慢性迁延型肝炎病历

慢性肝炎医案选载十七例慢性肝炎医案选载十七例案1. 郭某，男，40岁，肝病组门诊号397，初诊日期：1972年3月2日。

1960年时患急性病毒性无黄疸型肝炎，经休息、治疗后痊愈。

1971年11月又复发，除见有明显消化道症状外，肝功能异常，谷丙转氨酶374～484单位，麝浊12～17单位。

1972年3月1日谷丙转氨酶533单位，麝浊15.5单位。

当时症见头晕，右侧胸胁发憋，阵阵作痛，嗜睡，肠鸣，大便日解2次，曾注射1213，每日1次。

3月2日来我院肝病组门诊并服用中药养血益气清利湿热之剂。

肝功能损害反而加重。

当时症见腹胀，胸憋，睡眠不安，背痛，鼻衄，臂痛。

检查：腹平软，肝在肋下2厘米，剑下3厘米，脾2厘米，中度硬。

舌苔薄白。

脉弦滑数。

西医诊断为慢性肝炎活动期。

中医认为是肝郁血滞，痰阻血络，湿热未清。

治宜疏肝清热，活血化痰。

方药：醋柴胡10克，炒栀子10克，旋覆花10克，代赭石15克，瓜蒌24克，杏仁10克，橘红10克，赤、白芍各15克，丹参15克，香附10克，郁金10克，藕节12克，小蓟15克，草河车10克，藿香10克。

上方服14剂后，症状同前。

3月28日，复查肝功能：谷丙转氨酶330单位，麝浊18.5单位，麝絮（+++），继服上方14剂，另加乌鸡白凤丸1丸中午服。

4月20日症状有所好转，但仍感肝区发憋，食纳不香，大便稀黑。

肝功能检查结果，谷丙转氨酶220单位，麝浊17.7单位，麝絮（+++），舌苔（-），脉沉弦。

湿热渐轻，已见肝脾两虚之象，酌加调补肝脾之剂。

方药如下：党参12克，焦白术10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，白芍15克，当归10克，苏梗10克，川断18克，郁金15克，泽兰15克，旱莲草15克。

另加五味子120克，丹参30克，共研细末，每服3克，日服2次，中午加乌鸡白凤丸1丸。

5月9日，复查肝功能，谷丙转氨酶140单位，麝浊正常，麝絮（-），自觉仍感胸闷，发憋，饮食不增。

化验白细胞6200/立方毫米，血小板9万/立方毫米。

肝炎病历模板
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 地址：[患者地址]
- 联系[患者联系电话]
就诊信息
- 病史：[患者过去的病史]
- 主诉：[患者当前的症状和主要不适]
- 入院日期：[患者入院日期]
- 医生：[负责该患者的医生姓名]
临床检查
- 体温：[患者体温]
- 血压：[患者血压]
- 心率：[患者心率]
- 其他检查：[如有其他相关检查，请在此列出]
诊断结果
- 肝炎类型：[患者所患肝炎的具体类型]
- 病情等级：[患者病情的严重程度]
- 其他诊断结果：[如有其他相关诊断结果，请在此列出]
治疗计划
- 药物治疗：[给予患者的药物治疗计划]
- 饮食建议：[给予患者的饮食调整建议]
- 其他治疗：[如有其他相关治疗，请在此列出]
随访计划
- 随访日期：[计划进行随访的日期]
- 随访内容：[计划进行的随访内容]
- 随访方式：[计划使用的随访方式]
注意事项
- [针对患者的特殊注意事项]
- [如有其他需要注意的事项，请在此列出]
请根据实际情况填写以上信息，并与患者交流确认准确性。

医案分享：迁延性肝炎
三乌茵陈汤加味
处方：首乌、乌豆衣，乌梅、绵茵陈、丹皮、蝉衣、生地、当归、甘草
水煎服，每日一剂
中医辨证：肝阴虚夹湿
治法：养阴、补肝肾、利湿
临床效果：郑某某，男，45岁。

患慢性肝炎已7年余，3年前检查发现二对半一三五为阳性，病人眩晕，肝区时痛，疲倦，面红，体胖，口干苦，心烦失眠，舌红，苔薄黄微腻，脉弦细数。

检查肝肋下1cm，脾未触及，谷丙转氨酶升高，诊断为迁延性肝炎。

此系肝肾阴虚夹湿，治宜养阴，补肝肾利湿。

投以“三乌茵陈汤加味”治疗，服药一个月谷丙转氨酶降至正常。

上述症状均好转。

再用前方加减继服一个月，肝功能已恢复正常，同时做二对半第五项已转阴。

药方因人而异，用量根据实际情况而定，需要根据具体情况辨证论治，请在医师指导下用药。

入院记录姓名：陈玉芝性别：女出生地：勐满农场场部民族：汉族年龄：67岁入院日期：2013年07月25日18时47分婚姻：已婚记录日期：2013年07月25日20时11分职业：退休工人病史叙述者：患者本人主诉：上腹部不适伴纳差、乏力7年余，加重2天。

现病史：患者于7年前无明显诱因出现腹部不适，以上腹部为主，伴纳差，乏力，无腹胀，无恶心，呕吐，无反酸，嗳气，无黑便，曾经到勐腊县勐满口岸医院就诊，医院给予行肝功能检查示：ACT：521u/L，AST:375u/L，GGT:220u/L，诊断为"慢性迁延性肝病合并肝功能受损，慢性胃炎"，住院20余天治疗（具体用药不详）后自觉病情好转后出院，2天前上腹部不适加重，为求进一步治疗来我院诊治，我院以"慢性肝损伤，上腹部不适原因待诊"收入我科，至发病以来患者无腹痛腹胀，恶心、呕吐，无黑便等不适症状，全腹无压痛及反跳痛，精神、饮食尚可，睡眠适中，大小便正常，体重变化不明显。

既往史：既往有高血压病史，最高血压为170/80mmHg，常服用硝苯地平缓释片（1片/次，3次/日），血压控制平稳，平素体键，否认"肝炎，结核，伤寒"等传染病史，无药敏史，无糖尿病史，无输血史，无手术外伤史，预防接种按计划进行。

个人史：出生于湖南，长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史。

无烟酒嗜好，无性病或冶游史。

月经及婚育史：,18岁结婚，育有2男2女，子女体健，老伴身体健康。

夫妻关系和睦。

家族史：父母逝世，家族兄弟姐妹中无类似患者的疾病，无家族性遗传性疾病史。

体格检查体温:36.6℃，脉搏:74次/分，呼吸:19次/分，血压:117/63mmHg。

一般情况：发育正常，营养适中，正态面貌，神志清楚，检查合作，步行入病房。

皮肤、粘膜：全身皮肤温暖，无黄染，未见皮疹及出血。

无肝掌，蜘蛛痣。

浅表淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。

肝炎患者大病历患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：45岁- 职业：工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号主诉患者于近期出现以下症状：- 乏力- 食欲减退- 腹部不适- 黄疸病史患者于10年前被诊断为乙型肝炎，至今未得到有效的治疗和管理。

体格检查- 体温：37.2℃- 心率：76次/分- 血压：120/80mmHg- 肝脏触诊：肝脏下缘触及于肋弓下2cm- 腹部触诊：轻度压痛，无明显包块辅助检查- 血常规：- 白细胞计数：5.6×10^9/L- 血红蛋白：120g/L- 血小板计数：120×10^9/L- 肝功能检查：- 谷丙转氨酶：200U/L- 谷草转氨酶：180U/L- 白蛋白：35g/L- 总胆红素：30μmol/L- 乙型肝炎病毒血清学检查：- HBsAg：阳性- HBeAg：阴性- HBcAb：阳性- Anti-HBs：阴性- 腹部B超：- 肝脏大小正常，回声均匀，无明显结构异常- 肝内胆管、胆囊未见明显扩张或结石- 肝脏表面、胆囊壁无明显增厚- 腹部CT：- 肝脏无明显占位性病变或转移灶- 肝内胆管未见明显扩张诊断1. 乙型肝炎（慢性）2. 黄疸型肝炎治疗方案1. 保持充足休息，避免过度劳累2. 饮食调理，适量摄入高蛋白、高维生素食物，限制脂肪、辛辣刺激食物的摄入3. 观察肝功能指标，及时调整治疗方案4. 乙型肝炎相关疫苗接种5. 收回患者常见问题解答相关资料，提供患者支持和建议以上为该例患者的肝炎大病历。

祝谌予治迁延性肝炎
南某女性 ,23岁,蒙古族干部 ,门诊病历
1979年5月10日初诊
主诉头晕伴肝区疼痛1年余
患者于4年前患肝病,虽经多方治疗.始终迁延不愈,近一年来,头晕不能自持,周身乏力,动则虚汗淋淋,饮食日减,胸闷协痛,口苦喜冷饮,手足心热,小腹坠胀,遇冷辄重,大便溏薄.月经量多夹有血块,当地化验肝功能不正常,肝大肋下约4厘米,诊为迁延性肝炎,遂来京诊治,面色无华,舌胖淡,苔微腻,脉玄大无力。

辨证立法中气不足,肝脾失调,湿热未净,治宜补中义气汤合逍遥散化裁：
处方生黄芪30 党参15 白术10 升麻5 柴胡10陈皮10 当归10 白芍10 黄芩10 清半夏10 因陈20 生牡蛎30 先下合欢皮10 白蒺藜10。

嘱其带方返回当地服用，通讯治疗。

治疗经过,逾素淡月患者来信云服上方30剂后头晕已除,食量大增,余症悉减.当地医生查肝大缩小2厘米,复查肝功能亦明显恢复,唯时有感胃脘隐痛,复信时守方去黄芩加丹参15,砂仁3,再进30剂。

按语
本案因肝病日久,湿热未净而至肝病传脾,由实转虚,形成肝脾同病且以脾虚为主的病理机转.脾为生化之源而主升清,脾气虚惫,,清阳不升故头晕不能自持,且乏力,,汗出,纳差,便溏.小腹冷坠,均系脾虚之象,胸闷胁痛口苦手足心热,脉玄为肝郁见证.祝师治疗本着仲景"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"的原则,采用补中益气汤合逍遥散肝脾同治而又以实脾为主,因本病常夹湿热未净,故每每酌掺入黄芩连翘因衬 ,板兰更等清利之品以降酶,合欢皮配白蒺藜活血去淤,软坚散结,能消肝脾肿大,是祝师临床常用的经验对药之一。

肝炎患者的临床病例分析肝炎是一种常见的肝脏疾病，对患者的健康和生活质量造成了严重影响。

为了更好地了解肝炎的临床表现、诊断方法和治疗效果，本文对一些肝炎患者的临床病例进行了详细分析。

病例一患者_____，男性，35 岁，因“乏力、纳差、尿黄 1 周”入院。

患者1 周前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐，同时发现尿液颜色加深，呈浓茶样。

既往无特殊病史，否认饮酒史，有乙肝家族史，其母亲为乙肝患者。

入院查体：体温 368℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压120/80mmHg。

神志清楚，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。

心肺听诊无异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查：肝功能示谷丙转氨酶（ALT）1200 U/L，谷草转氨酶（AST）850 U/L，总胆红素（TBIL）80 μmol/L，直接胆红素（DBIL）50 μmol/L。

乙肝五项检查示乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝 e 抗原（HBeAg）、乙肝核心抗体（抗 HBc）阳性，即“大三阳”。

乙肝病毒DNA 定量为 10×10⁷ copies/ml。

腹部 B 超未见明显异常。

诊断：慢性乙型病毒性肝炎（急性发作）治疗：给予患者卧床休息，清淡饮食。

同时，使用保肝降酶药物，如复方甘草酸苷注射液、还原型谷胱甘肽注射液等。

抗病毒治疗选用恩替卡韦分散片，05mg，每日 1 次口服。

经过 2 周的治疗，患者症状明显改善，复查肝功能指标逐渐恢复正常。

病例二患者_____，女性，48 岁，因“腹胀、双下肢水肿 1 个月”入院。

患者 1 个月前开始出现腹胀，伴有腹部膨隆，双下肢水肿，尿量减少。

既往有慢性丙型肝炎病史 10 年，未规范治疗。

入院查体：体温 370℃，脉搏 90 次/分，呼吸 22 次/分，血压110/70mmHg。

神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜中度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。

肝炎患者病历入院记录病程记录出院记录入院记录
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
主诉：
患者主诉的具体症状和持续时间]
现病史：
详细描述患者的现病史，包括症状、治疗经历等]
既往史：
有无肝炎感染史：[有/无]
有无其他相关疾病史：[有/无]
体格检查：
对患者进行详细的体格检查，包括身高、体重、体温、血压等指标]
辅助检查：
列举患者进行的所有辅助检查，如血液检查、肝功能测试、影像学检查等，包括结果和医生的分析]
诊断：
主要诊断：[患者的主要诊断，如急性肝炎、慢性肝炎等]
次要诊断：[患者的次要诊断，如肝硬化、肝癌等]
治疗计划：
针对患者的诊断和检查结果，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、饮食调整等]
病程记录
记录患者在住院期间的病情变化和治疗进展，包括血液检查、药物调整、手术操作等重要内容]
出院记录
出院日期：[出院日期]
出院诊断：
主要诊断：[患者的主要出院诊断，如肝炎恢复期、肝功能恢复等]
次要诊断：[患者的次要出院诊断，如肝硬化进展、慢性肝炎复发等]
治疗结果：
记录患者住院期间的治疗效果和病情变化，包括药物反应、症状改善、体格检查结果等]
出院医嘱：
给患者提供出院后的医疗建议，包括药物维持治疗、定期复诊等]
总结
以上是对肝炎患者病历的入院记录、病程记录和出院记录的详细描述。

根据患者的病情和检查结果，合理制定治疗计划，并对治疗结果进行总结和评价。

出院后，患者应按照医嘱进行持续治疗和定期复诊，以确保恢复和预防疾病复发。

慢性胃炎病历书写范文
病历书写范文如下：
姓名：李明年龄：50岁性别：男
主诉：持续不适感、腹痛
现病史：
患者于半年前开始出现腹痛、恶心、嗳气等症状，且症状反复发作。

疼痛部位位于右上腹或上腹部，呈隐痛或钝痛，无明显放射痛。

食后症状加剧，部分患者还伴有食欲减退、嗳气、反酸等症状。

患者曾经到过其他医院就诊，被诊断为慢性胃炎。

既往史：
患者无明确遗传病史。

半年前尿常规发现微量蛋白尿，之后拟诊为慢性肾炎，但未进行进一步的检查和治疗。

无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。

个人史：
患者平时作息规律，饮食清淡，不吸烟，饮酒适量（每周2～
3次，每次1～2两）。

工作生活压力较大。

家族史：
家族无类似疾病史。

体格检查：
一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，体力可，营养一般。

皮肤黏膜：自然色、无黄染。

心肺听诊：未见明显异常。

腹部：腹部无压痛，无包块，肠鸣音正常。

辅助检查：
胃镜检查显示：胃黏膜水肿，充血，有萎缩性变；门静脉根部下段曲直段见静脉曲张。

初步诊断：慢性非萎缩性胃炎
治疗方案：
1. 饮食调理：禁烟、限制酒精摄入，避免辛辣刺激食物，细嚼慢咽，少吃高脂、高蛋白食物。

2. 药物治疗：常规用药（如奥美拉唑等），对症用药（如抗酸药、止痛药等）。

3. 加强心理疏导，减少工作压力。

随访计划：
复诊时间：2周后
复查项目：症状缓解情况、肝功能、腹部B超等。

以上内容仅供参考，实际病历书写需根据具体情况进行调整和补充。

肝炎病历-肝炎(湿热内生)大病历肝炎病历-肝炎（湿热内生）大病历个人信息- 姓名：XXX- 性别：XX- 出生日期：XXXX年XX月XX日- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉：持续性乏力，食欲减退，尿黄等症状。

病史1. 既往史：患者既往无重大疾病史。

2. 近期生活史：患者经常饮食不健康，暴饮暴食，长时间熬夜。

现病史1. 发病时间：XXX年XX月XX日2. 症状起因：患者发现乏力、食欲减退等症状，并在进一步检查中确定为肝炎。

3. 主要症状：- 持续性乏力- 食欲减退- 尿黄- 体重减轻- 黄疸体格检查1. 一般情况：- 患者神志清醒- 皮肤黄疸- 双下肢轻度水肿- 体重减轻2. 唇面四肢查体：- 口唇干燥- 面色不佳- 四肢乏力3. 其他检查：- 肝大：肋下3公分- 脾大：肋下2公分- 肝功能异常检查结果1. 血液检查：- ALT：XXX U/L（正常范围：7-55 U/L）- AST：XXX U/L（正常范围：5-40 U/L）- Total Bilirubin：XXX μmol/L（正常范围：5-21 μmol/L）- Direct Bilirubin：XXX μmol/L（正常范围：0-7 μmol/L）- Hb：XXX g/L （正常范围：男性130-175 g/L，女性120-160 g/L）- WBC：XXX × 10^9/L （正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）诊断分析根据患者主诉、病史和检查结果，结合临床经验，初步诊断为湿热内生型肝炎。

湿热内生型肝炎是一种常见的传染病，主要通过风、水、食物传播。

本病以肝肿大、黄疸、乏力等症状为特征，常伴有肝功能异常。

治疗计划1. 药物治疗：- 中药：清热解毒、利湿退黄的中药（具体药方根据患者具体情况而定）- 西药：必要时考虑应用抗病毒药物2. 饮食调理：- 减少油腻食物的摄入- 多食用蔬菜水果，补充维生素- 避免暴饮暴食，保持规律饮食3. 休息调理：- 保持充足的休息时间- 避免过度劳累4. 加强个人卫生惯：- 注意手部卫生，勤洗手- 食用熟食，避免生食- 饮用开水，保证饮水安全随访计划1. 随访时间：每周一次2. 随访内容：- 定期复查肝功能及病毒指标- 根据患者病情进行调整治疗方案- 咨询并指导患者健康生活方式该文档仅供参考，具体治疗方案请根据医生建议及患者病情灵活调整。

肝炎病历-肝炎(湿毒内蕴)大病历患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：XX岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者因患有肝炎(湿毒内蕴)主诉如下：- 消化不良- 黄疸- 肝区疼痛- 乏力现病史患者于XXXX年被诊断为肝炎，但未进行积极治疗，过去几年一直反复发作。

近期出现了消化不良、黄疸、肝区疼痛和乏力等症状，病情较前加重。

患者平时饮食不规律，经常食用辛辣、油腻食物，且长期饮酒。

体格检查- 一般情况：患者面色黄染，体态消瘦。

- 皮肤黄染：黄疸明显，皮肤呈现黄色。

- 肝脏触诊：腹部右上腹触及肿大的肝脏，压痛明显。

- 消化系统：消化不良，食欲减退。

- 其他系统检查：无异常发现。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

- 肝功能检查：ALT升高，AST升高，总胆红素升高，球蛋白升高，白蛋白降低。

- B超：显示肝脏呈现弥漫性增大，脾脏轻度肿大。

诊断肝炎(湿毒内蕴)治疗方案综合分析患者病情和辅助检查结果，制定了以下治疗方案：- 中药治疗：以清热解毒、健脾化湿为主要治疗方向，包括中药汤剂和中药颗粒口服。

- 饮食调理：禁食辛辣、油腻食物，多食用清淡易消化的食物。

- 生活惯调整：戒酒，保持规律作息，避免过度劳累。

随访计划- 患者需定期复查肝功能、肝脏B超，并进行症状询问和体格检查。

- 根据患者病情变化，及时调整治疗方案。

注意事项- 饮食方面要注意清淡易消化，避免刺激性食物，做到饮食有节制。

- 避免过度劳累，保持充足休息。

- 按时复查，遵循医生的治疗方案和用药指导。

以上病历内容仅供参考，具体诊疗方案应根据医生具体意见而定。

丙型肝炎慢性感染的迁延性病程特点丙型肝炎是一种由丙型肝炎病毒（HCV）引起的肝脏疾病，其慢性感染的迁延性病程特点对于医学人员来说具有重要意义。

本文将探讨丙型肝炎慢性感染的迁延性病程特点，以加深对该疾病的理解。

首先，丙型肝炎的慢性感染往往是隐匿的。

相比于乙型肝炎，丙型肝炎的慢性感染往往没有明显的症状，患者可能长期没有察觉自己感染了该病毒。

这使得丙型肝炎在早期很容易被忽视，延误了治疗的最佳时机。

其次，丙型肝炎的慢性感染具有持续性的肝炎活动。

慢性感染的患者肝脏组织中会出现炎症反应，这可能导致肝脏组织的纤维化和肝硬化的发展。

由于肝脏是人体重要的代谢器官，持续的肝炎活动会逐渐损害肝脏的功能，进而导致一系列肝功能异常，如肝功能衰竭、肝癌等。

此外，丙型肝炎的慢性感染在个体之间表现出巨大的异质性。

不同个体对丙型肝炎病毒的感染和病程发展存在明显的差异。

有些患者可能在感染后数年内出现明显的肝功能异常，而另一些患者可能在感染后几十年仍然保持相对良好的肝功能。

这种异质性可能与个体的免疫反应、病毒基因型以及环境因素等多个因素有关，但目前尚未完全理解。

此外，丙型肝炎的慢性感染还具有潜在的后果。

慢性感染的患者不仅面临肝功能异常的风险，还可能发展为肝硬化和肝癌。

据统计，丙型肝炎是导致肝硬化和肝癌的主要原因之一。

因此，对于丙型肝炎慢性感染的患者来说，及早进行监测和干预非常重要，以减少并发症的发生。

最后，丙型肝炎的慢性感染可以通过药物治疗得到控制。

随着医学的进步，针对丙型肝炎的抗病毒药物已经取得了显著的进展。

目前，直接抗病毒药物（DAAs）已经成为治疗丙型肝炎的首选方案，具有高效、安全性好等优点。

通过规范的治疗方案，患者可以实现病毒学治愈，减少肝脏损伤，改善肝功能。

综上所述，丙型肝炎慢性感染的迁延性病程特点包括隐匿性、持续性的肝炎活动、个体间的异质性、潜在的后果以及可通过药物治疗得到控制等。

对于医学人员来说，深入了解这些特点有助于更好地诊断、监测和治疗丙型肝炎患者，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000***入院记录主诉：再发上腹不适、恶心、厌油、乏力1周余。

现病史：患者半年前无明显诱因开始出现上腹不适、恶心、厌油、乏力症状；无发热及下肢水肿。

未引起注意和重视，后来上述症状表现逐渐加重，随即到当地医院，做相关系统检查，报告结果提示：1.病毒性乙型肝炎。

2.肝硬化。

曾来院治疗好转后出院。

近一周来上述症状又复出现，疑似肝病复发；遂即来我院门诊，以“肝硬化”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黄，大便无异常。

即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾来院治疗好转后出院。

否认有“结核、伤寒”及其它传染病史；无手术外伤输血及献血史，无药物食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史；无疫区疫水接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，家庭和睦。

家族史：父母已故，原因不详。

否认家族中有遗传性及传染性疾病病史。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。

发育正常，营养较差，神志清，精神好，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部澎隆，叩诊呈鼓音。

腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

肝炎病历书写模板一、基本信息- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 就诊日期：[日期]- 就诊科室：[科室]- 主治医生：[医生姓名]二、主诉[患者简要陈述主诉]三、现病史- 病程：[患者病程描述]- 症状：[患者目前出现的症状和体征]- 伴随症状：[伴随症状的描述，如黄疸、乏力等]- 就诊前治疗情况：[之前是否就诊过、接受过治疗等] 四、既往史- 病史：[患者以往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病等]- 手术史：[是否有过手术史，如肝脏手术等]- 反应：[是否对药物有过敏反应或其他不良反应]五、家族史[患者是否有家族性疾病史，如肝炎、肝癌等]六、体格检查[记录患者的体格检查结果，包括体重、血压、心率等]七、辅助检查- 乙肝病毒相关检测：[包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）等]- 肝功能检查：[包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等]- 肝炎病毒检测：[包括丙肝病毒抗体（HCVAb）、戊肝病毒抗体（HAVAb）等]- 影像学检查：[如肝脏B超、CT等]- 其他检查：[根据患者具体情况，可酌情添加其他相关检查]八、诊断[根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，作出初步诊断]九、治疗方案- 药物治疗：[包括使用的药物及用法用量]- 其他治疗：[如手术治疗、中医治疗等]十、随访计划- 随访时间：[设定随访的时间节点]- 随访内容：[具体随访的内容，如复查辅助检查、观察症状变化等]以上是一份肝炎病历书写模板，可根据患者具体情况进行相应的补充和修改。

慢性肝炎病例分析报告文章正文：慢性肝炎是一种病程较长的肝脏疾病，常由乙型或丙型肝炎病毒感染引起。

本报告对患有慢性肝炎的一位患者进行了详细的病例分析，以期揭示其疾病特点和治疗问题。

病例概述：患者，男性，50岁。

首次就诊于我院消化科，主要症状为乏力、食欲不振、肝区隐痛，伴有乏力、腹胀等不适感。

无明显黄疸症状，肝功能异常，乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（HBsAb）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性。

病史回顾：根据患者病史，他在20年前曾经进行过一次乙肝疫苗接种。

几年后，他感到乏力，腹痛，肝功能损害，经过检查确诊慢性肝炎，并接受了支持性治疗。

此后，他曾定期到医院复查，发现肝功能转氨酶水平时高时低，乙肝病毒DNA荧光定量检测结果显示病毒复制指数较高。

体格检查：患者体温正常，皮肤无明显黄疸，腹部触诊肝脏肿大明显，肝区有压痛，无明显肝硬化表现。

血常规显示红细胞计数、白细胞计数及血小板计数正常。

辅助检查：肝功能检查结果显示AST、ALT偏高，总胆红素及结合胆红素轻度升高，肝功能分级为Child-Pugh B级。

乙肝肝炎系列指标检测显示乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（HBsAb）阴性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝病毒DNA荧光定量检测结果显示病毒复制指数较高。

肝脏B超显示肝脏门脉高压。

诊断及治疗方案：基于患者的相关检查结果和病史，我们初步诊断为慢性乙型肝炎，准确评估了肝功能的严重程度（Child-Pugh B级），并进一步评估了乙肝病毒的活动程度（HBeAg阳性）。

综合病情，我们制定了以下治疗方案：使用抗病毒治疗药物，如核苷酸或核苷酸类似物，以抑制病毒复制，减轻肝脏炎症；加强肝保护治疗，如补充谷胱甘肽，维生素等，促进肝细胞恢复。

随访及结局评价：患者按照治疗方案进行治疗，并在一个月后复查。

复查结果显示肝功能指标有所改善，AST、ALT、总胆红素及结合胆红素均下降，乙肝病毒DNA荧光定量检测结果显示病毒复制水平明显下降，HBeAg转为阴性。