4.会诊记录。

5.死亡病历讨论记录。

（五）知情同意书1.手术同意书。

2.麻醉同意书。

3.输血治疗知情同意书。

4.特殊检查（治疗）同意书。

5.病危（重）通知书。

6.其他知情同意书。

（六）辅助检验报告单（顺序排）1.病理报告单。

2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。

3.化验报告单。

（七）医嘱单（顺序排）1.长期医嘱单。

2.临时医嘱单。

（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4. 入院记录未在24小时内完成5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10. 对危重症者不按规定时间记录病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字14. 中等以上手术无术前讨论记录15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17. 无麻醉记录18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19. 无手术记录20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21. 无死亡抢救记录22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25. 无死亡讨论记录26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28. 病历中摹仿或代替他人签名29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名31. 无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录）。

出院病历排序一.住院病案首页二.住院证三.入院记录四.病程记录顺序排1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、特殊诊疗记录、特殊药物治疗记录、有创操作记录、术前讨论记录、术前小结术前首次病程记录2.产科的产时、产后记录表胎动图、催产素点滴记录表、分娩记录、产程图、产后观察记录、阴道接生器械清点记录单3.手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、术前准备单、手术风险评估表、手术安全核查记录、手术器械敷料登记表、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录4.特殊病情及治疗记录碎石记录、引产记录表、血液透析净化记录表;血液净化中心用药核对单;、临床路径表、康复记录5.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录五知情同意书和各类评估表1. 医患沟通记录单；2. 输血治疗同意书、输血申请单；3.有创诊疗操作知情同意书、4.特殊检查特殊治疗知情同意书、透析治疗知情同意书、连续性血液净化治疗知情同意书;5.入住重症监护病房ICU知情同意书、保护性约束知情同意书、放弃治疗同意书;6.使用自费药物协议书和医用耗材告知同意书7. 各类评估表和记录单、围手术预防感染质量控制评价表、剖宫产术质量控制评价表、脑卒中质量评定表、重症医学科APACH EⅡ评分;使用耗材记录单8.医患双方拒收“红包”协议书六会诊记录七病危重通知书八辅助检查报告单顺序排1. 病理报告单2.化验单细菌培养、特殊检查、生化检查、三大常规等;按顺序排列3.常规心电图、动态心电图、动态血压4.医学影像检查报告超声、X线摄片、CT、磁共振、内镜、造影5.血糖监测记录单九体温单按日期顺序排十长期医嘱单按顺序排列十一临时医嘱单按顺序排列十二临床护理记录单按顺序排列1. 手术记录单2. 首次护理记录单3. 护理记录单按顺序排列4. 待产记录6.其他护理单输血安全护理单、压疮风险护理单、压疮伤口护理单;跌倒护理单、血液透析深静脉导管护理记录单;危重患者转运护理单;老年人综合症护理单、疼痛护理单、约束护理单7.院内护理转科交接记录表、引流管评估表8.护理宣教等记录..9.各种证明外院有关病情摘录资料、外单位来信、来函、死亡医学证明等医疗机构病历管理规定2013年版第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理;保障医疗质量与安全;维护医患双方的合法权益;制定本规定..第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和;包括门急诊病历和住院病历..病历归档以后形成病案;第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理..第四条按照病历记录形式不同;可取分为纸质病历和电子病历..电子病历与纸质病历具有同等效力..第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度;设置病案管理部门或者配备专兼职人员;负责病历和病案管理工作..医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度..医疗机构医务部门负责病历的质量管理..第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私;禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料..第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门急诊病历和住院病历编号制度;为同一患者建立唯一的标识号码..已建立电子病历的医疗机构;应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联;使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索..门急诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码..第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范试行》和《中医电子病历基本规范试行》要求书写病历..第九条住院病历应当按照以下顺序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重病危患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料..病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗同意书、特殊检查特殊治疗同意书、会诊记录、病危重通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录..第三章病历保管第十条门急诊病历原则上有患者负责保管..医疗机构建有门急诊病历档案室或者已建立门急诊电子病历的;经患者或者其法定代理人同意;其门急诊病历可以由医疗机构负责保管..第十一条门急诊病历由患者保管的;医疗机构应当将检查结果及时交由患者保管..第十二条门急诊病历由医疗机构保管的;医疗机构应当在收到检查结果后24小时内;将检查结果归入或者录入门急诊病历;并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门急诊病历归档..第十三条患者住院期间;住院病历由所在病区统一保管..银医疗活动或者工作需要;须将住院病历带离病区时;应当由病区指定的专门人员负责携带和保管..医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历..患者出院后;住院病历由病案管理部门或者专兼职人员统一保存、管理..第十四条医疗机构应当严格病历管理;任何人不得随意涂改病历;严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历..第四章病历的借阅与复制第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员;以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外;其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历..第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的;应当向患者就诊医疗机构提出申请;经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅..查阅后应当立即归还;借阅病历应当在3个工作日内归还..查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构..第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请;并依规定提供病历复制或者查阅服务..（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人第十八条医疗机构应当指定部门或者专兼职人员负责受理复制病历资料的申请..受理申请时;应当要求申请人提供有关证明材料;并对申请材料的形式进行审核..（一）申请人为患者本人的;应当提供其有效身份证明..（二）申请人为患者代理人的;应当提供患者及其代理人的有效身份证明;以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的;应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明;死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的;应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明;死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书..第十九条医疗机构可以为申请人复制门急诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重病危患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料..第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门;因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要;提出审核、查阅或者复制病历资料要求的;经办人员提供以下证明材料后;医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历..（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明..（二）经办人本人有效工作证明；（三）经办人本人有效工作证明需与该行政机关、司法机关、保险或者医疗事故技术鉴定部门一致；保险机构因商业保险审核等需要;提出审核、查阅或者复制病历资料要求的;还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料‘患者死亡的;应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料..合同或者法律另有规定的除外..第二十一条按照《病历书写基本规范》和中医病历书写基本规范》要求;病历尚未完成;申请人要求复制病历时;可以对已完成病历先行复制;在医务人员按照规定完成病历后;再对新完成部分进行复制..第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后;由指定部门或者专兼职人员通知病案室管理部门或专兼职人员;在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点;并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后;加盖医疗机构证明印记..第二十三条医疗机构复制病历资料;可以按照规定收取工本费..第五章病历的封存与启封第二十四条依法需要封存病历时;应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下;对兵力共同进行确认;签封病历复制件..医疗机构申请封存病历时;医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的;医疗机构可以在公证机构公证的情况下;对病历进行确认;由公证机构签封病历复制件..第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管..第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用..按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求;病历尚未完成;需要封存病历时;可以对已完成病历先行封存;当医师按照规定完成病历后;在对新完成部分进行封存..第二十七条开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施..第六章病历的保存第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进..行处理后保存第二十九条门急诊病历由医疗机构保管的;保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之..日起不少于30年第三十条医疗机构变更名称时;所报管的病历应当由变更后医疗机构继续保管..医疗机构撤销后;所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构..按照规定妥善保管第七章附则第三十一条本规定由国家卫生计生委负责解释..第三十二条本规定自2014年1月1日起施行..原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》卫医发2002193号同时废止..。

7.手术记录。
8.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。
9.会诊记录。
10.死亡病例讨论辅助检查报告单、化验单（顺序排）
13.长期医嘱单、临时医嘱单。
14.体温单。
15.病重（病危）患者护理记录（顺序排）。
1.日清单、住院收费票据、身份认证通知单、出入院证。
2.诊断证明、身份证、户口本、合作医疗本复印件。
3.住院病案首页。
4.出院记录。
5.入院记录（大病历）。
6.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。