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Proximal RTA
Laboratory finding hyperchloremic acidosis hypophosphatemia alkaline phosphatase elevation hypokalemia, hypouricemia urine glucose, amino acid, phosphorous
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Proximal RTA
Clinical Feature May accompany Fanconi syndrome HCO3- fractional excretion :>15% Urine PH <5.5 during severe acidosis HCO3- reabsorption threshold change
人体酸碱平衡的调节
• 缓冲体系 • 呼吸体系 • 肾脏
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• 缓冲对
• 血浆中的缓冲体系 • 细胞内的缓冲体系
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缓冲对
• 弱酸及其硷根： HAA-+H+醋酸 蛋白的羧基 碳酸
• 弱硷及其酸根： BH+ B+H+ NH3/NH4+ 蛋白的咪唑基
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CO2+H2O H2CO3 H++HCO3-
PH=PK+log10 [HCO3-] PCO2 PK=6.1
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缓冲碱和剩余碱（BB和BE）
• BB：血中起缓冲作用的全部碱量 • BE：滴定至PH7.4所需的酸或碱量 • 酸：正值 碱：负值
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二氧化碳结合力
• HCO3-/H2CO3中CO2的总量 • 受呼吸/代谢双重影响
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阴离子隙AG
• AG=Na+-Cl--HCO3• 正常=12 • gap比值：AG-12/24-HCO3-
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肺的调节
• 呼吸中枢刺激：H+↑或HCO3- ↓ PCO2↑或PO2 ↓
• 呼吸中枢抑制：H+或HCO3-↑
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H+
（Lung）
H++HCO3- H2CO3 H2O+CO2
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肾脏的作用
• 再生每日消耗的HCO3-：可滴定酸及铵 的产生与分泌
• 重吸收肾小球滤过的HCO3• 碱性状态时分泌HCO3 -
AG型代酸=1 高氯性代酸=0 AG代酸+高氯代酸/或慢性呼硷：0-1
• 可能受：白蛋白IgG、Ca2+、Mg2+钾等影响
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尿NH4+判断
• 直接测定 • 尿净电荷：Cl->Na++K+ NH4+↑
Cl-<Na++K+ NH4+↑
其他阴离子高
高AG代酸
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代谢性酸中毒
高AG型 正常AG型
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• 代谢：代谢需求增加 胰岛素耐受 抑制无氧糖酵解 高钾 蛋白分解增加
• 中枢神经：代谢受损 细胞体积调控受损 进行性迟钝 昏迷
• 骨骼：骨质疏松 骨折
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乳酸酸中毒病因
• A型：组织缺氧
休克
严重缺氧
剧烈运动 严重心衰
严重贫血 CO中毒
氰化物中毒持续抽搐
严重中暑 低温
大范围肺栓塞肠系膜缺血
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• 急性：
PH/ PCO2=0.008
• 慢性呼酸： PH/ PCO2=0.003
• 慢性呼硷： PH/ PCO2=0.017
• 混合性： 0.003-0.017以外
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血HCO3-
• 反映代谢因素 • 正常：24mEq/L
SB>AB CO2蓄积 SB<AB CO2排出过多 SB=AB 无呼吸因素
机体对酸碱平衡的调节机制 及代谢性酸中毒
复旦大学华山医院 肾脏科 顾 勇
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• 正常酸碱平衡的调节机制 • 代谢性酸中毒
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• 酸碱平衡对内环境稳定的意义 • 细胞内外PH不完全相同 • 细胞维持PH的机制
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人体的代谢
• 产H+反应 • 去H +反应 • 不产H +也不去H +
人体的产酸
• 挥发性：15000mmol CO2/天 • 非挥发性：1mmol/kg体重H+/天
腹泻 Ureteral diversions 小肠短缺 阴离子交换树脂 CaCl2摄入 • 酸进入体内：HCl
精氨酸HCl 赖氨酸HCl
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代谢性酸中毒的症状体征
• 呼吸系统：过度通气 呼吸肌张力下降 肌疲软
• 心血管：心肌收缩力下降， 动脉扩张，静脉收缩 心搏量减少，血压下降 肝、肾血流减少 易心律失常 交感兴奋，但对儿茶酚胺反应下降
乳酸酸中毒
• B型：无组织缺氧 • 疾病状态：DM 低血糖
肾不全 肝衰 严重感染 碱中毒 恶性肿瘤VitB1缺乏 AIDS嗜铬细胞瘤 缺铁 D-乳酸酸中毒 先天性酶缺乏
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糖尿病酮症酸中毒处理
• 胰岛素 • 补液 • 补钾 • 补硷 • 抑制其它并发症：感染
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Renal Tubule Acidosis
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Proximal RTA
Treatment restore systemic acidosis:10-25 mEq/kg/day treatment of osteomalacia: VitD correct hypokalemia: potassium salt
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Classic Distal RTA
Classification: hypokalemia:proximal RTA(Type2)
classical distal RTA(Type1) hyperkalemia:Aldosterone dificiency or
Resistance nonmineral corticoid voltage defect (Type4) normokalemia:RTA of Renal insufficiency
高AG型
• 内源酸负荷：
酮症酸中毒：DM 酶缺乏：G-6-phosphatase
酒精
F1-6Diphosphatase
饥饿 假阳性
尿毒症
乳酸酸中毒
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• 外源性毒素：
存在渗透压隙：methanol Ethylene glycol
不存在渗透压隙：水杨酸 Paraldehyde
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高氯正常AG型
• 肾脏：肾小管酸中毒： • 胃肠道：HCO3-丢失
酸碱平衡紊乱的临床诊断
• 血气分析 • 病因 • 治疗
血 PH
• [H+]的负对数值 • PH>7.44碱中毒 • PH<7.36酸中毒 • PH正常：正常
充分代偿 混合性
Leabharlann Baidu14
血 PCO2
• 物理溶解CO3所产生的张力 • 呼吸性因素：与PH变化相反
• 正常：40mmHg
• 充分代偿：PCO2/HCO3-比值不变
