家庭签约服务工作记录表格模板

家庭医生签约服务工作记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
家庭医生签约服务工作记录表
家庭医生签约服务工作记录表
城乡居民健康档案管理服务项目⑴
健康教育服务项目⑵
0—6岁儿童健康管理服务项目⑶
孕产妇健康管理服务项目⑷
预防接种服务项目⑸
老年人健康管理服务项目⑹
高血压患者健康管理服务项目⑺
2型糖尿病患者健康管理服务项目⑻
严重精神障碍患者管理服务项目⑼
传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务项目⑽
卫生计生监督协管服务项目⑾
中医药服务项目⑿
肺结核结核患者管理服务项目⒀
控烟巡查工作记录表。

xxxx 卫生院家庭医生式签约服务记载表健康档案号：身份证号码：
承受签约服务人
性别年龄所属村居姓名
地址联系电话
签约服务时刻访视方式：□上门□门诊□电话
签约服务记载：
□健康体检□妇幼访视
□新建健康档案□产后访视
□健康教育□新生儿访视
□发放健教材料□儿童访视
□家庭护理辅导□中医药健康办理
□家庭恢复辅导□老年人访视
□收拾家庭药箱□中老年人保健
□慢性病访视□中老年人中医药健康办理
□高血压（用药状况：）
□糖尿病（用药状况：）
□精神病（用药状况：）
□结核病（用药状况：）
□其他：
以上服务内容经核实无误并赞同承受
被服务目标签名：服务医生签名：
年月日年月日。

家庭签约服务记录模板日期，__________ 家庭签约服务记录。

一、基本信息。

家庭名称，__________ 家庭地址，__________。

联系电话，__________ 家庭成员，__________。

二、服务内容。

1. 家庭成员健康状况：家庭成员健康状况良好，无慢性疾病或特殊需求。

2. 家庭环境卫生：家庭环境整洁，卫生情况良好，无严重卫生隐患。

3. 家庭经济状况：家庭经济状况稳定，能够满足基本生活需求。

4. 家庭成员的工作和学习情况：家庭成员工作、学习情况良好，无特殊困难。

5. 家庭成员的情感和人际关系：家庭成员之间关系和睦，互相支持，没有严重的家庭矛盾。

6. 家庭成员的心理健康：家庭成员心理健康良好，无严重的心理问题。

7. 其他需要记录的情况：（在此处记录其他需要记录的情况）。

三、服务问题。

1. 家庭存在的问题：（在此处记录家庭存在的问题）。

2. 解决方案：（在此处记录解决问题的方案）。

四、服务建议。

1. 针对家庭存在的问题，提出服务建议：（在此处记录服务建议）。

2. 家庭成员需改进的方面：（在此处记录家庭成员需改进的方面）。

五、服务记录人员。

记录人员，__________ 签字，__________ 日期，__________。

六、服务机构意见。

服务机构意见，__________ 签字，__________ 日期，__________。

七、家庭成员签字确认。

家庭成员签字，__________ 日期，__________。

以上为家庭签约服务记录，希望能够对家庭成员的生活带来帮助，如有需要，请及时联系我们。

家庭签约服务工作记录表
日期 年 月 日 □上午□下午 服务团队：
地点
参加人员
主题
服务对象
服务内容
1、 建立档案；
2、健康教育；
3、预防接种；
4、孕产妇保健；
5、儿童保健；
6、高血压随访；
7、糖尿病随访；
8、老年人管理；
9、重精患者随访； 10、结核病管理； 11、卫生监督协管； 12、突发公共卫生事件处理； 13、医疗应急救助； 14、贫困人口的公卫服务； 15、健康讲座； 16、政策宣讲； 17 健康体检
工作开展内容
对上述服务内容的简述
健康教育
医疗应急救助
1、宣传资料发放
份，健康咨询
人次，个体
化健康指导
人，
2、健康讲座： 标题 1）
， 标题 2） ，
参加人数
人
3、主题日咨询：。

存在问题
效果评价
团队人员签名
服务效果村民意见
填表人： 团队负责人核实： 公卫科复核：
□全体人群□特定人群：
□重点人群： 1 妇女 2 儿童 3 老年人 4 慢性病人 5 身体残疾 6 精神病人 7 其他
1、上门服务
（ 服务形式 3、门诊服务（
） 2、集中点服务（ ） 4、电话预约服务（ ） ）
5、急诊急救（
）
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文档石庙卫生院家庭医生式签约服务记录表
预防服务文档
一、已享受健康扶贫的政策：
1、家庭医生签约服务口
2、贫困人口免费健康体检口
3、老年人免费体检口
4、住院先诊疗后付费口
5、九大疾病专项救治口
6、慢性病医疗卡口
7、尘肺病专项治疗口8、补充医疗保险报销及中原农业健康险报销、政府兜底报销口
8、公共卫生服务项LI （健康教育、建立健康档案、儿童保健、
二、签约服务记录：
□健康体检□孕产妇管理
□健康教育□新生儿访视
□家庭护理指导□中医药健康管理
□整理家庭药箱□中老年人保健□新建健康档案□产后访视
□发放健教资料□儿童访视
□家庭康复指导□老年人访视
□慢性病访视□中老年人中医药健康管理
□健康扶贫政策宣传□免费増补叶酸及随访
□高血压随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□糖尿病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□精神病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□结核病随访（用药情况： _______________________________________________ ）
□其他医疗服务： ______________________________________________________________
以上服务内容经核实无误并同意接受
被服务对象签名:
注：在服务记录内相关服务内容对应的口内画“Qs有必要的请文字形式详细记录。