《每周班级心理健康状况报告表》
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XX班级心理排查表
工作措施
负责老师
五、学业困难者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
六、家庭异常者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
七、学院同学的恋爱状况
XX班级心理健康状况排查情况表
一、在库重点关注对象
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
二、曾经罹患心理疾病或有过激行为者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
三、有重性生理疾Байду номын сангаас者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
四、有明显性格缺陷者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
负责老师
五、学业困难者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
六、家庭异常者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
七、学院同学的恋爱状况
XX班级心理健康状况排查情况表
一、在库重点关注对象
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
二、曾经罹患心理疾病或有过激行为者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
三、有重性生理疾Байду номын сангаас者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
四、有明显性格缺陷者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
每周班级学生心理状态晴雨表
建立信任关系：与重点关注对象建立良好的信任关系，了解其心理需求和困惑。 提供个性化支持：根据重点关注对象的特殊情况，为其提供有针对性的支持和辅导。 密切观察：定期对重点关注对象进行观察和评估，及时发现和解决其潜在的心理问题。 鼓励积极参与：鼓励重点关注对象积极参与班级活动，增强其集体归属感和自信心。
建立支持系统：提供情感支持和鼓励，增强学生的自信心和安全感。 关注个体差异：了解每个学生的情绪特点和需求，提供个性化的支持和指导。 营造积极氛围：创造一个积极、乐观、互助的班级氛围，提高学生的情绪体验和幸福感。
强化心理健康教育：开展心理健康教育活动，提高学生的情绪认知和自我调节能力。
对重点关注对象的应对策略
班级氛围变化
本周班级氛围整体情况
班级氛围变化对学习的影响
添加标题
添加标题
班级氛围变化的原因分析
添加标题
添加标题
班级氛围变化的应对措施
异常情绪的个体表现
情绪低落：学生表现出持续的情绪低落，缺乏兴趣和活力 焦虑不安：学生表现出过度紧张、担忧和恐惧，难以放松 易怒暴躁：学生容易发脾气，情绪不稳定，攻击性强 行为异常：学生表现出与平时行为不符的异常举止，如孤僻、冲动等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
教师态度：教师的关爱、支持和理 解对学生心理状态有积极影响。
学习压力：合理的学习负担和难度 能够提高学生的心理承受能力和抗 压能力。
社会因素对学生心理状态的影响
家庭环境：家庭氛围、亲子关系等对学生心理状态有直接影响。 学校环境：师生关系、同学关系、校园文化等对学生心理状态有重要影响。 社会舆论：媒体报道、网络言论等对学生心理状态有一定影响。 社会支持：社会资源、社区支持等对学生心理状态有一定帮助。
建立支持系统：提供情感支持和鼓励，增强学生的自信心和安全感。 关注个体差异：了解每个学生的情绪特点和需求，提供个性化的支持和指导。 营造积极氛围：创造一个积极、乐观、互助的班级氛围，提高学生的情绪体验和幸福感。
强化心理健康教育：开展心理健康教育活动，提高学生的情绪认知和自我调节能力。
对重点关注对象的应对策略
班级氛围变化
本周班级氛围整体情况
班级氛围变化对学习的影响
添加标题
添加标题
班级氛围变化的原因分析
添加标题
添加标题
班级氛围变化的应对措施
异常情绪的个体表现
情绪低落：学生表现出持续的情绪低落，缺乏兴趣和活力 焦虑不安：学生表现出过度紧张、担忧和恐惧，难以放松 易怒暴躁：学生容易发脾气，情绪不稳定，攻击性强 行为异常：学生表现出与平时行为不符的异常举止，如孤僻、冲动等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
教师态度：教师的关爱、支持和理 解对学生心理状态有积极影响。
学习压力：合理的学习负担和难度 能够提高学生的心理承受能力和抗 压能力。
社会因素对学生心理状态的影响
家庭环境：家庭氛围、亲子关系等对学生心理状态有直接影响。 学校环境：师生关系、同学关系、校园文化等对学生心理状态有重要影响。 社会舆论：媒体报道、网络言论等对学生心理状态有一定影响。 社会支持：社会资源、社区支持等对学生心理状态有一定帮助。
班级学生心理健康状况周报表
班级学生心理健康状况周报表
班级：班主任：
联系方式：填表符合其特征的□中打V,可多选)
学生姓名
联系方式
主要表现
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件自杀念头口其他
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件口自杀念头□其他
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件口自杀念头口其他
□情绪不好□行为反常口人际关系紧张□负性事件口自杀念头□其他
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件口自杀念头口其他
班级主要问题及表现(心理健康委员填写):
班主任意见：班主任签字：
备注：请班级心理健康委员详细认真地填写此表格，每周交级班主任签字汇总。本表一式2份，一份学校心理辅导室留存、一份班主任备案。
班级：班主任：
联系方式：填表符合其特征的□中打V,可多选)
学生姓名
联系方式
主要表现
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件自杀念头口其他
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件口自杀念头□其他
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件口自杀念头口其他
□情绪不好□行为反常口人际关系紧张□负性事件口自杀念头□其他
□情绪不好□行为反常□人际关系紧张□负性事件口自杀念头口其他
班级主要问题及表现(心理健康委员填写):
班主任意见：班主任签字：
备注：请班级心理健康委员详细认真地填写此表格，每周交级班主任签字汇总。本表一式2份，一份学校心理辅导室留存、一份班主任备案。
班级学生心理健康状况调查表
附：《班级学生心理健康状况报告表》
学院：药护学院填报人：填报日期：年月日
班级
辅导员
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况：是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
学院：药护学院填报人：填报日期：年月日
班级
辅导员
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况：是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
矿业工程学院班级心理健康周报表
矿业工程学院班级心理状况周报表
年级班级
班级人数汇报时间
汇报人联系方式
班级学生整体
心理状况
存在问题
（需关注同学的情况说明包括姓名、性别、主要问题等详细信息）有无需要重点
关注的同学
（如有，请及
时与辅导员联
系）
对班级和学院
心理工作开展
建议和意见
备注：（1、请各班级心理委员按表格要求认真填写相关内容，并注意做好保密工
作。
2、需关注重点学生定义见背面附录。
）
重点关注对象：
对人际交往不良、被处分、挂科较多、延期毕业、失恋以下情况要特殊关注：
1. 遭遇突发事件，如家庭发生重大事故、受到自然或社会意外刺激；
2. 出现考试不及格，不及格门次过多影响学业和毕业，学业压力过大、学习困难者；
3. 个人感情受挫者；
4. 人际关系失调者；
5. 性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持者；
6. 严重环境适应不良导致心理或行为异常者；
7. 家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者；
8. 身体出现严重疾病，个人很痛苦，治疗周期长者；
9. 患有严重心理疾病者，如抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等；
10. 正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者；
11. 身边同学出现个体危机状况者；
12. 休学、降级、或近期遭受处分者。
班级心理健康状况汇报表
班级心理健康状况汇报表班级心理健康状况汇报表仲恺农业工程学院心理健康教育与咨询中心仲恺农业工程学院班级心理状况汇报表专业班级人数汇报人土木30邱桐桐班级汇报时间联系方式09220__022713556075234班级学生整体心理状况一切正常存在问题没发现存在问题（需关注同学的情况说明包括姓名、性别、主要问题等详细信息）有无需要重点关注的同学（如有，请及时与辅导员联系）没有对班级和学校心理工作开展建议和意见备注：1、请各班级心理委员按表格要求认真填写相关内容，并注意做好保密工作。
于每月的25日以纸质文档方式统一交学院心理辅导老师处汇总后交至校心理健康教育与咨询中心。
2、需关注重点学生定义见背面附录。
3、本表格可登陆心理中心网页心闻快递下载。
希望多多关注仲恺农业工程学院心理健康教育与咨询中心仲恺农业工程学院班级心理状况汇报表附录重点学生定义：对人际交往不良、被处分、挂科较多、延期毕业、失恋以下情况要特殊关注：1.遭遇突发事件，如家庭发生重大事故、受到自然或社会意外刺激；2.学业压力过大、学习困难者；3.个人感情受挫者；4.人际关系失调者；5.性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持者；6.严重环境适应不良导致心理或行为异常者；7.家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者；8.身体出现严重疾病，个人很痛苦，治疗周期长者；9.患有严重心理疾病者，如抑郁症、恐怖症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症、情感性精神病等；10.正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者；11.身边同学出现个体危机状况者；12.休学、降级、或近期遭受处分者。
扩展阅读：班级心理健康状况汇报表教师版 -仲恺农业工程学院心理健康教育与咨询中心仲恺农业工程学院班级心理状况汇报表专业班级人数汇报人化学工程与工艺28郑品班集体很团结班级学生整体心理状况班级汇报时间联系方式2班20__/4/2213580361229没有问题存在问题（需关注同学的情况说明包括姓名、性别、主要问题等详细信息）有无需要暂未发现重点关注无的同学（如有，请及时与辅导员联系）拳头的力量总比手指的力量大，无论是班级还是学校的心理工作都要把握团结，提高整体凝聚力。
班级学生心理健康情况报告单
班级学生心理健康状况报告单 1 / 1
班 级
人 数
本 班
基 本
情 况
本 班
心 理
情 况
及 存
在 的
问 题 精选文档 班级学生心理健康状况报名单 1303 专 业 英语师范 男： 3 女:33 总 人 数 36 班级同学之间和平共处，班级学习气氛浓重，整体状况很好。
当前本班心理状况优秀，无明显问题。
对 心
理 工
多多交流，增强交流。
作 的
建 议
本班有无介绍咨询同学？如有，请填写下表，若无，可不填。
（下表可复制）
姓 名
性别 卧室号 联系方式 自己对该次介绍能否知情 基 本
资 料
推 荐 理 由
班级心理委员署名 赵雅
填表时间： 2014 年 3 月 27 日
.。
班级心理健康状况报告计划表格
江西农业大学班级心理健康状况报告表学院：农学院填报人：填报日期：年月日班级班主任班级人数总数：男：女：
1、学习状况：（学习气氛怎样、影响学习的要素）
2、生活状况：（能否有规律、生活习惯、生活状态踊跃或悲观）
3、人际关系：（人际关系能否和睦、有何不睦睦要素、计划怎样解决不睦睦问题）
4、感情沟通：（同学中出现的感情问题、可否自我调理、能否需要别人帮助）
5、娱乐导向：（班级同学主要娱乐活动及项目）
综合评论：
）；差（）
班级心理健康整体状况：优（）；良（）；中（
本月内班级发生的重要事件，同学广泛反应的问题：
本月内个别 ( 特别 ) 同学的状况描绘（问题及产生原由）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及结果：
本月班级展开心理健康教育活动的状况及感想：
工作建议：
备注：
说明：（1）班级心理保健员每个月底填写此表交至学院心理健康教育负责人（2）此表可依据内容扩展。
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《每周班级
班级： 填报人： 填报日期： 年 月 日
班级
辅导员
班级人数
总数： 男： 女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极、如何更好；
3、人际关系：人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
（此表可扩展）
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（ ）；良（ ）；中（ ）；差（ ）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：
班级： 填报人： 填报日期： 年 月 日
班级
辅导员
班级人数
总数： 男： 女：
1、学习情况：成果、不足、学习氛围如何、影响学习的因素；
2、生活状况是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极、如何更好；
3、人际关系：人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题；
4、情感交流：同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助；
（此表可扩展）
说明：班级心理委员每周周末填写此表交至学院心理健康教育负责人，学院每月月底将此表汇总，并将总表交至学校心理健康教育中心。
5、娱乐导向：班级同学主要娱乐活动及项目；
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（ ）；良（ ）；中（ ）；差（ ）
本周内班级发生的重大事件，需关注的普遍问题：
本周内个别(特殊)同学情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及实施成果：
本周班级开展心理健康教育活动情况及感想
工作建议：
备注：