第一章面向患者的临床药学服务第一节概述临床药学服务（clinical pharmacy service, CPS）是指医院药师运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关药学专业技术服务，发现、解决、预防潜在的或者实际存在的用药问题，优化治疗方案，保护患者免受或减少、减轻与用药有关的伤害，维护患者合理用药权益。
美国哈佛大学研究证明，有临床药师参与的药物治疗，可以减少三分之二的医疗不良事件和近三分之一的医疗费用，因为医生很难全面掌握药物专业知识，更没时间向患者详细解释用药知识。
因此，具有医学和药学专业知识的药师进入临床服务十分必要。
CPS在20世纪60年代起源于欧美发达国家，经过几十年不断探索，临床药师已经成为患者用药的参与者和决策人。
在20世纪初，药师的工作重心主要集中在药品的采购，配制和供应等方面。
1965年Brodie 提出“药学服务的最终目的是提供安全用药，合理用药是药学专业的中心工作”。
这个观念的提出奠定了医院药房从单纯的调剂功能向药学服务的转化。
药师的功能扩大了，专业形象也得到了提高，但那时注重的也只是药学自身的实际问题，如药品的稳定性和配伍稳定性，药品检验方法等。
从根本上并未改变“以药品为中心”的固有服务模式。
不良药物事件（adverse drug events, ADE）的发生在一定程度上促进了医院药学服务的变革。
1977年，美国因药物不良反应而导致死亡的人数约为14万人，并致使100万人住院治疗。
这一惊人数据促进了美国临床药学服务的开展，药师由幕后转到了幕前，进入临床与医师一起打造合理安全用药的局面。
这种以“患者为中心的药学服务”新型服务模式，得到了社会的充分肯定。
正如Tyler 在几十年前所预言的, “如果说药学还会继续发展并在我们的有生之年走向繁荣的话，它的发展必定是面向临床的方向”。
我国临床药学起步较晚，尽管在理论研究和实践方面都取得了一定成绩，但与发达国家水平及快速发展的医药事业要求相比还有很大差距。
如何推动面向患者的临床药学服务，已经成为医院药学工作者目前一项当务之急的工作。
随着新的医疗卫生体制改革推进后的医药分开，医院在理论上只提供医疗服务，收取相关的服务费用，各个医院在医疗服务标准上与其他医院展开竞争，其中包括临床药学服务。
而正在试点门诊药房托管，医院药品调剂量势必将大大减少，相应门诊的药剂师将转岗或者经过培养担任临床药师的角色。
现代化的配药设备的引进，自动化（数字化）药房已经开始出现，如门诊自动化整盒发药系统，住院全自动药品单剂量分包机、全自动针剂摆药机和特殊药品指纹管理机柜，也将大大减少药剂师的工作量。
合理用药是这次新医改的一个重要方面，而作为开展CPS的主力军临床药师应该成为医院合理用药团队中的生力军。
根据卫生部2007年开始的临床药师制试点要求，为了更好的开展临床药学工作，三级医院不少于5名临床药师，二级医院不少于3名临床药师。
将来据预测，到2020年临床药师的数量应该达到三级医院床位数的1%左右。
据我们了解，欧美国家医院药师组成，有十分之一的药剂师为专科临床药师，其余的药剂师也在各个病区轮转工作，而普通的调剂工作则由技术员负责的。
以促进以合理用药为核心的临床药学工作流程包括：从病人就诊入院临床药师开始了解用药史，中间药物治疗优化过程中给药方案的筛选、最佳药物/剂量的确定和随访指标的跟踪，到最后达到安全、有效和经济的合理用药目的（图1-1）。
图1-1. 合理用药流程因此，临床药学服务是今后医院药学发展方向。
临床药学工作带来的最大改变是合理使用有限的医药卫生资源，大大节省医院和病人的药费开支。
更重要的是，临床药师作为患者合理用药的监护者，将最大限度地维护患者利益，保护患者的健康和生命免受各种药害事件的损伤。
因此，临床药学工作目前虽然不能为医院直接创造经济效益，但在当前医改中试行医保总量控制和单病种收费的政策下，通过临床药师在合理用药中发挥作用，将极大地节省病人和医院不合理用药数量和减少药害事件的发生，不仅有很好的社会效益，也必将产生显著的经济效益。
同时，临床药学的开展将促进医院药学的转型和学科发展，从以药品为中心的供应保障转向以患者为中心的临床药学服务，将大大改变传统观念上药剂师简单劳动的形象，提高药师作为医院合理用药团队重要一员的地位。
第二节临床药学服务进展一、医疗体制改革与临床药学服务（一）医疗体制急需改革在医药体制不分的情况下，药品收入长期以来一直是医院主要收入来源和补偿渠道之一。
生产厂商亦最大限度地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。
而开展临床药学所强调的是安全、有效、合理、经济的药物使用原则，这显然与医院的效益和生存相冲突，在这种体制下开展临床药学难免举步维艰。
同时，部分医院领导“重医轻药”思想根深蒂固，医院管理层对临床药学服务的认识深度和重视程度均不够，这从相当程度上制约了临床药师开展药学服务的积极性和主动性，不少医院药学人员不愿意去当临床药师。
新的问题是，近些年来我国正处于医药制度不断完善、医疗体制改革山雨欲来之时，媒体对医药分家的过度宣传以及药房托管、药剂科托管承包，某些政府部门与医院领导对药剂科工作性质的不了解乃至歧视的做法，如出台药剂科主任定期轮岗制和非药学专业技术人员充当药剂科主任等做法，严重打击了药师的积极性，造成药师人心不稳，人才流失，人才技术素质下降，影响了医院药学的发展。
以上现状表明只有改变现行的医疗体制，才能对临床药学的发展起到推动作用。
（二）临床药师严重匮乏我国现行的药学教育体制，在客观上阻碍了临床药学的发展，特别是延续数十年的化学模式药学教育，造成了能够胜任临床药学工作的药师队伍的严重匮乏。
医院药剂师忙于日常工作难以脱身，卫生部规定药学人员占医院整个卫生技术人员的8%，但现在大多数医院却只占4%～5%。
尽管比例下降了，但现在医院调剂的任务却大大增加，药学部门难以抽调人手从事临床药师工作，有的甚至在人手紧缺的时候会让临床药师回到药房参与调剂工作。
已有的临床药学工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药咨询。
另外由于专业之间沟通少，医护关系有时协调不好，这需要医药护技人员密切协作，共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师的事。
因此，建立起一支合格的临床药师队伍，是我国开展面向患者的临床药物服务的当务之急。
（三）国家政策法规护航推动临床药学工作2002年卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中指出：“药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断和治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。
”还指出“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。
”《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》于2008年10月公布，全文二十四条、洋洋万言，让老百姓充满希望，也让医药工作者满心期待。
2010年卫生部又发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，为公立医院改革指明了前进方向。
按照新医改的设想，明确提出将推进医药分开，由以药养医转向以技养医，并且将可能增设药事服务费，推进基本药物目录的建立、普及基本药物的使用等。
新医改对医院药学今后的发展必定产生巨大的影响，临床药学工作发展将面临机遇与挑战。
二、国内外临床药学服务进展（一）美国1. 临床药学的发源地美国医院药师协会(ASHP)概括临床药学的发展为三个阶段。
首先是20世纪50～80年代，临床药师主要在医院里参与药物治疗工作，以确保患者合理用药为主要内容，工作关系是医生－药师－病人，药师对患者的药物治疗开始承担直接责任，这一时期可称为以医院药学被动服务为主的临床药学阶段。
其次是20世纪80～90年代，临床药学的工作实践范围逐渐扩大，药师参与对患者的具体药物治疗工作，并且更注重于直接面对患者进行服务，临床药师的目光开始转向医院以外患者的药物治疗，如已涉及到在健康中心开展合理用药工作，可称为从临床药学向药学服务的过渡时期。
再次是90年代以后，临床药师的职业观念发生了根本的改变，药师服务转变为直接和患者打交道、以患者为中心的工作模式。
进而扩展了药师的职能，拓宽了实践工作范围。
现在的临床药师已开始直接面向患者、面向所有的医疗机构、面向整个社会，他们不仅为来医院就诊的患者，而且为社区居民提供药学服务，关心全体用药者的身心健康和结果，协助和指导人们接受最佳的药物治疗，开始了全面的、全方位的药学服务。
旨在推进整个社会的合理用药，提高医疗质量和人民的生活健康水平，同时降低卫生资源的消耗。
这一时期也就是目前国际上提出的药学监护阶段。
2. 临床药学服务的作用药师参与临床药学服务使患者短期内达到治疗药物浓度，缩短住院时间，减轻了患者负担，这对患者和医院均有利，同时也减少了药物毒性反应和药疗事故。
目前，美国的临床药学服务已经渗透到美国各医院的各个科室，养老院、社区医疗、家庭病床等社会保健机构也在积极开展药学服务工作。
他们甚至在培养放射科的临床药师，以便关注各种放射性造影剂的合理使用及对患者的损害。
总之，药学服务在美国的成功实施，强化了医师，药师，护士之间的协调关系，突出了临床药师在临床用药中的决策和指导地位。
例如，美国阿拉巴马州有2个州立医院的药师有处方建议和修改权，对医师开具的不合理处方有权进行直接修改（停药、改剂量、换药等），或在与医师充分交换意见并达成一致后再修改。
当然，临床药师是协助医师而不是代替医师的位置。
目前，美国的药师有权利参加包括药物与治疗委员会、抗生素监测委员会和药品安全委员会这些机构的重要会议，以及参加类似流动护理诊所、管理服务中心、长期护理中心等的药学服务。
3. 临床药动学服务体系以笔者在WHO临床药学奖学金资助下留学的美国肯塔基大学医疗中心(University of Kentucky Chandler Medical Centre)为例。
该医院是一个有500张床位的综合性教学医院。
医院治疗药物监测实验室（TDM）每天检测100多个样品的血药浓度，临床药师要跟随医生会诊病人，和医生商定给药方案。
需要血药浓度测定药物的报告出来后，又要给予CPS解释和书写推荐意见，这是相当大的工作量。
因而，临床药动学在医院药剂科是建立了一个相对独立的服务体系，正如药剂科的门诊药房和住院药房是药剂科的相对独立体系一样。
美国肯塔基大学医疗中心的临床药动学服务体系包括两部分：（1）分散服务体系：由病区药师，临床药师，药学博士组成，负责对所负责病区内病人的药动学评价，对查房时获得的血药浓度进行评价和跟踪。
一般每家医院有数个分散服务体系。
（2）中心服务部：由一名临床药动学专家（CPS的主任，同时也是药学院的在职教授），一名住院药师和数名药学博士生组成。
