泰能治疗重症肝炎引起二重感染诊治体会
亚胺培南西司他丁（泰能）是目前临床上常用的一种超广谱、高效能抗生素。在重症肝病救治过程中，起到了良好的治疗效果，随着此药在临床上应用增多，我们发现在泰能治疗过程中极易发生二重感染，2012年12月我科收治1例重症肝炎患者，使用泰能治疗后出现肺部假丝酵母菌及肠道真菌感染。现将此例诊治体会报告如下。
1临床资料
患者，男性，40岁，已婚，个体。平素嗜酒，日约500 mL白酒，长达10余年。以”身目尿黄染5d余”为主诉入院。患者于2012年12月12日左右无明显诱因出现小便发黄，右胁隐痛不适，纳食减少，随后身目渐发黄，并逐渐加重，于2012年12月18日入院，入院时身目尿明显黄染，色鲜明，纳差，食后胃脘痞满，返酸，肢软乏力，大便溏，查体：全身皮肤粘膜明显黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（+），巩膜重度黄染，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，莫菲氏症阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。入院查肝功能：TB/DB 471/294.2 umol/L ALT/AST 620/1810 u/L ALB 29.7 g/L GGT/ALP 723/240
u/L血脂血糖：GLU 5.65 mmol/L CHOL 2.83 mmol/L凝血功能：PT 23.9 s PTA
37%。甲、丙肝抗体：阴性。戊肝抗体：阳性。EB病毒IgA：阴性。乙肝三系：HBsAb（+）。彩超：①肝光点密集，②胆囊壁呈炎性声像图改变，③脾大。结合临床症状及理化检查，主要诊断：①酒精性肝硬化，②亚急性重症肝炎、戊型。常规予复方甘草酸苷针、多烯磷脂酰胆碱针、促肝细胞生长素针、维生素K1针、甘露醇针以护肝、退黄、降酶、促进肝细胞再生、改善凝血功能、减轻肝细胞水肿等对症治疗。并予亚胺培南西司他丁针（韩国中外制药株式会社）0.5 g静滴、bid以抗感染治疗。另外输用新鲜血浆及人工肝支持治疗。患者治疗1w后出现低热，咳嗽咯痰，腹痛腹泻粘液样便，行咽拭子检查示假丝酵母菌阳性，粪霉菌阳性，胸片示左肺门感染。考虑为使用泰能引发二重感染，治疗中继续使用泰能针，并加用氟康唑针静滴、首剂0.4 g，次日予0.2 g，另外口服丽珠肠乐以调整肠道菌群，治疗4 w后，多次复查咽拭子及痰培养均阴性，粪霉菌阴性，后改予氟康唑片0.2 g/d口服，住院113 d后肝功能好转出院。
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重症肺炎的诊断和治疗
作者：闫剑锋
来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2017年第36期
【摘要】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，重症肺炎起病迅速， 多器官损害，促使病情迅速恶化，导致患者死亡。本文分析了重症肺炎的诊断以及治疗办法。
【关键词】重症肺炎；诊断；治疗
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.36..01
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。肺炎是临床常见的一种感染性疾病，重症肺炎是死亡率最高的。给予有效的治疗重症肺炎即成了医务工作者急需解决的问题。重症肺炎有肺炎常见呼吸系统症状、呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，本文着重分析了重症肺炎的诊断以及治疗办法。
1 鉴别诊断
重症肺炎可以表现不典型，而许多非肺炎的疾病的表现可类似典型肺炎，鉴别诊断具有重要意义。
A.表现不典型的重症肺炎的鉴别。
（1）脑炎或脑膜炎等：可无咳嗽，无发热，可无典型的肺炎表现，只表现为意识不清，如不认识亲人、缺乏亲情、冷漠或昏迷，这就是老年人的重症肺炎表现。有时被误诊为脑膜脑炎或脑炎。要确诊是否肺炎、是否有肺部并发症要以胸片作为常规检查。应提高警惕比如早期的粟粒性肺结核、部分卡氏孢子虫肺炎胸片可正常。脑炎、脑膜炎的诊断是以脑CT、脑脊液检查出现异常。但脑隐球菌感染常有肺部隐球菌感染，结核性脑膜炎常有肺结核存在，应引起注意。
（2）急腹症：被误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、消化性溃疡等通常有肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛症状。出现淀粉酶升高、肝功损害、黄疸、麻痹性肠梗阻等才就诊检查时病情就特别严重，鉴别起来就更困难。应警惕重症肺炎关于多系统损害病人，必须进行胸片检查。
传染病信息２０１１年１０月３０日第２４卷第５期Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ Ｉｎｆｏ，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．５，Ｏｃｔｏｂｅｒ ３０，２０１１ ・２６７．
酒精性肝炎的诊断与治疗策略
马 力，郑聘聘，王炳元
［摘要］酒精性肝炎（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ．ＡＨ）尤其是重症酒精性肝炎（ｓｅｖｅｒｅ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＳＡＨ）一直是肝衰竭常见 的、威胁生命的原因之一。患者常有长期大量饮酒史，肝损伤通常为亚急性，经过数周或数月才出现明显的临床表现。基本的 治疗包括戒酒、营养支持和抗炎保肝。ＳＡＨ的糖皮质激素治疗一直处于争论之中，主要聚焦于风险和益处，如何评估病情程 度、把握应用指征和个体化治疗非常重要。考虑到糖皮质激素治疗的多种风险，己酮可可碱越来越受到人们的关注，已成为 ＳＡＨ的一线治疗药物。巴氯芬可减轻患者对酒精的渴求，是ＡＨ后期管理的重要措施之一。 ［关键词］酒精性肝炎；临床症状；临床诊断学；糖皮质激素；治疗 【中国图书资料分类号】Ｒ５７５ 【文献标志码】Ａ 【文章编号】１００７—８３１４（２０１１）０５—０２６７—０４
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ ｆｏｒ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
ＭＡ Ｌｉ，ＺＨＥＮＧ Ｐｉｎｇ—ｐｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｂｉｎｇ—ｙｕａｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ，Ｌｉａｏｎｉｎｇ １１０００１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ．Ｅ—ｍａｉｌ：ｗａｎｇｂｙ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＡＨ），ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｓｅｖｅｒｅ ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＳＡＨ），ｈａｓ ｂｅｅｎ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｔｈａｔ ｐｏｓｅｓ ａ ｔｈｒｅａｔ ｔｏ ｈｕｍａｎ ｌｉｆｅ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｆｔｅｎ ｈａｖｅ ａ ｌｏｎｇ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ ｈｅａｖｙ ａｌｃｏｈｏｌ ｕｓｅ．Ｌｉｖｅｒ ｉｎｊｕｒｙ ｕｓｕａｌｌｙ ｐｒｅｓｅｎｔｓ ａ ｓｕｂ—ａｃｕｔｅ ｃｏｕｒｓｅ ａｎｄ ｄｅｖｅｌｏｐｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｓｅｖｅｒａｌ ｗｅｅｋｓ ｏｒ ｍｏｎｔｈｓ．Ｂａｓｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ＡＨ ｉｎｃｌｕｄｅ ａｂ－ ｓｔａｉｎｉｎｇ ｆｒｏｍ ａｌｃｏｈｏｌ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ａｎｄ ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ—ｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇ ｄｒｕｇｓ．Ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ（ＣＳ）ｉｎ ＳＡＨ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ，ｆｏｃｕｓｉｎｇ ｏｎ ｉｔｓ ｒｉｓｋｓ ａｎｄ ｂｅｎｅｆｉｔｓ．Ｈｏｗ ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ｃｈｏｏｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｇｉｖｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ－ ｉｚｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｒｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｉｎ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｋｓ ｏｆ ＣＳ ｔｈｅｒａｐｙ，ｍｏｒｅ ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｐａｉｄ ｔｏ ｐｅｎｔｏｘｉｆｙ［１ｉｎｅ，ｗｈｉｃｈ ｈａｓ ｂｅｅｎ ａ ｆｉｒｓｔ—ｌｉｎｅ ｄｒｕｇ ｆｏｒ ＳＡＨ．Ｂａｅｌｏｆｅｎ ｃａｎ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｔｈｉｒｓｔ ｆｏｒ ａｌｃｏｈｏｌ ａｎｄ ｈａｓ ｂｅｃｏｍｅ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｉｎ ｌａｔｅｒ ｍａｎａｇｅ－ ｍｅｎｔ ｏｆＡＨ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ；ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ；ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｇｌｕｃｏｃｏａｉｃｏｉｄ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
重 症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired
pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,
HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
