健康教育记录表及统计表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
年健康教育宣传资料领取/制作明细表
发放健康教育印刷资料统计表(1)
此表适用于乡级统一发放给村级或其他单位
发放健康教育印刷资料统计表(2)
此表适用于门诊摆放、咨询活动、讲座等
发放健康教育印刷资料统计表
（年报表）
注：发放的各类健康教育印制资料每类1份作为此表附件附后。
播放健康教育音像资料记录表
月
注:机构正常应诊时间播放,一天不少于3小时
5、设置健康教育宣传栏及内容更新记录表
（年）
注：每期宣传栏照片或小样作为此表附件附后。
开展公众健康咨询活动统计表
（年度）
举办健康知识讲座统计表
（年度）
健康教育活动记录表
填表人（签字）：李培君负责人（签字）：
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年3月18日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）：
2021年4月25日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年5月31日
填表人（签字）：魏明负责人（签字）：
2021年6月20日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年7月10日
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年8月15日
活动主题：“关爱老人，修复失牙”
填表人（签字）：李培君负责人（签字）： 2021年9月25日
健康教育活动记录表
填表人（签字）：李培君负责人（签字）：
2021年10月18日
溪头乡利光村健康情况统计表。
金鸡镇基本医疗卫生现状调查问卷您好！我是成都医学院的学生，这是一份关于农村基本卫生现状的调查问卷，目的在于了解我镇群众的医疗卫生现状和心声，倾听群众对医疗卫生的建议，更好的推动农村医疗卫生事业的健康持续发展。
为了使您的信息更有意义，希望您能够根据自己情况如实填写，并在括号里选出选项，其中多选题可以为一个及其以上。
您所提供的信息将会得到绝对保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚的感谢您的合作！一、基本情况1.您的性别:（） A.男 B.女2.您的年龄：（） A.18岁以下 B.19-30 C.31-40 C.41-50 C.51-60 D.61岁以上3.过去一年,您的家庭年收入大约为: （）A.2000元以下B.2000至4000C.4000至6000D.6000以上4.您家有因病需要长期照顾的亲人吗? （） A.有 B.没有二、健康生活【部分题给出答案，仅作参考，请不要在括号里订正自己的答案】1.您吃早餐吗？（） A.不吃 B.很少 C.偶尔 D.经常2.您喝酒情况：（）A.不喝酒B.出去聚餐喝酒，但是适可而止C.每天喝适量酒D.每天喝很多酒3.您个人吸烟情况：（）A.从不吸或已戒烟B.偶尔吸烟C.有烟瘾4.您每天锻炼身体的时间大约多长？（）A.少于1hB.1～2hC.2～3hD.3h以上5.您每天的平均睡眠时间是多少？A.6～7hB.7～8hC.8～9hD.9～106.您知道下面哪些生活用品可以预防感冒？（）A.酱油B.白酒C.食用醋D.食用碘盐7.您知道人发烧时大约在多少度以上才可以服用退烧片吗？（）A.不知道B.37.5度C.38.5度D.39.5度8.您认为献血对身体有负面影响吗？（）A．不知道 B.有负面影响 C.没有负面影响 D.负面影响很小9.您知道鸡蛋和哪些饮品共同食用会对肠胃有损害？（）A.牛奶和啤酒B.牛奶和豆浆C.豆浆和啤酒D.果汁和豆浆10.下列哪类颜色的蔬菜有益于人的肺？（）A.黄色B.绿色C.紫色D.白色11.下列哪种水果含有的维生素C最丰富？（）A.猕猴桃B.苹果C.橙子D.柠檬12.成人血压正常范围是多少？（）A.60-100mmHgB.80-100mmHgC.80-120mmHgD.不知道13.您认为糖尿病“三多一少”中“三多”是指哪“三多”？（）【多选题】A.多饮水B.多汗C.多食D.多尿E.体重升高F.不知道14.您认为乙型肝炎（乙肝）通过什么途径传播？（）【多选题】A.性接触B.血液C.母婴D.握手E.蚊子F.不知道15.某冠心病患者突然出现大汗淋漓,胸骨后剧痛,应当立即采取什么措施？（）A.速打“120”呼救B.立即就近送医院C.就地平卧,舌下含硝酸甘油,同时拨打“120”16.保健药品能否替代药品？（）A.能B.不能C.不知道17.产妇初乳颜色微黄，是否可以遗弃？（） A.是 B.否18.纯母乳喂养至少应坚持至生后的：（）A.4个月B.5个月C.6个月D.7个月19.下列哪种食物与啤酒共同食用会致癌？（）A.烧烤类食物B.龙虾C.鱼D.鸭20.您或您的家人是否参加过卫生服务站提供的健康知识培训讲座？（）A.有，经常参加B.有，偶尔C.知道，但没去过D.不知道有这种讲座【参考答案】6.C 7.C 8.D 9.B 10.D 11.A 12.C 13.ACD 14.ABC 15.C 16.B 17.B 18.C 19.A三、就医情况1.出现常见疾病，您首先会选择下列哪个机构进行治疗？（）A.省级、市级医院B.县级医院C.乡镇卫生院D.私人诊所E.自己买药F.不治疗 G其他.2.出现重大疾病时，您首先会选择下列哪个机构进行治疗？（）A.省级、市级医院B.县级医院C.乡镇卫生院D.私人诊所E.自己买药F.不治疗 G其他.3.过去一年您家平均每人在看病上的花销是多少？（）A.小于500元B.500-2000C.2000-5000D.5000-10000E.10000元以上4.您觉得这一开销占您家庭收入比例（）A.偏高，难以承受B.正常，可以负担C.偏低5.您一般多久做一次身体检查？（）A.从未做过B.5年以上一次C.两三年一次D.每年一次或更多6.如果从未做过，原因是？（）【多选题】A.浪费时间B.浪费钱C.我很健康不用做身体检查D.其他7.您会选择一些民间偏方或民俗方法来治疗自己或家人的疾病吗？（）A.经常使用B.偶尔用C.极少用D.从未使用四、当地医疗诊所评价1.您对您家附近的诊所医疗状况影响如何？（）A.非常好B.较好C.一般D.差2.您认为一下哪些因素使您产生这种印象？（）【多选题】A.服务态度B.医生专业知识C.就诊的花费D.医疗设备、检查方法E.其他3.您所在的村诊所有乱收费的现象吗？（）A.有，自己或家人遇到过B.有，听别人说过C.没有D.不了解4.您所在的村诊所有耽误病情的现象吗？（）A.有，自己或家人遇到过B.有，听别人说过C.没有D.不了解5.您认为村医生的医疗知识丰富吗？（）A.丰富B.一般C.缺乏D.未就诊过，不了解6.您希望村诊所提供哪些医疗服务？（）【多选题】A.应急医疗措施宣传B.现行医疗制度宣传C.慢性病随诊D.日常保健和传染病防治E.其他五、农村新型医疗保险1.您是否参加农村合作医疗保险？（） A.是 B.否2.您家中已参保人数是（） A.0人 B.1-2人 C.3-4人 D.4人以上3.您了解新农合的途径有哪些？（）【多选题】A.社区/村发放的宣传资料B.乡镇医院、村委会工作人员C.医疗机构工作人员D.亲戚、朋友、同事E.电视报纸等传媒工具F.其他4.您了解新农合的缴费制度吗？（）A.非常了解B.了解一切C.不太了解5.您了解新农合的报销程序吗？（）A.非常了解B.了解一切C.不太了解6．您了解医保报销比例吗？（）A.非常了解B.了解一切C.不太了解7.您觉得医保有帮助减轻您的医疗负担吗？（）A.有B.帮助很小或无8.参加新农合后，您认为新农合在一下哪些方面有效果？（）【多选题】A.减轻负担B.买药或门诊更便宜C.住院更便宜D.医疗渠道容易获得E.身体健康改善。
岁左右才会生长。
缺齿龋齿义齿（假牙）义齿（假牙）必填项，不能为空！填写原则：①表内的视力填写数值时要用视力对数表的数字，即“4.0—5.3”之间，不能用老式的“0.1—2.0”标示；②“左眼”代表送检者的裸眼视力，即受检者不佩带任何眼镜测得的数值；③“（矫正视力：左眼”代表受检者带上其平常佩戴的近视/老花/散光眼镜后测得的数值；④受检者在体检时和平常不佩戴眼镜，则测得的数值直接填入“左眼右眼正视力：左眼）”处画“—”即可。
当受检者在体检时和平常佩戴近视/老花/散光眼镜时，先请其将眼镜脱下进行第一次测试，测得的数值填入“左眼右眼，再让其戴上其平时佩戴的近视/老花/散光眼镜进行第二次测试，测得的数值填入“（矫正视力：左眼）”即可；⑤如仅只填写有裸眼视力，而“矫正视力”未进行填录，或未划“”，考核视为漏项。
选填项，填写原则：①“眼底”为加“＊”项，在有条件的县市（有设备、有人员、有技术、有经费）可以开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者可以开展；②眼底检查如果已进行检查，而且有异常，要具体描述异常结果；③高血压、糖尿病患者（即机构在为他建档时已明确其是患者的）如未进行眼底检查，要在横线内填写填表说明：5、脏器功能●视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
●听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
●运动功能：请被检查者完成以下动作“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。
”判断被检者运动功能。
6、查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
●眼底：如果有异常，具体描述异常结果。
●足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
●乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
