充电桩安装使用告知书
锦绣家园业主 ____________ ，楼号 ____________ ，有固定产
权车位 ___________ 。业主现申请在该车位安装充电桩，物业
公司同意其安装充电桩，并告知其安全注意事项。
业主在安装与使用充电桩须保证以下事项：
1、 充电桩产品质量符合国家标准。安装充电桩施工单位须具 备相关资质。
2、 必须符合消防部门关于公共区域的消防要求。
3、 充电桩安装和使用期间不得对物业的正常工作、其他业主
的出行造成妨碍，否则必须整改或拆除。
4、 安装与使用期间，必须保证用电安全，且该设施必须有警 示标语。
5、 如该车位出租，业主需告知租户使用与维护安全注意事项。
6、 因不可抗拒力导致对业主，或第三方造成的损失均与物业 无关。
以上注意事项均无异议。本告知书一式两份，业主与物业 公司各一份。
业主签名： __________________
物业公司（盖章）
日期:
1
特种设备
安装改造维修告知书
国家质量监督检验检疫总局制
施工单位：
设备种类： 起 重 设 备
施工类别： 安 装
告知日期： 2 工程情况
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人 电话
工程设计单位
合同编号 合同签订日期
主要施工项目 设备数
工程计划
施工日期 开工 工程总预
算（万元） 土建
竣工 设备
施工单位基本情况
单位名称
单位地址
组织机构代码 法定代表人
许可证编号 许可证有效期
现场施工组织
施工机构名称
施工机构地址
电话 传真
施工现场负责人 移动电话
现场技术负责人 移动电话
施工分包
施工项目 分包单位名称 组织机构代码
（无）
3 设备情况
序号 1 设备类型 起重机
设备级别 A5 设备品种（型式） 桥式起重机
设备名称 电动单梁起重机 设备型号（参数） LD5t-10.5m
设备代码 单位内编号
设备地点 厂区--机修间 制造编号 110833
设备制造单位 河南省郑起起重设备有限公司
组织机构代码 27173328-1 制造日期 2011年5月
序号 2 设备类型 起重机
设备级别 A3 设备品种（型式） 桥式起重机
设备名称 电动单梁起重机 设备型号（参数） LD10t-13.5m
设备代码 单位内编号
设备地点 厂区—空压站 制造编号 110370
设备制造单位 河南省郑起起重设备有限公司
组织机构代码 27173328-1 制造日期 2011年7月
序号 3 设备类型 起重机
设备级别 A3 设备品种（型式） 桥式起重机
设备名称 电动单梁起重机 设备型号（参数） LX2t-6m
设备代码 单位内编号
设备地点 厂区--供水设施 制造编号 110572
内蒙古自治区建筑起重机械安装（拆卸）告知书
受理编号：
工程名称 设备产权备案
登记编号
总承包单位 项目负责人及
联系电话
使用单位 项目负责人及
联系电话
制造厂家 设备名称
规格型号
安装（拆卸）
单 位 资质证书编号
安全生产许可证编号
安装单位
技术负责人 安装单位
法人代表
辅助起重机械名称、规格型号 设备安装（拆
卸）次数
建筑
起重机械安装（拆卸）资料审核情况 安装（拆卸）资料 审核情况
起重机械产权备案登记证
安装（拆卸）单位资质证、安全生产许可证
安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同
安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全管理协议书
安装（拆卸）工程专项施工方案
安装（拆卸）工程安全技术交底及相关签字记录
安装（拆卸）单位专职安全管理人员、技术人员名单及证书
安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书
安装（拆卸）工程安全事故应急救援预案
辅助起重机械相关资料
辅助起重机械特种作业人员名单及证书
注：本表一式四份
安装（拆卸）单位：
负责人： （公章）
年 月 日
总承包单位审核意见：
项目负责人： （公章）
年 月 日
监理单位审核意见：
负责人： （公章）
年 月 日
— 1 — 附件
特种设备安装改造维修告知书
施工单位： （加盖公章） 告知书编号：
设备名称 型号（参数）
设备代码 制造编号
设备制造单位全称 制造许可证
编 号
设备地点 安装改造维修日期
施工单位全称
施工类别 安装□
改造□
维修□ 许可证
编 号 许可证
有效期
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
使用单位全称
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
注：1. 告知单按每台设备填写。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
建筑起重机械安装（拆卸）告知书
受理编号： 受理时间：
工程项目名称 XXXXX住宅楼
工程项目地址 XXX路以东XXXX以北 建筑高度（m） 56
设备名称 塔式起重机 规格型号 QTZ40
注册登记编号 1317-064 使用性质 自用
设备使用单位 沂水兴达建筑公司 项目负责人及联系电话 XXX
施工总承包单位 XXXXX建筑工程有限公司 项目负责人及联系电话 XXX
设备产权单位 XXXXX建筑工程有限公司 联系人及联系电话 XXX
生产制造单位 山东美达重工机械有限公司 联系人及联系电话 XXX
安装单位 名称 XXXX安装有限公司 联系人及电话 XXX
资质证书编号 XXXXXXXXX 安全生产许可证编号 XXXXXXXX
法人及联系电话 XXX 技术负责人及联系电话 XXX
项目安装负责人及电话 XXX 项目安装技术负责人及电话 XXX
安装作业特种作业人员情况 姓名 工种 特种作业操作资格证书编号
XXX 机械安拆工 xxxxxxxxx
XXX 机械安拆工 xxxxxxxx
XXX 机械安拆工 xxxxxxxx
XXX 机械安拆工 xxxxxxxx
安装单位申请意见 我单位拟于 2014年 3月 5日在 xxxx住宅楼工程 （工程项目）进行建筑起重机械安装（拆卸），特此告知。
同意安装
申请单位（盖章）
2014年3 月1 日
设备使用单位意见 同意安装
2014年 3 月 1 日
施工总承包单位审核意见
同意安装
2014年 3 月 1 日
工程监理单位审核意见
