老年人能力评估信息表
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养老院老年人能力评估表(标准版)
04
评估注意事项和局限性
评估注意事项
评估目的
评估老年人的能力 状况，为制定个性 化的养老服务计划 提供依据。
评估范围
涉及老年人的日常 生活能力、认知能 力、情感状态、社 交能力和身体功能 等多个方面。
评估标准
采用国际通用的评 估标准，如MRC跌 倒评估量表、 Barthel指数等。
评估时间
一般需要在养老院 内进行，时间不宜 过长，以免引起老 年人疲劳和不适。
其他情况
包括老年人特殊嗜好、生活习惯、经济情 况等
一般情况
包括老年人的年龄、性别、职业、文化程 度等
健康状况
是否有疾病、慢性病、疼痛等健康问题
社会支持
家庭、社会关系、参加的社会活动等
功能状态
老年人自理能力、认知能力、情绪和行为 表现等
02
评估方法和流程
评估方法
1 2
综合评估
对老年人的身体、精神、社会及环境等方面进 行全面评估。
01
03
实施评估
按照评估计划，使用相关量表对老年 人进行评估，记录评估结果。
制定护理计划
根据评估结果，制定个性化的护理计 划，包括日常照护、健康管理、活动 安排等方面的内容。
05
04
结果分析与反馈
对评估结果进行分析，确定老年人的 护理等级和照护需求，向家属和老年 人本人反馈评估结果。
03
评估结果及应用
养老院老年人能力评估表(标准版)
xx年xx月xx日
目录
• 评估目的和内容 • 评估方法和流程 • 评估结果及应用 • 评估注意事项和局限性
01
评估目的和内容
评估目的
了解老年人的身体状况及能力水平 为老年人提供个性化的护理和康复计划
养老院老年人入住评估表,敬老院养老院老年人能力评估基本信息表,医养康养养老院老年人能力评估信息表
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当 受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
4分，难以与人接触
B.4.6社会参 与总分
□分
上述5个项目得分之和
B.4社会参与分级
□级
0能力完好：总分0-2分
1轻度受损：总分3-7分
2中度受损：总分8-13分
3重度受损：总分14-20分
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□
A.2.13
疾病诊断
A.2.13.1
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
A.2.13.2
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
精神疾病
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
A.2.13.3
慢性疾病
A.2.14
近30 天内意外事件
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间 串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
B.4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义； 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
B.3.2视力：若平日带老花 镜或近视镜， 应在佩戴眼镜 的情况下评估
□分
0分，能看清书报上的标准字体
1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)
XXX对老年人能力评估标准表(日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力)且能够控制方向和速度1分个体需要他人的指导或帮助才能使用轮椅（或电动车）4.使用辅助工具2分个体需要他人的大量帮助才能使用轮椅（或电动车）3分无法使用轮椅（或电动车），需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法使用轮椅（或电动车）分个体能够独立完成如厕、穿衣、洗漱等个人卫生活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成个人卫生活动5.个人卫生2分个体需要他人大量帮助才能完成个人卫生活动3分无法完成个人卫生活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成个人卫生活动分个体能够独立完成进食、饮水等活动1分个体需要他人的指导或小量帮助才能完成进食、饮水等活动6.进食、饮水2分个体需要他人大量帮助才能完成进食、饮水等活动3分无法完成进食、饮水等活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成进食、饮水等活动附表2老年人精神状态与社会参与能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常生活，包括烹饪、购物、洗衣等1分能够完成日常生活，但需要他人的指导或帮助7.日常生活活动能力2分能够完成日常生活，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常生活，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全依赖他人，无法完成日常生活分能够独立参与社会活动，如聚会、旅游、文艺活动等1分能够参与社会活动，但需要他人的指导或帮助8.社会参与能力2分能够参与社会活动，但需要他人的大量帮助3分无法参与社会活动，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法参与社会活动附表3老年人感知觉与沟通能力评分表评估项目具体评价指标及分值分能够独立完成日常沟通，如与家人、朋友交流1分能够完成日常沟通，但需要他人的指导或帮助9.沟通能力2分能够完成日常沟通，但需要他人的大量帮助3分无法完成日常沟通，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法完成日常沟通分能够独立处理日常事务，如电话、邮件、银行等1分能够处理日常事务，但需要他人的指导或帮助10.处理事务2分能够处理日常事务，但需要他人的大量帮助3分无法处理日常事务，需要他人的帮助或更严重的情况4分完全无法处理日常事务1.个体使用轮椅或电动车从A地到B地需要监护或指导。
老年人能力评估表2023版国标
卷，伴随隧道、潜行
不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失
程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度
□无，没有影响日常生活功能
A.5.2 关节活动度
□是，影响日常生活功能，部位
□无法判断
A.5.3 伤口情况（可多选）
□无 □擦伤 □烧烫伤 □术后伤口 □糖尿病足溃疡 □血管性 溃疡 □其他伤口
□无 □胃管 □尿管 □气管切开 □胃/肠/膀胱造瘘 □无创呼 A.5.4 特殊护理情况（可多选）
吸机 □透析 □其他
A.5.5 疼痛感（通过表情反应 无疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛（尚可忍受的程度）
和询问来判断）
□重度疼痛（无法忍受的程度） □不知道或无法判断
□无缺损
□牙体缺损（如龋齿、楔状缺损） A.5.6 牙齿缺失情况（可多选）
A.1 评估信息表 A.1.1 评估编号 A.1.2 评估日期 A.1.3 评估原因
老年人能力评估基本信息表
□□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 □首次评估 □常规评估 即时评估 □因评估结果有疑问进行的复评 其他
A.2 评估对象基本信息表
A.2.1 姓名
A.2.2 性别 A.2.3 出生日期 A.2.4 身高 A.2.5 体重 A.2.6 民族 A.2.7 宗教信仰 A.2.8 身份证号码 A.2.9 文化程度
口分 2 分：时间观念较差，年，月，日不清楚，可知上半年或下半年或季节 1 分：时间观念很差、年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间 0 分；无时间观念
B.3.2 空间定向：知道并确认空间的能力 4 分：能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等 3 分：不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址信息
老年人能力综合评估基本信息表
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。
表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。
表E.5健康相关问题。
老年人身体状况评估表(附打分)
老年人身体状况评估表(附打分)
介绍
本评估表旨在评估老年人的身体状况，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的措施。
评估表包括多个方面的指标，通过对这些指标进行打分，可以得出老年人的整体身体健康状况。
评估指标
以下是本评估表中包含的一些常见的评估指标，每个指标都有相应的分值。
请根据老年人的实际情况，选择适当的分值，并在最后进行总分计算。
1. 日常生活能力
- 独立完成日常生活活动（如进食、洗漱、穿衣）：（0分-5分）
- 需要部分帮助：（6分-10分）
- 需要全面照顾：（11分-15分）
2. 步行能力
- 能够自由行走：（0分-5分）
- 能够行走，但需要辅助器具（如拐杖）：（6分-10分）- 行走受限制，需要他人帮助：（11分-15分）
3. 视力
- 视力正常：（0分-5分）
- 视力有轻微问题：（6分-10分）
- 视力严重受损：（11分-15分）
4. 听力
- 听力正常：（0分-5分）
- 听力有轻微问题：（6分-10分）
- 听力严重受损：（11分-15分）
5. 社交能力
- 能够积极参与社交活动：（0分-5分）
- 社交能力有轻微问题：（6分-10分）
- 社交能力严重受损：（11分-15分）
总分计算
将每个评估指标的得分相加，得出老年人的总分。
总分越高，表示老年人的身体状况越差，需要更多的关注和照顾。
结论
本评估表可以帮助评估老年人的身体状况，为他们提供更好的健康管理和照顾。
在评估过程中，请确保对老年人的隐私和尊重，并根据评估结果制定相应的健康计划。
老年人身体能力评估表自理能力评估表
1分:大部分时间均出现（每天之1次）便秘或大便失禁,但尚非完全失控或他人大量协助使用开塞露、尿垫等辅助用物
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
严重便秘或者完全大便失禁,需要依赖f也人协助排便或清洁皮肤
A.1.8如厕
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主鲜帮助，自身可以配合
防：完全依赖他人协助,且不能给予配合
老年人身能力评估表自理能力评估表
揄示
分值及说明
得分
A.1.1进食
4分:独立使用器具将食物送进口中并咽下,没有呛咳
3分:在他人指导或提示下完成或独立使用辅具,没有呛咳
2分进食中需要少量接触式协助,偶尔（每月一次及以上）呛咳
1分:在进食中需要大量接触式协助,经常（每周一次及以上）呛咳
O分:完全依赖他人协助进食,或吞咽困难,或留置营养管
A.1.2W
包括刷牙、洗脸、刮脸、梳头、就（趾）甲等
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分:主要靠他人帮助，自够与配合
O分:完全依赖他人协助,且不能给予配合
A.13洗澡
4分:不需要帮助
3分:在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
2分:需要他人帮助，但以自身完成为主
1分主要靠帮助，自身只是配合
8：完全需要帮助，或更严重的情况
A.1.6小雌制
4分:可自行控制排尿,排尿次数、排尿控制均正常
3分:白天可自行控制排尿次数,夜间出现排尿次数增多、排尿控制较差,或自行使用尿布、尿垫等辅助用物
2分:白天大部分时间可自行控制排尿偶出现（每天＜1次但每周＞1次）尿失禁,夜间控制排尿较差,或他人少量协助使用尿布、尿垫等辅助用物
养老院老年人能力评估表(标准版)
定向力
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
对于时间、地点、人物等是否能够 准确辨认？
03
02
注意力
能否专注于某项任务或活动？
判断力
对于事物的是非曲直是否能够做出 正确的判断？
04
04
CATALOGUE
精神状态评估
情绪状态
总结词
稳定、不稳定
详细描述
评估老年人是否经常感到焦虑、抑郁 或情绪波动，以及他们是否能够自我 调节情绪。
人格类型
THANKS
感谢观看
详细描述
婚姻状态可能影响老年人的社交活动和心理状态。了解老年人的婚姻状况可以帮助养老院更好地安排适合老年人 的社交活动，例如组织夫妻参加的活动或提供心理支持服务等。
籍贯
总结词
有助于养老院了解老年人的地域背景， 更好地适应当地的生活环可能影响老年人的生活方式、饮食习 惯和社会关系等。了解老年人的籍贯可以 帮助养老院更好地适应当地的生活环境和 习俗，为老年人提供更加贴心和符合他们 需求的服务。
上楼梯
能否自行上楼梯，需要人搀扶 吗？
下楼梯
能否自行下楼梯，需要人搀扶 吗？
搬重物
能否搬动较轻或较重的物品？
交流能力
听说能力
听力是否清晰，能否与人正常交流？
读写能力
视力是否良好，能否阅读、写字、看报等？
社交能力
是否愿意与人交往，有无参加社交活动的需 求？
认知能力
01
记忆力
近期发生的事情是否记得清楚？
03 02
传染性疾病
活动性结核病：如肺结核等。
乙型肝炎：包括病毒携带者 。
其他传染病：请注明具体疾病 名称。
03
CATALOGUE
日常生活能力
日常生活自理能力
老年人评估表
老年人评估表老年人评估表是用于评估老年人自身身体健康状况、认知能力、日常生活活动能力以及社交支持等方面的工具。
下面是一个700字的老年人评估表示例：老年人评估表部分一：个人信息姓名：_______ 年龄：_______ 性别：_______住址：_______ 电话：_______部分二：身体健康状况1. 身高：_______ 体重：_______2. 是否存在慢性疾病？是/否（请填写具体疾病：_______）3. 是否存在视力问题？是/否（请填写具体问题：_______）4. 是否存在听力问题？是/否（请填写具体问题：_______）5. 是否存在牙齿问题？是/否（请填写具体问题：_______）6. 是否存在骨骼问题？是/否（请填写具体问题：_______）部分三：认知能力评估1. 基本情况记忆力：记忆新事物的能力：好/一般/差记忆过去发生的事情：好/一般/差2. 注意力集中：长时间保持注意力集中的能力：好/一般/差分解注意力：好/一般/差3. 学习能力：学会新的技能、知识的能力：好/一般/差对新事物的学习和适应速度：好/一般/差4. 空间定向能力：在熟悉环境中的导航能力：好/一般/差在陌生环境中的导航能力：好/一般/差部分四：日常生活活动能力评估（ADL）评估老年人日常生活自理能力的程度，根据以下选项选择适用的描述：1. 洗漱：能自己独立完成各项洗漱活动/需要部分帮助/无法自理2. 穿衣：能独自穿脱衣物/需要部分帮助/无法自理3. 进食：能自己独立进食/需要部分帮助/无法自理4. 如厕：能自己独立如厕/需要部分帮助/无法自理5. 行走：能够自己独立行走/需要部分帮助（如拐杖、助步器等）/无法自理6. 转移：能够自己独立床椅间的转移/需要部分帮助（如扶手、助行器等）/无法自理部分五：社交支持评估1. 家庭支持：家人对自身照顾和生活的支持：好/一般/差家人对自身心理上的支持：好/一般/差2. 社会活动：参与社交活动的频率和程度：高/中/低是否存在社交孤立感：是/否部分六：心理健康评估1. 情绪状态：经常感到忧郁或沮丧的情绪：是/否经常感到焦虑或紧张的情绪：是/否2. 生活满意度：对生活的满意程度：满意/一般/不满意请根据以上评估表填写，评估结果将用于制定老年人的个性化照护计划。
老年人能力评估信息表
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
A2精神状态评估表
B.2.1
认知功能
测验
“我说三样东西;请重复一遍;并记住;一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
1画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟;在时钟上标出10点45分”
2分;昏睡;一般的外界刺激不能使其觉醒;给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒;醒后可简短昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应若评定为昏迷;直接评定为重度失能;可不进行以下项目的评估
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜;应在佩戴眼镜的情况下评估
0分; 在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分; 可自己独立完成
0分; 需他人帮助
B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分;可独立完成
5分; 需部分帮助能自己穿脱;但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链
0分; 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.5
B.2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态分级
□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A3
B.3.1
意识水平
□分
0分;神志清醒;对周围环境警觉
1分;嗜睡;表现为睡眠状态过度延长..当呼唤或推动其肢体时可唤醒;并能进行正确的交谈或执行指令;停止刺激后又继续入睡
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分100分
1轻度受损：总分65-95分
2中度受损：总分45-60分
3重度受损：总分≤40分
A2精神状态评估表
B.2.1
认知功能
测验
“我说三样东西;请重复一遍;并记住;一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
1画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟;在时钟上标出10点45分”
2分;昏睡;一般的外界刺激不能使其觉醒;给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒;醒后可简短昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应若评定为昏迷;直接评定为重度失能;可不进行以下项目的评估
B.3.2视力：
若平日带老花镜或近视镜;应在佩戴眼镜的情况下评估
0分; 在洗澡过程中需他人帮助
B.1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分; 可自己独立完成
0分; 需他人帮助
B.1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分;可独立完成
5分; 需部分帮助能自己穿脱;但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链
0分; 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.5
B.2.4精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
B.2精神状态分级
□级
0能力完好：总分为0分
1轻度受损：总分为1分
2中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A3
B.3.1
意识水平
□分
0分;神志清醒;对周围环境警觉
1分;嗜睡;表现为睡眠状态过度延长..当呼唤或推动其肢体时可唤醒;并能进行正确的交谈或执行指令;停止刺激后又继续入睡
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5分, 需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.１.8
床椅转移
□分
1５分，可独立完成
１０分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)
５分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.９
平地行走
□分
１5分，可独立在平地上行走4５m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.４性别
1男 ２女□
Ａ.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
Ａ.1.6评估原因
1接受服务前初评 ２接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为３及以下，沟通评定为2及以下
３重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
Ｃ.1.1日常生活活动:□级
C．１.２精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.２老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 ３重度失能□
5分， 需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．１１日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分1０0分
1轻度受损:总分6５-9５分
2中度受损:总分4５－６0分
3重度受损:总分≤４0分
A2精神状态评估表
B.２.1
1分，嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
老年人能力评估表
A1
B.1.1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
１0分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分， 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.１.2洗澡
□分
5分, 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
１分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出０-1个词
2分,已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.来自．2攻击行为□分
0分,无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
（２)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么?”
答：＿_＿＿_＿＿、_＿__＿___、＿＿______（不必按顺序)
评分
□分
０分,画钟正确(画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出２-3个词
Ｂ．２．３
抑郁症状
□分
0分，无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
Ｂ.2.４精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
Ｂ.２精神状态分级
□级
０能力完好:总分为0分
１轻度受损：总分为1分
２中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A３
B.3.１
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
0分, 在洗澡过程中需他人帮助
Ｂ.1.３修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分， 可自己独立完成
0分， 需他人帮助
Ｂ．1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完成
5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
０分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.５
大便控制
□分
10分,可控制大便
5分, 偶尔失控（每周<１次),或需要他人提示
0分， 完全失控
B.1．6
小便控制
□分
1０分，可控制小便
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>１次),或需要他人提示
0分， 完全失控,或留置导尿管
Ｂ.1.7如厕:
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
１０分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)
0分, 完全依赖他人
Ｂ.１．10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯(连续上下１０-１5个台阶）
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分,可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分,完全听不见
Ｂ.3.4
沟通交流：
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
B.3．2视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
０分,能看清书报上的标准字体
1分,能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力,眼睛不能跟随物体移动
Ｂ.3.3听力：
C．3等级变更条款
1有认知障碍／痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近3０天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分,表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
０能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为０
1轻度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
0分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.１.8
床椅转移
□分
1５分，可独立完成
１０分,需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖)
５分， 需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
0分, 完全依赖他人
B.1.９
平地行走
□分
１5分，可独立在平地上行走4５m
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表
A.1
A.1.1评估编号
□□□
A.1.2姓名
A.1.3身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
A.1.４性别
1男 ２女□
Ａ.1.5评估日期
□□□□年□□月□□日
Ａ.1.6评估原因
1接受服务前初评 ２接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
或嗜睡,视力或听力评定为３及以下，沟通评定为2及以下
３重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷
老年人能力评估报告
C.1一级指标分级
Ｃ.1.1日常生活活动:□级
C．１.２精神状态：□级
C.1.3感知觉与沟通：□级
C.２老年人能力初步等级
0能力完好 1轻度失能 2中度失能 ３重度失能□
5分， 需部分帮助(需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人
B.1．１１日常生活
活动总分
□分
上述10个项目得分之和
B.1日常生活活动分级
□级
0能力完好：总分1０0分
1轻度受损:总分6５-9５分
2中度受损:总分4５－６0分
3重度受损:总分≤４0分
A2精神状态评估表
B.２.1
1分，嗜睡,表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡,一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒,醒后可简短回答提问,当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分,昏迷,处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处于深昏迷时对刺激无反应(若评定为昏迷，直接评定为重度失能,可不进行以下项目的评估)
老年人能力评估表
A1
B.1.1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
１0分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分， 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
B.１.2洗澡
□分
5分, 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
１分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出０-1个词
2分,已确诊为认知障碍，如老年痴呆B.来自．2攻击行为□分
0分,无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体攻击行为,或每周有几次语言攻击行为
2分,每周有几次身体攻击行为,或每日有语言攻击行为
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗
(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟,在时钟上标出10点45分”
（２)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么?”
答：＿_＿＿_＿＿、_＿__＿___、＿＿______（不必按顺序)
评分
□分
０分,画钟正确(画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出２-3个词
Ｂ．２．３
抑郁症状
□分
0分，无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
Ｂ.2.４精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
Ｂ.２精神状态分级
□级
０能力完好:总分为0分
１轻度受损：总分为1分
２中度受损：总分2-3分
3重度受损：总分4-6分
A３
B.3.１
意识水平
□分
0分，神志清醒，对周围环境警觉
0分, 在洗澡过程中需他人帮助
Ｂ.1.３修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分， 可自己独立完成
0分， 需他人帮助
Ｂ．1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完成
5分, 需部分帮助(能自己穿脱,但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
０分, 需极大帮助或完全依赖他人
B.1.５
大便控制
□分
10分,可控制大便
5分, 偶尔失控（每周<１次),或需要他人提示
0分， 完全失控
B.1．6
小便控制
□分
1０分，可控制小便
5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>１次),或需要他人提示
0分， 完全失控,或留置导尿管
Ｂ.1.7如厕:
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□分
10分，可独立完成
１０分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题,在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)
0分, 完全依赖他人
Ｂ.１．10
上下楼梯
□分
10分，可独立上下楼梯(连续上下１０-１5个台阶）
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器的情况下评估
□分
0分,可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分，讲话者大声说话或说话很慢,才能部分听见
4分,完全听不见
Ｂ.3.4
沟通交流：
包括非语言沟通
□分
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
B.3．2视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜的情况下评估
□分
０分,能看清书报上的标准字体
1分,能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分,视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分，辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分，没有视力,眼睛不能跟随物体移动
Ｂ.3.3听力：
C．3等级变更条款
1有认知障碍／痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；
2近3０天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分,表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解他人的话
B.3感知觉与沟通分级
□级
０能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为０
1轻度受损:意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1
2中度受损：意识清醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;