慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症

慢性肾上腺皮质功能减退症(又称阿狄森病)是双侧肾上腺皮质萎缩，诸如肾上腺结核、自体免疫反应、血栓形成、霉菌感染、癌瘤转移、白血病侵润等原因，肾上腺皮质激素分泌不足，特别是糖皮质类固醇(如氢化可的松)分泌不足所造成的慢性临床综合征。临床以全身无力、皮肤和口腔粘膜色素沉着、食欲不振、恶．t~,Pg吐、腹泻、低血压、贫血、眩晕、低血糖为主要表现，严重时出现危象，如：脱水、休克、昏迷，以至威胁生命。本病患者以中年及青年为多，年龄大多在20—50岁之间，男女患病率几乎相等，原因不明者以女性较多。

当肾上腺皮质功能减退时，皮质激素分泌常有不同程度的不足和缺乏，引起轻重不等的代谢紊乱及各系统与各脏器的功能失常，发生慢性或急性的皮质功能减退综合征。有时肾上腺皮质试验已反映功能低下，但仍无明显症状，仅在应激状态下可出现功能减退征象，此型称为，隐匿性肾上腺皮质功能减退症。根据皮质激素分类，本病病理生理可分为醛固酮类皮质激素不足与皮质醇类皮质激素不足。本病15％伴糖尿病，10％伴甲状腺功能低下，10％以上会发生恶性贫血。

中医学对本病尚无系统论述，但从本病诸症观之，与“痿证”、“干血劳”、“女劳疸”、“虚劳”等证候描述具有类似之处。如《素问．痿论》曰：“肾热者色黑而齿稿”。《金匮要略．黄疽病脉证并治》曰：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸……99。《金医要略．血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”

近年来，采用以温补肾阳为主的中西医结合治疗方法治疗本病，疗效趋于理想，显示出可喜的前景。

[病因病理] (一)中医学认识

1。先天不足，五脏柔弱 父母体虚，遗传缺陷；胎中失养，孕育不足；或生后喂养失当，营养不良等因素，易受外邪侵袭，且病后又易于形成久病不复的状态，脏腑气血阴阳日渐衰退。

2．外感六淫之邪 外邪从表人里，迁延日久，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交阻肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫皮肤，造成皮肤色素沉着。

3．忧郁思虑，烦劳过度 或早婚生育，房劳伤肾；或饮食不节，饥饱失常或嗜酒过度，造成脾运失职，食少便溏或泄泻，久之则形成气不足。气不足则阳继虚，阳虚则寒生，遂见腰膝酸冷、遗精阳萎等肾阳不足之象。

4．大病久病，失于调理 或大病之后邪气过盛，脏气损伤；或热病日久，耗血伤阴；或寒病日久，伤气损阳，或瘀血内结，新血不生；或因寒邪久留，耗伤正气；或因病后失于调理，正气亏损难复等都使精气耗伤，由虚致损，逐渐发展而成。

本病的主要病机为脏腑之气不足，气之根本在肾，滋养于脾，升发疏泄于肝，帅血贯脉而周行于心。各种病因或是因虚致病，因病成劳；或是因病致虚，久虚不复成劳，首先导致肾脏的气、血、阴、阳的亏损。但由于五脏相关，继则导致五脏气、血、阴、阳的亏耗。其病变过程中，气血同源，气虚不能生血而致血亏，气虚不能推动血液运行而出现血瘀，故以虚弱无力、消瘦纳差、皮肤发黑为其特征。

血虚则五脏六腑、四肢百骸、皮肉经脉失于涵养，瘀血的形成加重了气血运行障碍，气血生化更加不 足，互为因果，促使病情加重。病变部位在．肾上腺，病及五脏、气血阴阳，以肾为主。

(二)西医学认识

1。。g-上腺结核 为本病常见的原因，多由于血行播散所致，常先有或同时有其他部位结核病灶如肺、肾、肠等。

2．自身免疫性肾上腺炎 又称特发性肾上腺萎缩，其发生与自身免疫有关。且常伴有其他器官特异性自体免疫疾病，如原发性甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、卵巢功能早衰、工型糖尿病、恶性贫血、白斑病等。

3。深部霉菌感染引起肾上腺皮质功能减退 其发病率并不低，在尸检中发现死于组织胞浆菌病的患者有1／3为肾上腺霉菌感染。其他如球苞子菌病、芽生菌病、隐球菌病和酵母菌病也可以引起肾上腺皮质发生类似结核病的病理改变而致功能减低。

4．艾滋病 约5％的晚期爱滋病患者因机会性感染导致肾上腺皮质功能减退。

5．转移癌 肾上腺转移癌并不少见，但因肾上腺代偿能力很强，只有当皮质破坏达90％以上才出现症状，故临床仅约20％患者出现肾上腺皮质功能减退症的症状。

6．脱髓鞘疾病 肾上腺白质营养不良和肾上腺脊髓神经病，这两种脱髓鞘疾病都可有肾上腺皮质功能减退。它们都是性连锁阴性遗传性疾病。

7。单纯糖皮质激素缺乏 临床少见，是由于ACTH受体基因发生突变所致。表现为肾上腺对AC了H的刺激不产生反应，而对血管紧张素一Ⅱ有反应，但醛固酮水平正常。此病多有家族史，为常染色体隐性遗传。

8．其他少见的病因 如先天性肾上腺皮质增生、淀粉样变、双侧．肾上腺切除或放射治疗；肾上腺酶系抑制药如甲毗酮、氨基导眠能、酮康唑，或细胞毒药物如米妥坦长期应用，以及血管栓塞等。

[临床表现]

(一)醛固酮缺乏

潴钠、排钾功能减退，当摄盐量充分寸，表现不甚明显；当摄盐量不足时即表现出来。钠丢失使细胞外液缩减，血浆容量降低，心排除量减少，肾血流量减少，伴氮质血症，全身乏力，虚弱消瘦，对儿茶酚胺的升压反应减弱，导致直立性低血压，严重时可发生昏厥、休克。

(二)皮质醇缺乏

1．色素沉着 见于大多数患者，色素沉着分布广泛，以面部、四肢等暴露部位，关节伸屈面、乳晕、乳头、会阴部、肛周、腋窝、掌指纹、甲根、疤痕周围、皮肤皱折及受压部位等处为明显。色素沉着呈点片状，个别患者在皮肤色素普遍加深的基础上，尚有大小不等的白瘤分布于胸、腹、下肢等处。

2．循环系统表现 血压降低、心脏缩小、心音低饨。常有头昏眼花、直立性昏厥。

3．消化系统表现 食欲不振、消化不良重者可有恶心呕吐、腹胀腹泻，或腹痛等。因进食少及慢性失水，体重常明显减轻。

4．神经精神表现 常有抑郁、淡漠、注意力不集中、思睡、失眠、甚至性格改变、精神失常。

5．生殖系统表现 女性阴毛、腋毛减少或脱落稀疏，月经失调或闭经，性欲减退，病情轻者仍可生育。男性性功能轻度减退。

6．低血糖表现 易在清晨空腹或进糖类食物数小时后发生，表现为乏力、头晕、心慌、手抖、出汗等，严重者可精神失常甚至昏迷。

7．结核病表现 如病因为结核且病灶活动或伴有其他脏器活动性结核者，常有结核中毒症状，如低热、盗汗等。

(三)肾上腺危象

为本病急剧加重的表现。常发生于感染、创伤、手术、分娩、大汗失水、或突然中断治疗等情况下，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、血压下降、心率快、脉细弱、低血糖症、低钠血症、甚至高热、休克、昏迷。

[辅助检查]

1．生化检查 血钠、氯常较低而血钾常较高，血钠、血钾比值通常小于300；少数患者可有轻度或中度高血钙。脱水明显时有氮质血症。可有空腹低血糖，糖耐量曲线常为低平曲线。

2。血常规检查 示正细胞、正色素性贫血，少数病人可合并恶性贫血。白细胞分类示中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。

3．肾上腺皮质功能试验

(1)24小时尿17一羟皮质类固醇(17一。H)测定常降低，但也可接近正常。

(2)24小时尿游离皮质醇常低于正常，血皮质醇水平亦明显降低。 (3)ACTH刺激试验探测肾上腺储备功能，具有诊断价值，亦可鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能减退：(i)ACTH 25U加于5％葡萄糖液500ml中，静脉滴注，历时8小时，观察尿17羟和血皮质醇变化。正常人在刺激的第1日较对照日增加1—2倍，第2日增加1．5—2．5倍。本病患者反应低下。②近年来，采用快速法代替经典法，即在静脉推注人工合成ACTHl一：．前及30分钟后测血浆皮质醇。或在肌注同量的ACTHl一：．前及60分钟后测血浆皮质醇。正常人血浆皮质醇峰值较基础值增加l倍以上，而本病患者无明显上升。③为鉴别原发性及继发性肾上腺皮质功能减退，连续静脉滴注A_H 3 El或用ACTH卜：．快速法连续3日。前者尿17羟及血皮质醇变化不明显，而后者逐渐增加呈延缓反应。

(4)血ACTH的测定 原发性肾上腺皮质功能减退明显增高，可增高5—20倍。而继发性肾上腺皮质功能减退者，则明显降低。

4．影像学检查 肾上腺区X线摄片或CT检查，由结核引起者，可显示肾上腺增大或萎缩及钙化阴影；其他感染、出血、转移性病变，在CT上也可示肾上腺增大，而自身免疫性肾上腺炎所致者肾上腺不增大。心脏X摄片，可见心脏缩小呈垂直位。

5．心电图 可示低电压，T波低平或倒置，P-R间期与Q—T间期可延长。

[诊断要点]

1。临床表现

(1)醛固酮和皮质醇分泌减少所致。患者有钠丢失引起的血容量降低，低血压、直立时易昏厥、食欲减退、消瘦、恶心、呕吐、腹泻、神情淡漠、易疲劳、易感染、毛发脱落、月经紊乱、性功能减退。

(2)因肾上腺皮质素(ACTH)分泌减少所致。皮肤、粘膜色素沉着，摩擦处、乳晕、腰部、疤痕等处尤为明显。

2．实验室检查

(1)低血钠，高血钾。 矽

(2)心脏缩小呈垂直位。

(3)血尿皮质醇、尿17．羟皮质类固醇(17一OH)低于正常。 (4)血浆ACrH明显升高。

(5)ACrH刺激试验反应低下。

[鉴别诊断]

1．继发性肾上腺皮质功能减退症 此病继发于垂体功能低下，具有如下特点：无色素沉着，相反色素变浅；水盐代谢紊乱较轻；血糖波动大，低血糖倾向明显；多腺体功能障碍的表现，除肾上腺皮质外，甲状腺及性腺功能往往亦低下；ACTH兴奋试验呈延迟反应；如病因为垂体瘤所致者，尚有局部压迫症状，如头痛、视野改变、视力减退等。

2．黄褐斑 本病较常见，多见于女性。患者面部呈对称性黄褐色或褐色斑，边界清楚或模糊，大小不一，不突出皮肤，多数分布于额部、两颊(可呈蝶形分布)、唇周、鼻梁等处，日晒常可使之加重，有时乳晕及外生殖器色素也可加深，但粘膜五色素沉着，患者并不伴有全身其他症状。

3．瑞尔黑变病 本病色素位于额、面、耳后及颈部，不累及口腔粘膜，呈褐色或黑褐色，越近面部中心色素越少，为本病特点之一。色素沉着有时也可见于两前臂、手背、腋窝、脐周等处。色素斑中心可有点状或网状色素脱失。患者无其他全身症状。

4．血色病 本病系由体内铁质代谢障碍所致，皮肤色素沉着为其主要特征之一，皮肤呈灰棕色或古铜色，初期常出现于颜面、颈部、前臂等暴露部位，腋窝、乳头、脐周、外生殖器等处色素较深，晚期可遍及全身。此外，尚可有肝肿大，糖尿病，及性功能减退。皮肤活检，血清铁及含铁血黄素检查有助诊断。

5．黑色素斑一胃肠息肉病 本病特点为局限性被膜、皮肤色素沉着和胃肠多发性息肉。色素沉着多分布于口周、上下唇与颊粘膜等处，为圆形、卵圆形或不规则的棕色至黑色斑点，直径约1~5rnm或更大。同样的色素沉着也可发生于鼻孔或眼眶周围。胃肠道息肉可做胃镜和纤维结肠镜检查以助诊断。

[防治方法]

一、一般措施