病情危重通知书

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病情危重通知书

科别: 病案号:

尊敬的患者亲属(被委托人):

您好!您的家人(委托人) 现在我院 科住院治疗,诊断为

目前病情 ,处于 状态,病情随时可能恶化,随时可能出现心跳、呼吸停止,特此告知,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命,将疾病带给患者的健康危害减少到最低,病危期间如果患者出现紧急情况,医院将采取抢救所必需的治疗手段,使用抢救所必需的仪器设备,药品等情况,不能事先征得您的同意,如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院提出书面告知。

您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。

主管医生签字: 被告知人签字:

上级医师签字: 与患者关系:

病危告知时间: 年 月 日 时 分