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特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。
附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及
其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力
在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。
四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。
本人签字：
日期: 年月号。
特种作业人员体检表
注：从事特种作业的人员须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格。
姓名 性别 年龄 照
片
身份证号
作业类别
参加工作时间
工作单位
联系电话（手机）
外科
身高
cm 四肢
医师意见 （签字）：
体重
kg 关节
内科
血压
毫米 汞柱 内
脏
心率
次/分
医师意见 （签字）：
神经及 精神
五官科
眼
裸
眼视
力
左： 矫
正视
力 左： 辨色
辨色力 医师意见 （签字）：
右： 右： 其他 眼疾 耳
听力 左： 鼻
嗅觉
右： 耳疾
鼻及鼻
窦疾病
体 检 结 论
医师意见（签字）： 体检单位（盖章）：
年 月 日
本人如实申告（具有□，不具有□）下列疾病或者情况：
器质性心脏病□ 高血压□ 癫痫□ 眩晕症□ 恐高症□ 美尼尔氏症□ 精神病□ 神经官能症□ 脑外伤后遗症□ （注：凡有以上妨碍从事相应特种作业疾病者均不得从事特种作业）
本人签字： 年 月 日。
——仅供参考特种作业人员体检表体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名性 别 出生年月 照片 (盖章)籍 贯 省 市(县)文化程度申请工种 参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史外 科身 高 厘米 体 重Kg皮肤淋巴 医师意见 签字：四 肢 脊 柱关 节 泌尿生殖其 它内 科血 压毫米汞柱 心 率次/分医师意见 签字：神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官其 它五官 科眼视力左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字：色觉 彩色图案及编码单色识别：红 绿 紫 三黄其它眼病耳 鼻听力 左： 米右： 米耳 疾医师意见 签字：嗅觉耳及鼻窦口腔医师签字：胸部X 光检 查化验检查血、肝功、尿(检验单附后)体检结论合格□ 不合格□ 不合格原因：负责医师签字： 体检医院：（盖章）说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。
