出院记录表

贵定县中医院出院患者随访记录表

一、基本信息

患者姓名 性别 年龄 住院号

是否同意出院后由责任护士进行随访 患者联系电话

主管医生 责任护士

入院时间 出院时间

手术日期 手术名称

出院诊断

出院指导内容

随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）

□1周 □2周 □3周 □1个月 □3个月 □6个月 □1年 □其他

随访方式：□电话 □短信 □电子邮件

以上内容出院时填写

二、随访记录

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

心理状态（好、可

疑抑郁、抑郁等）

及指导

病情（症状体征及

存在的问题）及功

能锻炼情况

指导内容

生活方式指导（吸

烟、运动、饮食、

用药等）

对我院的满意度 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差 1良好2一般3差

对我院意见和建议

下次随访事项

下次随访时间

随访人员签名

初生时状况

活产 死产（有胎心） 死胎 浸软儿

窒息 分钟 呼吸 自动 人工

伤害 无 有 畸形 无 有

苏救方法评分 1分钟 5分钟

体重及度量

体重 克 肩胛围 厘米

身长 厘米 坐高 厘米

头径（厘米） 枕颏径 枕额径

枕下前卤径 双顶骨径

小周径 前卤门 后卤门

体格检查

一般情况 良好 一般 较差

皮肤

脱屑 痣 紫斑

头部

塑形轻重无 颅骨重叠大小无

儿头水/血肿有无部位 大小

眼 鼻

耳 口腔

心

注以：（一）代表阴性或正常。（十）代表阳性，（十）者，应予详载以（V）号划于字正上方，表明检查结果母亲指印

婴儿足印

建议 出院诊断

医 生 助产士 签名

死胎或生后死亡之日期及原因（包括尸检结果）签名

出 院 志 日期 年 月 日

一般情况 良好 一般 较差 体重 克 脐带 已脱（日期 ）未脱 干 湿 生殖器

牛痘未种已种何处 卡介苗 未种已种 口服 次反应 有无

哺乳母乳人工混合 大便

总结 肝 脾

四肢 肛门

生殖器

印象新 生 婴 儿 记 录

母亲姓名： 住院号： 婴儿姓名： 住院号：

出生时间 年 月 日 午 时 分妊娠周数 分娩方式 自然 产钳 剖腹产 臀抽水

性别 脐带血血清反应（ ） 滴眼药 青霉素

肺

腹上下中低部分完全

5000单位1 毫升

增减

石家庄华山医院肝病科

出 院 记 录

姓 名 *** 性别 / 年 龄 /岁 病区床号 1—* 住院号 /

住 院 20**年**月**日 出 院 20**年**月**日 住 院 / 天

手 术 / 年 / 月 / 日 病理号 / CT号 1******

入院诊断 1、****** 出院诊断 1、******

住院经过（主要病史、体征、重要检查和检查号、病情、治疗、转归）

患者以*****

。

现患者症状改善，病情稳定，患者及家属要求出院。经上级医师同意，予以办理。

出院医嘱：门诊随访，********************************。

医师签名：

出院日期：20**年**月**日

入院记录000 姓名：李XX 出身地：山东威海市00000

性别：男 先住址：上饶市X X路X X号00000 年龄：51岁 工作单位：无00000

民族：汉族 入院日期：2003—07—16 9:0000000

婚姻；已婚 记录时期：2003—07—16 10:0000000 职业：退休工人 病史陈述者：患者本人00000

主诉：进行性腰痛伴左下肢痛半年余，加重1月。00000 现病史：病人腰部疼痛伴左下肢疼痛半年余，左侧大腿外侧疼痛、麻木，

右下肢也有时出现麻木，同时出现双下肢乏力，休息时可稍减轻，行走或劳累后左下肢疼痛加重。曾在外院多次行腰部“理疗、按摩”、服用活血药物（具体

用药不详）等治疗，上述症状未见好转，近一月来腰部及左下肢疼痛加重，为

求进一步诊治来我院，门诊以“腰椎间盘突出”收入院。发病以来，神志清，精神好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。00000

过去史：因“阑尾炎”于1973年3月在外院行手术治疗。有“高血压”病

史3年，正规服药治疗，血压维持稳定。否认有“肝炎及结核病”史，无药物

过敏及输血史。预防接种史不详。00000

个人史：生长于原籍，无疫区旅居史，无烟酒等不良生活嗜好。23岁结婚，

育有1子1女，夫妻生活和谐，均健康。无婚外性生活与不洁性生活史。00000 家族史：父亲76岁，有“慢性支气管炎”病史，母亲已于两年前因“心脏病”去世。兄弟二人均体健。无家族遗传病史及传染病史。0000

体 格 检 查00000 体温36.5°C，脉搏58／分钟，呼吸18／分钟，血压130／85mmHg00000 发育正常，营养欠佳，神志清楚，查体配合。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵

敏。双眼巩膜无黄染，角膜无溃疡。耳部无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔内未见脓性分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，

咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈静脉无怒张，颈部对称，气管居中，甲状腺