1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理

注．以碱化尿液，保护肾功能。入ＩＣＵ后１．５ｈ行右股深 静脉超滤置管，行床边连续肾脏替代治疗，５％碳酸 氢钠以１ １０。２００ｍｌ／｝ｌ随透析液进入患者体内，并根据 血气结果调节。每４０００ｍｌ置换液中加１０％氯化钾０— １４ｍｌ。当患者血肌酐下降至３３８“ｍｏｌ／Ｌ，血尿素氮下
养：请肾内科医生拔除右股临时透析导管，尖端同样 送检。送出的血培养及导管标本经培养后均无细菌 发现。同时查找血液涂片中的疟原虫显示再次阳性， 确诊疟疾再燃。予青蒿琥酯治疗，用药剂量与方法与
１ｄ
恶性疟疾患者由于短期内红细胞大量被疟原虫 破坏．可诱发血红蛋白尿，发生肾功能损害，甚至引 起急性肾功能衰竭【２］。因此，监测患者血电解质、肾 功能，记录患者２４ｈ尿量非常重要。患者从外院转入时
２４ｈ尿量为７０ｍｌ，血钾５．５８ｍｍ０１／Ｌ，血肌酐４８６¨ｍｏ儿，
血尿素氮５０．４ｍｍｏｌ／Ｌ。人院后予５％碳酸氢钠静脉滴
万方数据
畸糜赛鼹
后乳酸达４－４ｍｍｏ儿，予静脉滴注复方氯化钠溶液、血
浆和５％白蛋白等ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ并根据动脉血压、中心静脉压调节
中华护理杂志２０１４年５月第４９卷第５期
（４）患者出院后首先进行病室的空气消毒，用紫 外线灯照射１ｈ，再整理病室，把一次性物品放人２层 的黄色垃圾袋内。使用浓度为２％的含氯消毒液擦 拭患者使用过的物品表面，病床、抽屉内外，要求彻 底清除污物，更换手套再次对上述物品用消毒巾进 行擦拭。
前次相同。患者体温在抗疟疾治疗２ｄ后恢复正常。青
蒿琥酯治疗７ｄ，查找血液涂片中的疟原虫两次均为 阳性．予停药。 ２．１．３低血糖的预防 恶性疟疾患者易ｍ现低血糖，而低血糖在脑型 疟疾患者的昏迷中起一定的作用［２】。因此，对昏迷的 患者要监测血糖，及时发现和预防低血糖。该患者 昏迷期间，每４ｈ监测血糖１次，患者血糖波动于７．Ｏ～ １２．５ｍｍｏｌ／Ｌ，未发生低血糖。 ２．２脑水肿的护理 ２．２．１脑水肿的一般护理 脑型疟疾常出现脑水肿、颅内高压与昏迷［２］。患 者入院时已经昏迷３ｄ，在气管插管成功后即抬高床 头３０。，以减少进入脑部的血流量。颈内静脉置管成 功后，输液速度根据中心静脉压调节，将中心静脉 压尽可能控制在８～１０ｃｍＨ２０（１ｃｍＨ２０＝Ｏ．０９８ｋＰａ）。予 甘油果糖２５０ｍｌ，１次／１２ｈ降颅压，地塞米松１０ｍｇ静 脉推注，１次／１２ｈ，以解毒、抑制炎性渗出和减轻脑水 肿。甘油果糖每次的输液时间控制在ｌｈ左右，根据前 １日的用药时间安排好当天的液体输注顺序，按照频 次的要求及时输注，以保证稳定的血药浓度，同时严 密监测肾功能和电解质的变化。患者于人院２ｄ后意 识转清。 ２．２．２抽搐的护理 抽搐往往是脑型疟疾患者脑水肿加重的表现。 患者在入ＩＣＵ ６ｈ后突发全身抽搐，遵医嘱予丙泊酚 ３０ｍｇ负荷剂量静脉推注，并予呋塞米４０ｍｇ、地塞米 松１０ｍｇ静脉推注。密切观察呼吸、循环等变化。之后 予以丙泊酚２０斗∥（ｋｇ・ｍｉｎ）微泵静脉推注，抽搐未再 发生，４ｈ后停用。
ＤＯＩ：１０．３７６ｌ，ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４一１７６９．２０１４．０５．０３１ 作者单位：３１０００３杭州市浙江大学医学院附属第一医院感染科
邵凤霖：女，本科，主管护师，Ｅ—ｍａｉｌ：ｎ８ｈａｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ ２０１３—１０一１０收稿
万方数据
中华护理杂志２０１４年５月第４９卷第５期
畸庶赛躜
１
临床资料 患者男，５０岁．因反复发热１０ｄ伴意识障碍３ｄ确诊
氯化钠溶液５０ｍｌ微泵推注，Ｏ．５ｈ输注完毕。青蒿琥酯 需要在自带溶媒（即５％碳酸氢钠溶液）中完全溶解 后再加入液体中，没有浑浊才可使用。本例患者首次 青蒿琥酯治疗共３ｄ，人院第３、４天血液涂片检查疟原 虫均为阴性，予停药。 ２．１．２疟疾再燃时协助诊断及护理 患者于２月１２日出现畏寒，体温３８．４℃，予地塞 米松５ｍｇ对症处理后体温正常。医生考虑存在导管 相关性血流感染的可能，故护士及时将患者送至Ｂ 超室．行颈内静脉置管和右股临时透析导管的检查， 结果显示血流通畅。第２日再次出现寒战、高热，最高 体温３９．７℃，并伴头晕、胸闷、气急，呕吐３００ｍｌ胃内 容物。予半卧位休息，测ＳｐＯ：为１００％，予地塞米松 ３ｍｇ静脉推注，急抽血培养、血涂片找疟原虫，行血 常规、肾功能和血气分析。抽血培养时为了提高阳性 率，经严格的消毒后，分别从双侧肘部各抽取１个需 氧菌和１个厌氧菌血培养标本，共４个。为排除导管相 关性感染的存在，护士从静脉置管管腔抽出１０ＩＩｌｌ血 液注入需氧菌的血培养瓶。严格的无菌操作后，拔出 导管．并把导管的前端用无菌剪刀剪下，送细菌室培
２．８
累及至少５个脏器，病情危重。能够成功救治的经验 不仅是多个科室的医护人员高效配合．而且与下列 因素有关。 （１）护理人员能及时发现患者的危急状况，如抽 搐、循环衰竭和呼吸衰竭等．并采取正确的急救措 施，及时汇报医生，从而进行有效干预，没有造成进 一步的并发症。快速地维持了患者正常的生命体 征。 （２）及时准确执行用药医嘱，以维持稳定有效的 药物血液浓度．从而有效控制了脑水肿、肺炎及重度 贫血。 （３）严密监测各种数据，并以此为依据调整各种 药物和治疗护理措施，保证了患者维持正常的血电 解质、酸碱度等良好的内环境。 （４）护理人员细致严密观察病情和快速协助医 生采集标本，为医生进行鉴别诊断，从而得出疟疾 再燃这个正确的临床判断提供了有效资料。 参考文献
２．３肾功能衰竭的护理
降至１５。８ｍｍｏ儿。每日尿量超过２８００ｍｌ时予停止超
滤．拔除临时血透管。记录２４ｈ尿量，患者尿量于入院
第５天超过４００ｍ１．第１５天尿量超过２５００ｍＷ。
２．４肝功能衰竭的护理 大量红细胞的破坏和疟原虫对肝脏的损害导致 肝功能受损。患者人院后黄疸进行性升高，最高至总 胆红素７３７¨ｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素４５１¨ｍ０１／Ｌ，即行胆红 素吸附治疗１次，同时予前列地尔注射液、注射用丁 二磺腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁注射液等退黄护肝治 疗。入院第１１天检测总胆红素９ｌ“ｍ０１／Ｌ，直接胆红素 ５４斗ｍｏｌ／Ｌ，出院时肝功能恢复正常。 ２．５循环衰竭的护理 ２．５．１低血压的护理
尿素氮５０．４ｍｍｏｌ／Ｌ。患者因病情严重，人ＩＣＵ治疗。人 住ＩＣＵ后１．５ｈ即行床边连续肾脏替代治疗．２ｈ后血氧 饱和度（ＳｐＯ：）下降至８１％，予以气管插管机械通气。 采用青蒿琥酯抗疟疾，并给予抗炎、降颅压、护肝退 黄等对症支持治疗，并予胆红素吸附治疗１次。患者 昏迷５ｄ后清醒，抗疟治疗３ｄ后血找疟原虫阴性，气 管插管４．５ｄ后呼吸功能好转，顺利拔管。住院期问， 患者出现休克、抽搐、高乳酸血症、重度贫血、疟疾 再燃及鲍曼复合醋酸钙不动杆菌（大量，全耐药）和
为脑型恶性疟疾、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰 竭，于２０１３月１月２６日收入院。人院时患者昏迷，皮 肤、巩膜重度黄染，颈抵抗阳性，血压１５６／１０２ｍｍＨｇ （１ｍｍＨｇ＝Ｏ．１３３ｋＰａ），呼吸２４次『ｍｉｎ，心率１３０次，ｍｉｎ，
２４ｈ尿量７０ｍＩ，血钾５．５８ｍｍｏ儿，血肌酐４８６¨ｍｏｌ／ＩＪ，血
３
小结 该患者脑型疟疾合并呼吸、肝、肾及循环衰竭，
射，３次／周，避开血透时间，保证药物的疗效。予口服
叶酸和富马酸亚铁咀嚼片，并指导进食含铁丰富的食 物。至出院前，患者血红蛋白升至１０７∥Ｌ。 ２．７肺炎的护理 患者在入院当天和第１０天的痰标本中．分别培 养到鲍曼复合醋酸钙不动杆菌（全耐药）和耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌。在做好接触隔离的基础上，观察 痰液的量、颜色和性状。患者前期痰量多，色黄、黏 稠，后痰量减少，白色、稀薄，出院时无明显咳痰。协 助和指导患者收集痰标本，及时送检。患者前期主诉 咳痰困难，予糜蛋白酶雾化吸入，２次／ｄ。雾化吸人７ｄ 后，患者咳痰容易，痰量有所减少，停止雾化吸入。观 察患者的伴随症状．在住院期间患者无明显的胸闷 气急。根据痰培养药敏试验选择抗生素，严格遵照用 药时间，以保证血药浓度。耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌治疗１１ｄ，２次痰培养阴性，鲍曼复合醋酸钙不动杆 菌治疗３６ｄ，２次痰培养阴性。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌双重细菌感染的肺炎 等危急情况，均对症处理后好转。治疗４４ｄ后患者 康复出院。
２护理
２．１脑型疟疾护理 ２．１．１青蒿琥酯治疗的护理 青蒿琥酯是治疗恶性疟疾的首选药．静脉途径 起效快。本例患者采用青蒿琥酯１２０ｍｇ＋５％葡萄糖 液静脉滴注，首剂加倍，之后予青蒿琥酯６０ｍｇ＋０．９％
疟疾，脑型；
多器官功能损伤；
护理
Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃａｒｅ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
Ｍａｌａｒｉａ，Ｃｅｒｅｂｒａｌ；
Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ Ｆａｉｌｕｒｅ；
疟疾是疟原虫引起的寄生虫病．主要由按蚊叮 咬传播。恶性疟疾不治疗的病死率是１００％．经过有 效抗疟和支持治疗病死率仍达１０％。２５％…。脑型疟 疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快， 病程短，如不及时抢救。其病死率很高…。随着累及 器官的增加．病死率增加，累及５个器官的病死率为 ８５．７１％…。我院于２０１３年１月收治了１例脑型恶性疟 疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功救 治的经验报告如下。
输液速度。予前列地尔注射液２０ｍ甜微泵注射，以调
节微循环。２ｄ后患者动脉血乳酸降至２．０ｍｍ０１／Ｌ。 ２．６溶血性贫血的护理 溶血性贫血是恶性疟疾的严重并发症之一。该 患者人院后血红蛋白最低至４６９／Ｌ。患者血红蛋白在 ６０９／Ｌ以下时，即予卧床休息、吸氧，陆续输注红细胞 共１０Ｕ。住院期间，予重组人促红素针６０００Ｕ皮下注
［１］Ｆａｌａｄｅ—Ｎｗｕｌｉａ
ｏｌｄ Ｈａｉｔｉａｎ ｓｉｓ，ａｎｄ ００，Ｄｈａｌｉｗａｌ ｗｉｔｈ Ｇ，Ｓｃｈｒｅｉｂｅｒ ＭＰ，ｅｔ ａＩ．Ａ ３６－ｙｅａ卜 ｋｉｄｎｅｙ
消毒隔离 疟疾主要通过按蚊叮咬传播，故将该患者安置
在单人房间，保持门窗关闭．做好防蚊灭蚊。病室内 的温度保持在１６～１８℃［５］。做好消毒隔离工作。 （１）患者人住单人病房，在床尾、病历夹均粘贴 蓝色标记：床边血液透析机器固定；在病室内放置专 用的听诊器、治疗盘、血压计和血糖仪。 （２）尽量集中治疗，治疗操作穿隔离衣、戴口罩、 手套和帽子。 （３）所有进入房间的一次性物品在出房间前丢入 套有２层黄色垃圾袋的密闭垃圾桶内，垃圾桶满３／４或 ２４ｈ后用“鹅颈法”打结并贴上特殊感染标签后放入 垃圾转运箱。更换下来的床上用品用２层黄色垃圾袋 装好后放人特殊感染的专用袋子中送洗衣房清洗消 毒。