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药理学——镇痛药知识点归纳考情分析镇痛药（1）吗啡和哌替啶的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应熟练掌握（2）吗啡的作用机制、依赖性产生原理及其防治掌握（3）镇痛药应用的基本原则掌握（4）可待因、丁丙诺啡、喷他佐辛、纳络酮和芬太尼的特点了解镇痛药——是一类主要作用于中枢神经系统，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物。
因多数药物反复应用可成瘾，又称麻醉性镇痛药或成瘾性镇痛药。
一、阿片生物碱类镇痛药：如吗啡和可待因等；二、人工合成镇痛药：如哌替啶、曲马多和芬太尼等；三、其他镇痛药：如罗通定、奈福泮等。
一、阿片类镇痛药阿片是罂粟果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，分为：菲类（吗啡、可待因等）异喹啉类（罂粟碱等）（一）吗啡【药动学】1.吸收：口服易吸收，但首关效应显著，生物利用度低，故常注射给药。
2.分布：1/3与血浆蛋白结合，游离型吗啡迅速分布于全身组织，极少量通过血-脑脊液屏障进入中枢发挥作用。
3.代谢：60%～70%在肝中与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基生成去甲吗啡。
4.排泄：代谢物及原形主要经肾排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄，t1/2约2.5～3h。
也可通过胎盘进入胎儿体内。
——故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。
【镇痛机制】◇吗啡 + 阿片受体◇阿片受体的类型：μ（产生成瘾性）κδσ【药理作用】1.中枢作用镇痛、镇静、致欣快抑制呼吸镇咳缩瞳催吐2.外周作用心血管：血管扩张平滑肌：兴奋镇痛、镇静、致欣快特点：作用强、选择性高、意识清楚。
慢性钝痛＞急性锐痛；镇静和致欣快作用可消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。
抑制呼吸机制：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，并直接抑制呼吸中枢。
特点：治疗量——呼吸频率减慢；急性中毒——呼吸频率3-4次/分，应给予中枢兴奋药解救。
——呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。
镇咳机制：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。
XXXX医院镇痛药物临床应用规范（2020版）为规范我院镇痛药物临床使用和临床用药点评标准，根据《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》及《麻醉药品临床应用指导原则》，特制定本规范。
一、规范化处方要求特殊患者指需长期使用麻精药品的门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者。
1．应严格按照《处方管理办法》的规定开具处方，详见表1。
2．患者使用镇痛泵时，置泵医师应于镇痛泵上标注药物种类、背景输注量、单次自控给药量等信息。
3．特殊患者应在医疗机构指定部门办理《麻醉药品专用病历》及《麻醉药品取药手册》，应由首诊医师建立《麻醉药品专用病历》，并留存以下资料：①患者签署的《知情同意书》和《患者承诺书》原件；②二级以上医疗机构开具的诊断证明原件；③患者有效身份证明复印件；④患者代办人身份证明复印件及委托书⑤异地患者需提供现暂时居住证明。
4．《麻醉药品专用病历》及《麻醉药品取药手册》需建档编号。
5．特殊患者至少每3个月复诊或随诊一次，《麻醉药品专用病历》、《麻醉药品取药手册》中应有记录。
6．特殊患者连续3个月未开具和使用麻精药品，须重新办理《麻醉药品取药手册》。
7．麻精药品处方必须由具有相应处方权的医师开具。
8．医师不得为自己开具麻精药品处方。
9．医师为患者首次开具麻精药品、更换麻精药品品种、调整麻精药品用量时，应进行疼痛评估，并在病历中记录。
10．癌痛患者在使用阿片类镇痛药时应进行剂量滴定，包括初始剂量滴定、个体剂量滴定，维持、减量或停用在病历中应有记录。
11．处方注射剂用量不足整支剂量时，医师应在处方用法中注明弃药剂量。
12．各病区、手术室等使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，如患者剩有余液，应在专用登记表中注明余量处理方式，手术患者同时应在麻醉记录单里记录，双人签字确认。
13．除特殊患者外，麻精药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或由医务人员出诊至患者家中使用；急诊不得为患者开具需院外使用的麻精药品；术后患者使用的镇痛泵不能带出医疗机构，只限院内使用。
卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2007.01.25•【文号】卫医发[2007]38号•【施行日期】2007.01.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知（卫医发[2007]38号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强对麻醉药品临床应用的管理，保证麻醉药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定，我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。
现予发布施行。
医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行，并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。
附件：麻醉药品临床应用指导原则二00七年一月二十五日附件：麻醉药品临床应用指导原则前言药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题，引起各国政府的高度重视。
药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。
麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。
根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施，只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动。
公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医师处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理，采取有效措施减少药物滥用。
WHO癌症疼痛三阶梯止痛原则wordWHO癌症疼痛三阶梯止痛原如此癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑恐惧、抑郁、孤独等。
这些导致了患者生活质量的下降。
据统计癌症患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重。
WHO提出的癌痛三阶梯止痛虽在全球广泛推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性与可行性，但至今仍未能普与到使癌症患者全部受益。
因此，2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会进一步呼吁“消除疼痛是根本人权〞〔Pain relief is a basic human right〕。
因此正确贯彻三阶梯止痛治疗已成为医务人员的当务之急。
一、疼痛治疗的目的持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反响；将疼痛与治疗带来的心理负担降至最低；最大限度地提高生活质量。
二、药物治疗癌痛的根本原如此----规X化疼痛处理1.明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。
2.评价疼痛强度，让病人和家族参与评价。
3.权衡治疗手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考虑到药物的价格和给药技术的可行性。
4.尽可能长时间地采用非介入治疗。
按阶梯给药、联合给药，绝对不用安慰剂。
5.根据药品的作用时间，固定给药间隔。
PRN给药仅为常规给药的补充。
6.按照患者的爱好和耐受性，个别化选择药物，个别化滴定药物剂量。
7.考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。
配合使用辅助用药。
8.疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。
对治疗的效果按期进展评价以有效地调整药物剂量。
word三、疼痛的评估〔一〕评估原如此1.倾听与相病人的主诉：医生应教会病人与家属对疼痛的评估方法。
2.仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治与开展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史与伴随症状与体征。
3.评价每次疼痛的发生、治疗效果与转归。
镇痛泵的使用和管理1目的：规范镇痛泵的使用和管理，减少不良反应，保障患者安全。
2 目前我院使用的镇痛泵品牌和具体规格如下：4麻醉科医生：4.1评估患者后制定个性化的镇痛方案, 选择合适的给药途径，告知潜在风险、签署知情同意书，配置镇痛药，设置参数。
4.2镇痛泵使用前与患者的患者主管医生沟通。
4.3患者宣教：镇痛泵放置前向患者/家属解释镇痛泵使用目的、常见不良反应和注意事项。
4.4每个镇痛泵上标有患者姓名、性别、登记号，镇痛药物名称及浓度，开始时间，麻醉医生姓名。
4.5镇痛泵放置后由麻醉医生或通过PACU护士与主管医生/护士进行交班。
4.6麻醉科值班医生在术后24小时内对使用镇痛泵的患者进行评估，内容包括：疼痛评分、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，将相关情况告知责任护士，并在《麻醉及镇痛后访视记录单》中记录。
4.7建立病区镇痛泵管理档案。
制定镇痛登记表;表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、登记号;麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。
所有镇痛的病人都建立登记表,登记表的内容项目要认真填写完善。
4.8由麻醉科值班医生负责围术期镇痛治疗。
5病区护士：5.1按时检查静脉/硬膜外穿刺部位有无异常，管道是否通畅，固定是否妥当，连接处有无松脱；镇痛泵上的标识是否完整清晰。
5.2患者宣教：保持穿刺部位干燥、防止管子滑脱、出现不良反应及时通知护士等。
5.3镇痛泵使用期间至少每4h评估一次患者疼痛程度，特殊患者根据麻醉医生或病区主管医师的建议执行，记录在护理《疼痛评估记录单》上。
6病区主管医生：6.1如出现疼痛控制不理想或出现过度镇静/呼吸抑制等并发症时，评估患者并处理相关情况，必要时及时联系麻醉科会诊。
6.2病区患者需要使用镇痛泵实施镇痛治疗时，由主管医生申请麻醉科医生会诊。
6.3术前没有申请使用镇痛泵的患者，术后需要使用镇痛泵实施镇痛治疗时，由主管医生申请麻醉科医生会诊。
癌症疼痛诊疗规范(2018年版癌痛疾病诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。
晚期癌症患者最常见和难以忍受的症状之一是癌痛，其发生率约为25%。
而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。
因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。
对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。
伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。
2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。
神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
药理学——镇痛药镇痛药——是一类主要作用于中枢神经系统，选择性减轻或消除疼痛以及疼痛引起的精神紧张和烦躁不安等情绪反应，但不影响意识及其他感觉的药物。
因多数药物反复应用可成瘾，又称麻醉性镇痛药或成瘾性镇痛药。
一、阿片生物碱类镇痛药：如吗啡和可待因等；二、人工合成镇痛药：如哌替啶、曲马多和芬太尼等；三、其他镇痛药：如罗通定、奈福泮等。
一、阿片类镇痛药阿片是罂粟果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，分为：菲类（吗啡、可待因等）异喹啉类（罂粟碱等）（一）吗啡【药动学】1.吸收：口服易吸收，但首关效应显著，生物利用度低，故常注射给药。
2.分布：1/3与血浆蛋白结合，游离型吗啡迅速分布于全身组织，极少量通过血-脑脊液屏障进入中枢发挥作用。
3.代谢：60%～70%在肝中与葡萄糖醛酸结合，10%脱甲基生成去甲吗啡。
4.排泄：代谢物及原形主要经肾排泄，少量经胆汁排泄和乳汁排泄，t1/2约2.5～3h。
也可通过胎盘进入胎儿体内。
——故临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。
【镇痛机制】◇吗啡 + 阿片受体◇阿片受体的类型：μ（产生成瘾性）κδσ【药理作用】1.中枢作用镇痛、镇静、致欣快抑制呼吸镇咳缩瞳催吐2.外周作用心血管：血管扩张平滑肌：兴奋镇痛、镇静、致欣快特点：作用强、选择性高、意识清楚。
慢性钝痛＞急性锐痛；镇静和致欣快作用可消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。
抑制呼吸机制：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，并直接抑制呼吸中枢。
特点：治疗量——呼吸频率减慢；急性中毒——呼吸频率3-4次/分，应给予中枢兴奋药解救。
——呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。
镇咳机制：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。
特点：镇咳作用强，但易成瘾。
——临床常用可待因代替。
缩瞳机制：作用于中脑盖前核阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小。
特点：针尖样瞳孔常作为诊断吗啡过量中毒的重要依据之一。
——有机磷中毒、吗啡中毒，都有针尖样瞳孔。
国外的疼痛研究发生了两次转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式。
护士在疼痛管理中的独特和关键作用正日益凸现出来。
2000年WHO提出“慢性疼痛是一类疾病”，并将疼痛列为人类“第5大生命体征”在2004年开始就将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。
中国把每年10月中旬的一周定为“中国镇痛周”，国内很多医院已经陆续开展疼痛护理管理，包括相关知识的学习培训，疼痛管理专科护士的资格认证等。
疼痛是由现实或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。
是一种主观的感受和主观的心理经验。
急性疼痛：持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤某些疾病状态有关。
急性疼痛是警讯，治的是疾病。
慢性疼痛:持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
慢性疼痛是疾病，治的是疼痛。
疼痛的影响？限制活动，食欲下降；影响睡眠，消耗体能；影响心情，抑郁恐惧；影响人际交往和生活质量；甚至丧失生的希望影响疼痛的因素疼痛阈(pain threshold)：指人体所能感觉到的最小疼痛。
疼痛耐受力(pain tolerance):个体能忍受的疼痛强度和持续时间。
年龄、社会文化背景、个人经历、注意力、情绪、疲乏、个体差异、病人的支持系统、治疗及护理因素●疼痛的原因●世界卫生组织疼痛分级0级无痛1级(轻度疼痛)有疼痛感,不严重,可忍受,睡眠不受影响2级(中度疼痛)疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求用镇痛药3级(重度疼痛)疼痛剧烈,不能忍受,睡眠严重受干扰,需要用镇痛药●癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛。
●分类：肿瘤侵犯所致疼痛（80%），抗肿瘤治疗所致疼痛（10%）肿瘤相关的疼痛（8%），非肿瘤因素所致疼痛（8%）依疼痛发生部位分类：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确，刀割样、针刺样疼痛。
常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛●常见的止痛误区1、止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可2、长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”3、增加用药剂量意味着成瘾4、吗啡剂量越大，说明病情越重5、疼的时候吃药，不疼的时候不用吃药6、用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用7、晚期癌症才能用最大剂量的阿片类止痛药8、一个好患者就要勇于忍受疼痛，不应抱怨9、疼痛只是一种较常见的症状10、镇痛以后会影响医生评估病情，还是忍忍吧11、我现在不想用，还是以后再用吧12、镇痛药物会上瘾13、镇痛药物会有副作用●疼痛病人的护理评估●疼痛评估工具：1 数字评分法（NRS）2 文字描述评定法（VDS）3 视觉模拟评分法（VAS)4 面部表情评分法（FES）5 主诉疼痛程度分级法（VRS）●疼痛评估的目的1、评估疼痛的性质和程度2、帮助制定镇痛方案3、评价镇痛治疗的效果●疼痛评估的原则❖相信患者的主诉是评估疼痛的关键❖收集全面、详细的疼痛病史❖全面评估疼痛。
给药途径和给药方案
一．全身给药
单次或间断静脉注射给药
适用于门诊手术和短小手术
药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇
痛盲区，需按时给药
静脉炎、皮下渗漏为常见并发症
常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺
昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲
马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太
一般先给负荷量，迅速达到
镇痛效应后，以维持量维持
镇痛作用
由于术后不同状态疼痛阈值
变化，药物恒量输注的半衰
期不等，更主张使用病人自
控方法，达到持续镇痛和迅
持续静脉注射给药
二．局部给药
局部浸润推荐方案
局部
浸润
局部浸润简单易行，适用于
浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜
检术等
也可以切口长效局麻药浸
润，减少全身镇痛药的用量。
局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇
痛时间。
外周神 经阻滞
适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。
例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。
病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。
使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。
硬脊膜外 腔给药
适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。
其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。
手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。
在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。
10~200.5%~0.75%30~400.5%~0.75%伤口浸润200.75%
10~20<20罗哌卡因0.25%~0.5%左旋布比卡因0.25%~0.5%布比卡因
甲状腺手术
30~40<30罗哌卡因0.25%~0.5%左旋布比卡因0.25%~0.5%布比卡因腹股沟疝
40~60
0.25%罗哌卡因
胆囊切除
200.75%罗哌卡因妇科手术腹腔内滴注
吗啡1~2mg
10~20
0.75%罗哌卡因
肩关节镜
吗啡1~2mg 20罗哌卡因0.5%布比卡因膝关节镜关节内滴注
常用持续外周神经阻滞局麻药及用量
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
病人自控镇痛
1.负荷剂量
2.持续计量
3.冲击剂量
4.锁定时间
PCA 不同给药途径
术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 优
点
用药个体化 满意度高 疗效与副作
用比值大
及时控制
爆发痛
血药浓度 相对稳定 起效较快 无镇痛盲区
硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方
PCIA推荐方案
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