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中间检验申请批复单承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：监表8工程项目高家湾隧道工程工程地点及桩号K76+605～ZK76+631.18具体部位 1#车通仰拱混凝土检验内容混凝土强度、仰拱厚度、钢筋保护层厚度要求到现场检验时间年月日时承包人递交时间和签名年月日监理员收到时间和签名年月日监理员意见：签名：年月日专业监理工程师自检质量证明附件签名：年月日1.仰拱现场质量检验表2.全站仪平面位置检测表3.水准测量记录表4.混凝土浇筑申请报告单5.混凝土浇筑申请报告单6.隧道仰拱底（隧底）基础检查记录表7.隧道仰拱底(隧底)混凝土拆模后检查记录表8.混凝土力学性能试验检测报告承包人收到日期和签名年月日仰拱现场质量检验表承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：隧道检表9 工程名称高家湾隧道工程施工日期桩号及工程部位K76+605～ZK76+631.18仰拱检验日期基本要求1、仰拱应结合拱墙施工及时进行，使支护结构尽快封闭；2、仰拱浇筑前应清除积水、杂物、虚渣等；3、仰拱超挖严禁使用虚土、虚渣回填。
检查项目规定值或允许偏差实测值或偏差值检查方法及频率混凝土强度（MＰa）在合格标准内按附录D检查仰拱厚度（mm）不小于设计水准仪：每20m检查一个断面，每个断面检查5点钢筋保护层厚度（mm）≥50凿孔检查：每20m检查1个断面，每个断面检查3点质检负责人意见：监理员意见：专业监理工程师：四川省桃园（川陕界）至巴中高速公路工程项目全站仪平面位置检测表承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：工程名称: 高家湾隧道工程工程部位：仰拱日期：测表10测站点编号JY2测站点坐标Ｘ＝3594552.36Ｙ＝36394062.331Ｈ＝657.518后视点编号JY1后视点坐标Ｘ＝3594882.131Ｙ＝36394162.551Ｈ＝655.871后视极坐标S=344.664米ɑ=16 °54′16 ″气压温度仪高P= hpaT= ℃I= 米里程桩号(墩台编号)及位置设计坐标实测坐标差值（mm）偏位(mm)√(△X2+△Y2 )备注ＸＹＸＹ△X △Y记录：计算：复核：测量专业监理工程师：水准测量记录表承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：工程名称: 高家湾隧道工程工程部位: 仰拱检测日期：测表3测点水准尺读数视线高高程（m）设计高程(m)偏差值(mm)备注后视中间点前视观测：计算：复核：测量专业监理工程师：混凝土浇筑申请报告单承包单位：成都华川公路建设集团有限公司合同号： LJ7 监理单位：四川公路工程咨询监理公司编号：监表16工程名称高家湾隧道工程施工日期桩号部位K76+605～ZK76+631.18仰拱混凝土检验日期申请浇筑日期年月日预计浇筑时间时分至时分材料名称存放地点或料场编号检测报告单编号材料来源水泥7标搅拌站水泥储存罐四川南威水泥骨料7标搅拌站1号料仓桥亭乡谭家坝砂石厂7标搅拌站2号料仓桥亭乡谭家坝砂石厂砂7标搅拌站3号料仓桥亭乡谭家坝砂石厂掺加剂料仓彭山县仁和混凝土外加剂厂支架、模板脱模剂机具设备名称及数量搅拌机2台，混凝土搅拌运输车4台，输送泵1台，振动棒2个。
贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目仰拱样表贵州贵金高速公路有限公司2020年11月填表说明1.填表范围本套表格适用于隧道仰拱。
2.中间交工证书填写要求2.1承包单位、监理单位、合同号、编号、工程内容均可打印。
2.2中间交工证书中的施工单位由项目经理签字，监理接收人由监理单位资料接收人员签字，监理机构由监理单位总监签字。
所有签字全部手写，不可打印。
2.3交工意见需手签。
2.4同种衬砌类型不超过200米进行评定、交工；不同衬砌类型分别填写评定、交工。
3.分项工程质量检验评定表3.1，3.2所属建设项目(合同段)的填写，例如1标：“贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目GJTJ-01”。
3.3基本要求根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》隧道工程衬砌钢筋10.13.1条、仰拱10.11.1条。
3.4“检查项目”和“规定值或允许偏差”根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》和JTG/T 3660—2020《公路隧道施工技术规范》填写，实测数据与报告单对应。
3.5外观质量根据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》选用的实测项目外观质量规定填写，有外观缺陷的需处理，如：“混凝土表面无露筋”。
3.6质量保证资料JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》基本规定填写：“真实、准确、齐全、完整”。
3.7工程质量等级判定“合格”或“不合格”。
3.8评定表均可以使用电子版打印或手写，可增加评定表附表，要求与评定表一致。
3.9所有签字全部手写，不可打印。
4.检验申请批复令填写要求4.1除签字、和日期的填写需手写外，其余均可打印。
4.2隧道仰拱同种衬砌类型每20米进行报检。
5.质量检验报告单填写要求5.1此报告单依据JTG F80/1-2017《公路工程质量检验评定标准》隧道工程明洞钢筋10.13.2衬砌钢筋实测项目、仰拱10.11.2仰拱实测项目编制。
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
监表5 检验申请批复单
施工单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：C标
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洞身开挖现场质量检验报告单检验表104承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
洞身开挖施工检查记录表施表-66-1承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
作业班组组长：现场施工负责人：质检员：现场技术人员：
监理：日期：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
喷射混凝土支护现场质量检验报告单检验表105承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
喷射砼施工检查记录施表-69 承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
作业班组组长：现场施工负责人：质检员：现场技术人员：
监理：日期：
钢支撑支护现场质量检验报告单检验表110承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
钢拱架安装检查记录表施表-68承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
作业班组组长：现场施工负责人：质检员：现场技术人员：监理：日期：
衬砌钢筋现场质量检验报告单检验表111承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
钢筋施工检查记录表施表-64承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
作业班组长：现场施工负责人：质检员：现场技术人员：
监理：日期：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
仰拱现场质量检验报告单检验表108承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
混凝土衬砌现场质量检验报告单检验表109承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
混凝土施工检查记录表施表-65
承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
作业班组组长：现场施工负责人：质检员：现场技术人员：监理：日期：
混凝土施工检查记录表施表-65
承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
作业班组组长：现场施工负责人：质检员：现场技术人员：监理：日期：
省道304线沙县官庄至金沙园段公路工程
隧道仰拱回填现场质量检验报告单
检验表144承包单位：中铁十五局集团第一工程有限公司合同号：
承包人技术负责人：日期：。
