危急值报告制度执行情况督导检查表

危急值督导发现问题汇总表督导时间：2014年11月11日督导内容：危急值上报、科室登记、处理、病程记录、有无复查、危急值报告制度提问、危急值处置流程提问督导科室：共抽查6个科室，分别为神经内科、手足显微外科、小儿科、内一科、急诊科、妇科发现问题：“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”“病程记录描述不完整”执行良好科室：神经内科、内一科问题较多科室：妇科、急诊、显微外科问题反馈时间：再次督导时间：危急值督导发现问题汇总表科室患者信息发现问题执行良好神经内科7724 李凤玲纤维蛋白原10.38g/L 检验室刘东升有记录、有上报神经内科孙玉秀有记录、有处理、有病程记录、有复查。

7854 杨彦真纤维蛋白原8.21g/L 检验室刘东升有记录、有上报神经内科孙玉秀有记录、有处理、有病程记录、有复查显微外科4680 林清华血红蛋白36g/L 检验室尚爱玲有记录、有上报显微外科李群、张德义有记录、有处理、有病程记录、有复查患者未注明检验科林清华有记录、有上报张德义病程记录描述不完善张德义有记录、有处理、有病程记录描述、有复查危急值落实提问危急值处置流程张德义不熟危急值落实提问危急值处置流程张峰较好小儿科无危急值内一科9426 张全良血K+ 2.4mmol/L 检验室葛妍妍有记录、有上报内一科王建海有记录、有处理、有病程记录，病人自动出院9145 李倩血K+ 2.4mmol/L 检验室于海珍有记录、有上报内一科王建海有记录、有处理、有病程记录、有复查急诊科急诊科11月份危急值共6例，化验室均有登记、上报（放射科1例、CT室5例）放射科1例闫兆威入住外一科有登记，有上报CT室高兰荣入住ICU有登记，有上报吕广玉入住ICU有登记，有上报李永江入住ICU有登记，有上报曹汉礼入住外三有登记，有上报张红柱入住外三有登记，有上报提问危急值处置流程：孙甲胜不会提问危急值处置流程：沙其伟不会妇科危急值落实涉及妇科危急值2例检验科：电解质血K+ 2.3mmol/L，2次（11月7日、11月8日）2次均有记录、有处理、有病程记录、有复查危急值落实危急值报告制度提问：刘捷娜不熟危急值报告制度提问：潘海霞不熟如下图示：按发现问题类型分布，以“危急值报告制度提问”“危急值处置流程提问”发生最高，其次是“病程记录描述不完整”。

检查时间
被检查科室 检查方法 危急值报告流程及处置情况追踪检查
检查内容
抽查科室人员对危急值报告制度与流程知晓情况
制度与流程掌握情况：好□ 一般□ 不好□
存在问题：
督查人签字：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确 是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置记录 是□ 否□
3.危急值是否有追踪复查及相应处置 是□ 否□
4.危急值记录与报告科室是否一致 是□ 否□ 存在问题：
督查人签字：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1.危急值报告记录规范、完整、准确 是□ 否□
2.病程6小时内是否有处置记录 是□ 否□
3.危急值是否有追踪复查及相应处置 是□ 否□
4.危急值记录与报告科室是否一致 是□ 否□
四川省复员退伍军人医院
危急值管理督导检查表
文件编号： 2018-001
存在问题：
督查人签字：
原因分析：
被督查科室负责人签字：时间：科室整改措施：
被督查科室负责人签字：时间：效果追踪评价：
督查人员签字：时间：备注：此表一式贰份，被督查科室、质控科各留存一份。

2023年9月危急值督导检查记录日期：2023年9月XX日检查人员：XXX检查地点：XXX检查目的：此次危急值督导检查旨在确保危急值操作的准确性、规范性，并及时发现和解决存在的问题，以提高危急值处理效率和患者安全水平。

检查内容：1. 危急值处理流程- 检查了危急值处理的工作流程和操作步骤，包括危急值的通知、确认、传达和记录等环节。

- 确认相关人员是否熟悉危急值处理流程，以及是否按照规定的操作步骤进行操作。

2. 危急值通知系统- 检查了危急值通知系统的稳定性和可靠性，包括通知渠道的设置和验证机制等。

- 确认相关人员是否及时收到危急值通知，并进行了正确的响应和处理。

3. 危急值记录和报告- 检查了危急值的记录和报告流程，包括记录表格的完整性和准确性等。

- 确认相关人员是否按照规定的要求进行危急值记录和报告，并有无相关问题的整改情况。

检查结果：根据危急值督导检查，发现以下问题：1. 危急值处理流程中，部分环节存在操作不规范的情况，需要相关人员加强培训和操作规范性的落实。

2. 危急值通知系统在某些时候存在延迟和不稳定的情况，需要进一步优化和改进该系统的可靠性。

3. 危急值记录中发现部分表格填写不完整或有错误，相关人员需要加强对危急值记录流程的理解和执行。

整改措施：针对上述问题，制定以下整改措施：1. 开展相关人员的培训和教育，提高危急值处理流程的规范性和准确性。

2. 对危急值通知系统进行优化和改进，确保通知的及时性和稳定性。

3. 加强对危急值记录流程的监督和质量控制，确保记录的完整和准确。

结论：本次危急值督导检查发现了一些问题，但相关整改措施的制定和执行能够有效解决这些问题。

通过持续的督导和监督，信心能够提高危急值处理的准确性和效率，进一步提升患者的安全水平。

检查人员签名：XX时间：XXXX年XX月XX日。

临床科室医疗质量管理（危急值）检查表（日常检查专项用表）检查科室：检查日期：检查人员：
序号1 2 3
检查内容是否存在问题（病历号）
是否有临床危急值
报告制度及流程
医务人员是否知晓
上述制度与流程
是否有职能部门的
督导、检查、反馈及
整改建议
危急值登记本
序
检查内容是否存在问题（病历号）号
是否有专门的危急值登记
1
本
“危急值”是否遵循“谁接
2
听、谁记录”的原则
是否记录患者姓名、住院
号、危急值项目，危急值结
果上报或接收危急值报告
3的时间、危急值报告者的科
室及姓名、接到危急值者的
姓名、处理者的姓名及联系
电话
是否记录了联系时间（详细
4
到分钟）
危急值医嘱处理、病程记录情况
危急值项目医嘱处理病程记录
姓名 / 住院号/ 登记日期处理时间及措施记录时间是存在问题时间到分是否≤ 15 分钟否≤6 小时
检查情况反馈：
检查者姓名：科主任签名：科室整改计划及措施：
科主任签名：。

临床科室医疗质量管理（危急值）检查表（日常检查专项用表）检查科室：检查日期：检查人员：
序号检查内容是否存在问题（病历号）
是否有临床危急值
1
报告制度及流程
医务人员是否知晓
2
上述制度与流程
是否有职能部门的
3督导、检查、反馈及
整改建议
危急值登记本
序
检查内容是否存在问题（病历号）号
是否有专门的危急值登记
1
本
“危急值”是否遵循“谁接
2
听、谁记录”的原则
是否记录患者姓名、住院
号、危急值项目，危急值结
果上报或接收危急值报告
3的时间、危急值报告者的科
室及姓名、接到危急值者的
姓名、处理者的姓名及联系
电话
是否记录了联系时间（详细
4
到分钟）
危急值医嘱处理、病程记录情况
危急值项目医嘱处理病程记录
姓名 / 住院号/ 登记日期处理时间及措施记录时间是存在问题时间到分是否≤ 15 分钟否≤6 小时
检查情况反馈：
检查者姓名：科主任签名：
科室整改计划及措施：
科主任签名：
注： 1、此表一式三份，一份科室自存，一份上交医务科，一份交质控科。

2、对存在的问题的病历应注明住院号。

医院危急值督查督导检查记录医院危急值督查督导检查记录检查时间参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1.检验科与各临床科室中危急值报告本所登记的时间不符问题。

2.检验科中登记的各临床科室接收危急值报告医师与实际各科室中登记报告本的医师不同。

3.部分科室的主管医师在接到危急值后未在病历中记录，医嘱中未做相对应的处理。

原因分析^p改进措施1.建议全院各科室统一校对时间，并且临床科室在接到危急值报告时，值班医师应通过电话与检验科报告医师统一时间，登记在危急值报告本中。

2.建议检验科的医师在报告危急值时通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到危急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。

科室主任（签字）：年月日成效评价经过前段时间的管理、整改，我院在危急值管理方面有较大提高，但仍存在一些不足，为了做好危急值管理的持续改进，继续及时发现不足，及时整改。

医务科科长（签字）：医务科（盖章）年月日参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1、检验科仍有极少数情况，在受检病人数多、科室忙时，危急值报告延迟，待临床大夫提醒才报结果。

此类情况较前虽有较大改进，但属关键问题，需杜绝。

故下一步继续加强管理，强调加强责任心，加大惩罚力度。

2、临床科室仍有个别低年资住院医师出现“危急值”记录过于简单、漏登记等情况。

加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

3、临床科室仍有个别低年资住院医师未能在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。

4、个别科室护士、个别科室低年资住院医等存在接收到危急值未及时上报管床大夫或上级医师的情况。

继续加强科室危急值管理，严格奖罚制度。

改进措施1、继续加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，对相关科室人员进行培训。

危急值报告制度落实督查记录、反馈记录XXX医院危急值报告制度落实质控督查记录表检查科室：检查时间：检查项目检查内容及结果1.医技科室危急值记录：⑴临床检验科有□（规范□不规范□）无□⑵病理有□（规范□不规范□）无□⑶放射科有□（规范□不规范□）无□⑷超声科有□（规范□不规范□）无□⑸电生理检查有□（规范□不规范□）无□⑹内窥镜有□（规范□不规范□）无□2.医技科室对危急值确认是□否□1.接获非书面危急值报告者能够做到：⑴规范、完整、准确地记录如下息，即：①患者识别息是□否□②检查（验）结果是□否□③报告者的息是□否□⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告是□否□⑶危急值登记本登记有□（规范□不规范□）无□2.医生接获临床危急值后及时追踪与处置是□否□3.病程记录中“危急值处置记录”有□（规范□不规范□）无□4.病程记录对危急值处理后的评价有□（规范□不规范□）无□医技科室危急值登记管理临床科室接获危急值记录存在问题改进要求改良效果评估评价时间：督查部分：督查职员署名：被查科室和职员署名：第1联XXX医院危急值报告制度落实质控督查反应记录表搜检科室：搜检时间：搜检工程搜检内容及成效1.接获非书面危急值报告者能够做到：⑴规范、完整、准确地记录如下息，即：①患者识别息是□否□②检查（验）结果是□否□③报告者的息是□否□⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告是□否□⑶危急值注销本注销有□（规范□不规范□）无□2.医生接获临床危急值后及时追踪与处置是□否□3.病程记录中“危急值处置记录”有□（规范□不规范□）无□4.病程记录对危急值处理后的评价有□（规范□不规范□）无□临床科室接获危急值记录存在问题缘故原由分析改进措施改进效果评估评价时间：督查部分：督查职员署名：被查科室：被查科室职员署名：第2联2XXX医院危急值报告制度落实质控督查反馈记录表检查科室：检查时间：检查项目检查内容及结果1.医技科室危急值记录：⑴临床检验科有□（规范□不规范□）无□⑵病理有□（规范□不规范□）无□⑶放射科有□（规范□不规范□）无□⑷超声科有□（规范□不规范□）无□⑸电心理搜检有□（规范□不规范□）无□⑹内窥镜有□（规范□不规范□）无□3.医技科室对危急值确认是□否□医技科室危急值登记管理存在题目原因分析改良措施改进效果评估督查部分：督查职员署名：被查科室：被查科室人员签名：第2联3XXX医院危急值报告制度落实质控督查记录搜检工程检验科危急值登记本临床科室接获危急值记录检查内容及结果检验科危急值记录：有（规范□不规范）无□检验科对危急值确认是否□1.接获非书面危急值报告者能够做到：⑴规范、完整、准确地记录如下息，即：①患者识别息是否□②搜检（验）成效是否□③报告者的息是否□⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告是否□⑶危急值登记本登记有（规范□不规范）无□2.医生接获临床危急值后实时追踪与处置是否□3.病程记录中危急值处置记录有（规范□不规范）无□4.病程记录对危急值处理后的评价有（规范□不规范）无□1.检验科有未记录通知时间；通知人和接电话人姓名填写不完整。

危急值管理质控督查表科室：肾内科检查时间
序号标准要求
1
科室人员对危急值制度与流程掌
握情况
2 有危急值登记本
3 接收到的危急值均记录在危急值
登记本上，无遗漏
4 危急值登记无缺项，登记规范、
完整、准确
5 接到危急值6小时内在病程记录
中记录接收到的“危急值”报告
结果和诊治措施。

6 在病程中，对患者的处理情况（复
查、完善其它检查、调整治疗方
案、继续观察、其它）有记载
危急值及时处置率：督查人：
注：每月随机督查5次，每项合格请打√，不合格请打×。

紧急程度值报告制度执行情况督导检查表前言本报告旨在对紧急程度值报告制度的执行情况进行督导检查，并提供相关改进建议。

紧急程度值报告制度是为了有效管理和应对紧急事件而制定的，对于保障组织正常运营和员工安全至关重要。

执行情况总览根据对相关部门和人员的访谈和文件审查，以下是对紧急程度值报告制度执行情况的总体评估：- 制度的宣传推广较为充分，大部分员工对制度的存在和目的有一定的了解。

- 出现紧急事件时，绝大多数员工能够按照制度要求进行紧急程度值报告的填写。

- 部分岗位的员工在报告填写过程中存在一定的困难，需要进一步提供培训和辅导。

发现的问题与建议在督导检查的过程中，我们发现了一些问题，并提出了以下改进建议：1. 缺乏标准化的报告填写指南：部分员工在填写紧急程度值报告时遇到了困难，这可能是因为缺乏清晰的填写指导。

建议制定一份标准化的填写指南，其中包含详细的填写要求和示例。

2. 培训和宣传不够全面：虽然制度的宣传工作较为充分，但仍有部分员工对紧急程度值报告制度存在理解不足的情况。

建议加强培训工作，向所有员工提供相关培训，确保他们对制度的理解和操作规程。

3. 对报告填写进行监督和评估：为确保紧急程度值报告的准确性和及时性，建议建立监督机制，定期对填写情况进行评估和检查。

可以通过抽样检查和现场实地观察的方式，对报告填写进行验证。

4. 及时处理异常情况：在督导检查过程中，我们发现了一些与紧急程度值报告填写相关的异常情况，包括填写错误、延迟报告等。

建议建立相应的处理机制，及时纠正和处理这些异常情况，确保报告的准确性和及时性。

结论紧急程度值报告制度的执行情况整体较为良好，但仍存在一些问题需要改进。

通过制定标准化的填写指南、加强培训和宣传、建立监督机制和及时处理异常情况，可以进一步提高紧急程度值报告制度的执行效果和效率。

建议相关部门尽快落实这些改进措施，确保制度的有效运行和执行。

以上是对紧急程度值报告制度执行情况的督导检查报告，希望能对相关部门和人员提供参考和指导。

XXX医院危急值报告制度落实质控督查记录表检查科室：检查时间：督查部门：督查人员签名：被查科室和人员签名：XXX医院危急值报告制度落实质控督查反馈记录表检查科室：检查时间：督查部门：督查人员签名：被查科室：被查科室人员签名：XXX医院危急值报告制度落实质控督查反馈记录表检查科室：检查时间：督查部门：督查人员签名：被查科室：被查科室人员签名：XXX医院危急值报告制度落实质控督查记录检查科室：检验科、临床科室被查科室人员签名：督查部门：检查人：时间：危急值报告制度一、设置危急值科室范围：1.医院内能够出具检查、检验报告的科室，应当根据其出具的检查、检验结果是否可能存在危及患者生命的状态，梳理可能存在的危急值，制定危急值目录，包括但不限于：检验科、放射科、超声科、电生理科等从事各种检查、检验的医技科室，以及开展床边检验项目的临床科室。

2.危急值报告涵盖住院、门（急）诊患者及健康体检人群等。

3.临床科室及相关医技检查科室，应建立《危急值报告登记本》。

二、制定危急值项目阈值：1.各医技科室应根据诊疗规范指南标准，结合医院收治患者的病情特点，制定符合实际需要的危急值项目和阈值。

根据临床需要和实际工作需要，定期更新和完善危急值项目及阈值。

2.由科室申请，医务科组织专家审核确定危急值项目目录，并在全院范围内公布。

3.各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步规范“危急值”报告范围。

4.医技科室应定期与临床科室医师进行讨论和完善危急值报告项目和范围，每年至少1次对危急值报告制度落实的有效性进行评估。

三、医技科室报告流程：（一）医技科室工作人员发现危急值的管理流程包括但不限于以下环节：1.核实。

按照本科室部门操作规范、流程及相关质量控制标准，对检査、检验的各个环节进行核查。

如无异常，通知临床科室。

2.通知。

（1）检査、检验者将核实后的危急值以最快的通信方式，如电话，立即通知临床科室，并可同时通过医院信息系统在医师或护士工作站界面进行提醒告知。

危急性督导检查表一、检查目的该危急性督导检查表的目的是评估组织的应急响应准备情况和危急事件管理能力。

通过检查和评估，可以发现存在的问题并提出改进建议，以确保组织能够有效地应对危急事件。

二、检查内容1. 组织结构和责任- 是否建立了明确的危急事件管理组织结构？- 是否明确了各级人员在危急事件中的责任分工？2. 应急计划和流程- 是否制定了全面的应急计划，涵盖各类危急事件情况？- 是否对应急响应流程进行了详细规范和培训？3. 危急事件响应系统- 是否建立了危急事件响应系统，包括紧急通讯、信息收集和共享等？- 是否进行了针对危急事件的模拟演练和评估？4. 人员培训和能力- 是否进行了危急事件的培训和演练？- 是否评估了各级人员的应急响应能力和知识水平？5. 设备和资源准备- 是否备有必要的应急设备和资源？- 是否保持了设备的良好状态并定期进行维护和测试？6. 评估和改进- 是否定期进行危急事件管理能力评估？- 是否根据评估结果及时提出改进建议并落实？三、检查方法1. 文件和记录审查：检查组织的应急计划、流程文件和培训记录等。

2. 现场观察和交流：参观组织的应急响应设施、与相关人员交流了解实际应急情况。

3. 模拟演练和评估：组织模拟危急事件演练，评估其应急响应效果。

四、检查结果和建议根据以上检查内容和方法，对组织的危急性督导情况进行评估，并提出改进建议。

建议组织继续加强危急事件管理能力的培训与演练，确保应急响应体系的有效运行。

以上为危急性督导检查表的基本内容，可以根据具体情况进行调整和扩展。

希望本检查表能够帮助组织更好地评估和提高危急事件管理能力。