口腔病历模板

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浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6浅龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6中龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。

诊断：6深龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

慢性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。 第 2 页

主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。

诊断：6慢性牙髓炎

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。

医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。

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复诊：患牙无不适，继续治疗。

检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。

处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：患牙无不适，继续治疗。

检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。

处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。

急性牙髓炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。

现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。 第 3 页

今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。

X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。

诊断：6急性牙髓炎

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、62%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：患牙无不适，继续治疗。

检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。

处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。

慢性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。

现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药（药名不详）后好转。此后每过2-3个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。

既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治疗。 第 4 页

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。6根尖部可见一窦道。

X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余未见异常。

诊断：6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：患牙无不适，继续治疗。

检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。

处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。

急性根尖周炎

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。

现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+++），松动度Ⅱ°，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。

牙髓电活力测试：5：12， 7:14 ，6:12 ，6 ：16 ，6：65 第 5 页

右侧脸颊红肿，扪痛。测体温38℃，WBC11000/mm3。

X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。

诊断：6急性化脓性根尖周炎

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、6直接开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。

Rx：头孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig：0.25mg/bid/po

甲硝唑0.2mg×12# sig：0.4mg/tid/po

布洛芬缓释胶囊0.3mg×2# sig：1#/prn/po

医嘱：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。

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复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。

检查：6髓腔开放，叩（+），松Ⅰ°。前庭沟肿胀已明显消退。

处理：6电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。

医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。

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复诊：患牙无不适，继续治疗。

检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。

处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X③。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。

医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。

慢性龈（缘）炎

患者赵某，男，35岁。

主诉：牙龈经常出血2年。

现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼,前来就诊。否认洁牙史，刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。

既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏史,否认系统疾病史。

个人史:吸烟4年,每天大约10支。

家族史:父母身体健康,无其他疾病。

口腔检查：全口卫生状况差，软垢、色素（+++），牙石（++），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍2~4，PD≈1~3mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。

曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。

诊断：慢性龈缘炎