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防城港市人民政府办公室关于《广西渝桂化工有限公司“4.16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告》的批复文章属性•【制定机关】防城港市人民政府办公室•【公布日期】2016.05.23•【字号】防政办函〔2016〕38号•【施行日期】2016.05.23•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文防城港市人民政府办公室关于《广西渝桂化工有限公司“4.16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告》的批复防政办函〔2016〕38号市安全生产监督管理局：你局《关于请求审查批复广西渝桂化工有限公司2016年“4·16”醚后碳四泄漏火灾事故调查报告的请示》（以下简称“《调查报告》”)收悉。
现批复如下：一、2016年4月16日22时52分，广西渝桂化工有限公司(以下简称：渝桂公司)在进行工艺管道检修时，发生醚后碳四泄漏遇到电火花引发火灾，事故造成1人受轻伤，过火面积约20m2，直接经济损失3.59万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，市人民政府依法成立了事故调查组对事故展开调查。
事故调查工作符合有关规定。
二、原则同意《调查报告》对事故原因的分析和事故性质的认定，这是一起火灾生产安全责任事故。
三、原则同意《调查报告》对事故责任的划分及处理意见：（一）同意由市质量技术监督局依据相关法规，对渝桂公司将危险化学品压力管道维修业务发包给不具备安全生产条件和压力管道维修资质的李永俊等5名维修人员，导致火灾生产安全事故发生的违法行为进行处理，处理结果报市安监局备案。
（二）同意由你局依据相关法规，对渝桂公司在建设期间，未严格按照安监部门审查通过的安全设施设计图纸进行施工；重大危险源中的易燃气体等重点设施，未设置紧急切断装置；对维修更换进料管道作业人员未进行安全技术交底和安全生产教育培训，未按照规定如实告知有关安全生产事项；未落实施工作业方案审批制度、未进行安全条件确认、现场安全监管措施、安全防护措施和应急预案未落实到位，导致火灾生产事故发生的违法行为进行处罚。
重大安全事故案例分析主要内容：案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平台沉没事故案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故案例十、重庆天原化工“4.16”氯气泄漏爆炸事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。
有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗。
事故现场图片一、事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。
在用水反向冲洗过滤器之前，没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修人员没有按需要申请并获得作业许可证。
图1 博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。
于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC 泄漏到周围环境中。
在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。
事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
二、事故原因1、管理原因（1）工厂位置不合适。
工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
1986《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）企业职工伤亡事故分类标准中华人民共和国国家标准ＧＢ６４４１—８６（国家标准局1986年5月31日发布 1987年2月1日起实施）本标准是劳动安全管理的基础标准，适用于企业职工伤亡事故统计工作。
１名词、术语１.１伤亡事故：指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害（以下简称伤害）、急性中毒（以下简称中毒）。
１.２损失工作日：指被伤害者失能的工作时间。
１.３暂时性失能伤害：指伤害及中毒者暂时不能从事原岗位工作的伤害。
１.４永久性部分失能伤害：指伤害及中毒者肢体或某些器官部分功能不可逆的丧失的伤害。
１.５永久性全失能伤害：指除死亡外，一次事故中，受伤者造成完全残废的伤害。
２事故类别序号事故类别名称０１物体打击０２车辆伤害０３机械伤害０４起重伤害０５触电０６淹溺０７灼烫０８火灾０９高处坠落０１０坍塌０１１冒顶片帮０１２透水０１３放炮０１４火药爆炸０１５瓦斯爆炸０１６锅炉爆炸０１７容器爆炸０１８其它爆炸０１９中毒和窒息０２０其它伤害３伤害分析３.１受伤部位指身体受伤的部位（细分类详见附录Ａ.１）。
３.２受伤性质指人体受伤的类型。
确定原则：ａ.应以受伤当时的身体情况为主，结合愈后可能产生的后遗障碍全面分析确定；ｂ.多处受伤，按最严重的伤害分类，当无法确定时，应鉴定为“多伤害”（细分类详见附录Ａ.２）。
３.３起因物导致事故发生的物体、物质，称为起因物（细分类详见附录Ａ.３）３.４致害物指直接引起伤害及中毒的物体或物质（细分类详见附录Ａ.４）３.５伤害方式指致害物和人体发生接触的方式（细分类详见附录Ａ.５）３.６不安全状态指能导致事故发生的物质条件（细分类详见附录Ａ.６）。
３.７不安全行为指能造成事故的人为错误（细分类详见附录Ａ.７）。
４伤害程度分类４.１轻伤指损失工作日低于１０５日的失能伤害。
４.２重伤指相当于表定损失工作日等于和超过１０５日的失能伤害。
为什么加油站会起火灾事故首先，设备故障是导致火灾事故的一个常见原因。
加油站的设备包括储油罐、泵站、加油枪等，这些设备长期暴露在易燃易爆的环境中，容易出现故障。
比如，储油罐内部腐蚀、泄漏、渗油等问题会导致油气泄露，一旦遇到火源，就可能引发火灾。
此外，加油站的泵站、加油枪等设备也可能发生漏油、短路等问题，引发火灾。
因此，加油站管理部门应该定期检修设备，保证设备的安全可靠。
其次，操作不当也是导致火灾事故的一个重要原因。
加油站工作人员在操作设备的过程中，如果不按规定操作，就容易引发火灾事故。
比如，操作加油枪时没有按要求接地线，就会导致静电放电，引发火灾。
此外，如果工作人员在操作设备时没有穿着防静电服装，也容易产生静电引发火灾。
因此，加油站管理部门应该加强对工作人员的操作培训，确保他们按规定操作设备。
此外，违规操作也容易导致火灾事故。
一些加油站为了追求利润，可能会存在违规操作的情况。
比如，在高温季节，一些加油站可能会在高温时段加油，这样易燃易爆物质的泄漏和蒸发的速度会加快，增加了火灾事故的风险。
另外，一些加油站可能会违规改装设备，增加了设备的故障率，也容易引发火灾。
因此，加油站管理部门应该加强对加油站的监管，防止出现违规操作的情况。
天气因素也是导致火灾事故的一个重要原因。
在高温、干燥、多风和雷雨等天气条件下，易燃易爆物质的泄漏、蒸发和燃烧的风险会增加。
比如，在干燥多风天气条件下，易燃易爆物质的蒸发速度会增加，这样容易产生火花引发火灾。
在雷雨天气条件下，易燃易爆物质的泄漏和蒸发也容易引发火灾。
另外，高温天气条件下，易燃易爆物质的蒸发和燃烧的风险也会增加。
因此，加油站管理部门应该根据天气条件，采取相应的措施，减少火灾事故的发生。
总之，加油站火灾事故的原因有很多，包括设备故障、操作不当、违规操作、天气因素等。
加强对加油站的设备检修、操作培训、监管和天气条件的控制，是减少加油站火灾事故的关键。
希望加油站管理部门能够重视火灾事故的预防工作，保障加油站的安全生产。
关于印发《胜利油田安全事故管理办法》的通知管理局、分公司所属二级单位，机关各部门：现将《胜利油田安全事故管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二〇一一年五月六日管理局、分公司制度-实施类1 基本要求1.1 安全事故的报告和调查处理应坚持实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则。
1.2 油田改制企业、被授权使用胜利油田形象标识的企业以及承包商参照本规定执行。
在胜利石油管理局、胜利油田分公司（以下简称油田）所辖区域内工作过程中发生的安全事故按油田内部事故来对待，油田对业主单位进行处理与考核。
1.3 事故分类。
本规定所指的事故包括: 人身伤亡事故、火灾事故、爆炸事故、交通事故、放射事故、民用气事故、环境污染事故、职业危害事故、设备事故、生产事故、井喷事故、食物中毒、质量事故。
事故分类的划分标准参照《中国石油化工集团公司安全事故管理规定》执行。
1.4 事故分级。
参照《中国石油化工集团公司安全事故管理规定》中的安全事故等级划分标准，结合油田实际，将油田安全事故按照人员伤亡或直接经济损失情况、管理层次分别划分事故等级。
1.4.1 根据油田安全事故造成的人员伤亡或直接经济损失情况，将事故依次划分为五个等级。
每个等级中所称的“以上”包括本数，“以下”不包括本数。
1.4.1.1 特别重大事故。
指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。
1.4.1.2 重大事故。
指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。
1.4.1.3 较大事故。
指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。
1.4.1.4 一般事故。
指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤至10人以上轻伤，或者10万元以上1000万元以下直接经济损失的事故。
1.4.1.5 轻微事故。
