临床诊断思维

临床诊断常用的思维方法

临床诊断是医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，通过思考、分析和推理，确定病人的疾病或病因的过程。为了提高诊断的准确性和效率，医生需要运用一些常用的思维方法。下面将介绍几种临床诊断常用的思维方法。

一、模式识别法

模式识别法是指医生通过观察和分析病人的症状和体征，将其与已知的疾病模式进行比较，从而确定可能的诊断。医生在长期的临床实践中积累了大量的疾病模式，能够快速地将病人的表现与某种疾病相对应。例如，当病人出现发热、咳嗽、咳痰等症状时，医生会立即想到可能是肺炎，然后通过进一步的检查和评估来确认诊断。

二、排除法

排除法是指医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，逐步排除一些不可能的疾病，从而缩小诊断范围。医生会根据病人的病史、年龄、性别等因素，结合临床经验，有针对性地进行相应的检查和评估。例如，当病人出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，医生会首先排除一些常见的胃肠道疾病，如胃炎、胃溃疡等，然后再考虑其他可能的疾病。

三、假设检验法

假设检验法是指医生根据已有的病人信息，提出一个初步的诊断假设，然后通过检查和评估来验证或修正这个假设。医生会根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，结合自己的临床经验，提出一个最有可能的诊断假设。然后，医生会根据这个假设，制定相应的检查和评估方案，并根据检查结果来验证或修正诊断。例如，当病人出现头痛、恶心、呕吐等症状时，医生可能首先考虑到颅内压增高，并通过脑部CT或MRI等检查来验证诊断。

四、问题导向法

问题导向法是指医生根据病人的病史、症状和体征，提出一系列问题，以便获取更多的信息，并帮助确定诊断。医生会根据病人的症状和体征，提出一些开放性的问题，引导病人详细地描述病情，从而获取更多的线索。例如，当病人出现腹痛时，医生可能会问病人腹痛的性质、部位、时间、诱因等，以帮助确定诊断。

五、直觉判断法

直觉判断法是指医生根据临床经验和专业知识，凭借自己的直觉来确定诊断。医生在长期的临床实践中，积累了丰富的经验，对某些疾病的诊断具有较高的准确性。当医生面对一些典型的病例时，往往能够凭借自己的直觉快速地确定诊断。然而，直觉判断法存在一定的主观性和局限性，容易受到个人经验和偏见的影响，因此需要与其他方法相结合使用。

临床诊断思维

诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，同时也是认识疾病的过程。正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。同样对于实习医生来说，学会正确的诊断思维也十分重要。那么，怎样才能实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应注意什么问题？这是本章要谈到的问题。 一、临床诊断思维的一般过程 诊断思维是医生认识疾病的过程，医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动，作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断，得出对于疾病诊断的理性认识，继而根据诊断采取相应的治疗措施，观察病程的发展与治疗的效果，反过来验证原来的诊断，进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。如此多次反复，使医生对疾病的认识逐步深化。这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。这个过程可分为三个阶段，即：⒈临床资料收集过程；⒉通过分析资料作出诊断的过程；⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程。这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程，包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。是正确诊断的前提。这就要求在资料的采集过程中，必需要有实事求是，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能随意主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断，还必需对临床资料进行个别分析，对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估，并分清主次，抓住重点，找出关键环节，提出诊断线索。这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。它是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。 二、临床思维的特点 临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床思维与其它科学中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。 第一，对象的复杂性。 临床医学的认识对象是一个个具体的人。人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也是极其复杂多样。加上个体间的差异，使得病理变化，临床表现千变万化，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体，因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。 第二，时间的紧迫性。 临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及病人生命。这就要求医生在最短的时间内对疾病作出较正确的诊断和及时合理的治疗。对于急诊病人来说，由于时间的克不容缓，则不容许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。而是要求医生简短地问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出****不离十的诊断，甚至是只根据病人的生命体征就进行合理的抢救措施。这除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。这也是实习医生在实习期间必须掌握的能力。 第三，资料的不完备性。 临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程”这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点。虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是实习医生应学习的能力之一。 三、常用的诊断思维方法 临床上诊断思维方法很多，常用的思维方法有以下几种。 ㈠顺向思维法：是对一般比较典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。 ㈡逆向思维：是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。 ㈢肯定之否定：有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。 ㈣否定之否定：在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。 ㈤差异法：是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。 总之，以上的种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。 四、临床诊断的基本原则 正确的诊断是正确的治疗的基本前提。在临床诊断思维过程中，必须遵循以下几个基本的原则。 ㈠、整体原则 所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把人体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身发展规律的要求。世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一个部分或环节。人体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制约之中，这种联系是客观实在的。因此。在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约的关系，综合地准确地考察疾病发生发展的规律。只有这样，才能得出较正确地诊断。 ㈡、具体原则 具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。简言之，即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。因此，依据具体原则，则要求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，防止思想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。 ㈢、动态原则 动态原则，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。这是因为，一方面，人体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生发展和变化的过程，不能用静止的眼光去看待。另一方面，临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。总之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之中，因此，临床诊断思维必须坚持动态的原则，注意病情变化，及时对疾病作出科学的诊断。 ㈣、安全原则 安全原则，在诊断时，必须从抢救和保障病人生命安全，有利于病人身体康复出发，一切为病人所想，向病人负责，尽可能地选择最优诊断。安全原则，包括以下几方面的内容：①优先考虑常见病、多发病，较少考虑罕见病；②、尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；③、诊断功能性疾病之前必须肯定排除器质性疾病；④、尽量少用试验性治疗等等。这些内容虽有例外，但还是基本符合临床思维的。特别适合低年资的临床医生和实习医生。 总之，整体原则、具体原则、动态原则、安全原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生也是实习医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。

急腹症的鉴别诊断与临床思维

一、概述

急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。

二、急腹症的概念及分类

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1. 按学科分类（四类）：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症

2．按病变性质分类（六类）：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病

（非真性急腹症）

三．腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

1．按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。

躯体性腹痛的特点：

①痛阈较低、痛觉敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激症

③定位明确

④植物神经反射缺如或少见

临床思维方法

临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践

过程中所采用的一种推理方法。在临床推理中存在分析性推理和非分

析性推理两种方式，两个系统之间具有互补性和交互性。

一、临床思维的两大要素及应注意的问题

（一）临床思维的两大要素

1、临床实践。

通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、选择必要的实

验室和其他检查以及诊疗操作等工作，细致而周密地观察病情，发现

问题，分析问题，解决问题。

2、科学思维。

这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建

立疾病的诊断。即使是暂时诊断不清，也可对各种临床问题的属性范

围作出相对正确的判断。这一过程是任何仪器设备都不能代替的思维

活动。临床医生通过实践获得的资料越翔实，知识越广博，经验越丰

富，这一思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能作

出正确的诊断。

（二）诊断思维中应注意的问题

1、现象与本质。

现象系指病人的临床表现，本质则为疾病的病理改变。在诊断分

析过程中，要求现象能反映本质，现象要与本质统一2、主要与次要。

病人的临床表现复杂，临床资料也较多，分析这些资料时，要分

清哪些资料反映疾病的本质。反映疾病本质的是主要临床资料，缺乏

这些资料则临床诊断不能成立，次要资料虽然不能作为主要的诊断依

据，但可为确立临床诊断提供旁证。

3、局部与整体。

局部病变可引起全身改变，因此不仅要观察局部变化，也要注意

全身情况，不可“只见树木，不见森林"

4、典型与不典型。

大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而

言的。造成临床表现不典型的因素有：

（1）年老体弱病人；

（2）疾病晚期病人；

（3）治疗的干扰；

（4）多种疾病的干扰影响；

（5）婴幼儿；

（6）器官移位者；

（7）医生的认识水平等。

二、临床思维的基本方法

1、推理。

推理是医生获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思

维过程。推理有前提和结论两个部分。推理不仅是一种思维形式，也是一种认识各种疾病的方法和表达诊断依据的手段。推理可帮助医生