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标准化病人SP病史采集培训课件

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《病史采集》幻灯片

《病史采集》幻灯片

现病史内容
1.起病情况
• 起病缓急 • 患病时间 • 发病状态 • 病因与诱因
2.主要病症的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
❖3、伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
4.病情的开展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的病症出现
❖现病史内容
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易答复；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开场深入问诊； 4、防止采用医学术语； 5、防止暗示性提问；
二、问诊方法与技巧
6、危重患者，简单问、体检、抢救，补充问； 7、病情介绍只能作为参考。 8、完毕语：向患者致谢，下步方案。
❖第
2
❖节
采集内容
内容(Contents) 一般工程 主诉 现病史 既往史 家族史 个人史〔社会及职业史〕 婚育史及月经史
一、一般工程(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
号码
婚姻
病史表达者
籍贯/出生地
可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
二、主诉(Chief complaint)
Samples
主诉包括几个发生时间不同的病症，按发生先后 依次表达，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
三、现病史
病史的主体和最重要的局部 记述病人目前所患疾病的全过程 1、起病情况； 2、主要病症的特点； 3、伴随病症； 4、病情的开展与演变； 5、诊治经过； 6、一般情况。

病史采集.ppt

病史采集.ppt
细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

全科医师技能培训(病史采集) ppt课件

全科医师技能培训(病史采集) ppt课件
（四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患 过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。
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11
问诊的内容
（五）系统回顾：起到“查遗补缺”的作用。 八大系统
（六）个人史：包括出生地、居住地（尤其是 疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余 爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游史
（七）婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系等。
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第四站 接诊病人及病例分析
满分值：20分，
卷面成绩为100分，其中主考人评分接诊病人 满分85分，模拟标准化病人考官对考生的评估 15分，最终将评分标准的百分制转换为20分由 核分员完成。
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8
问诊的概念
问诊：是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾 病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而 作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要 手段，狭义的病史采集就是问诊。
病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断 或印象。
依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问 诊和重点问诊，前者为后者的基础。
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牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等
对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史
可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
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掌握问诊的提纲
1 引言(包括一般项目的内容)

全科医师技能培训(病史采集).pptx

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病史很有帮助。 • 再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断
实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基 础。 • 以下10点常用的方法
遵循问诊一般顺序
问诊--总体上分为两个阶段： 倾听阶段——病人为中心 询问阶段——医师为中心
问诊开始先了解患者的一般情况 随即询问患者就诊的主要病痛和时间； 然后询问现病的详细经过； 再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关的家族史等 对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚 和生育史 可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更
问诊的内容
（八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计 划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响 生育的疾病。 （九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子 女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关 的病是。
怎 么 问？掌握问诊的Fra bibliotek法• 首先按照一定的顺序。 • 其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整收集
第四站 接诊病人及病例分析 20分 20分钟 面 试
第五站 慢病管理
20分 15分钟 笔 试
合计
100分 90分钟
第四站 接诊病人及病例分析
考试项目：《基层医疗卫生机构全科医生转岗
培训实践技能考核大纲》中规定的常见、多发性 疾病的门诊接诊与病例分析
考试目的：本站旨在考查学员的门诊接诊能
力、对常见症状的鉴别能力、常见疾病的诊断 与处理能力、人文关怀与交流沟通能力。
第四站 接诊病人及病例分析
应试时间：总时长不超过20分钟， 超出1分钟扣0.5分，最多扣2分，超 时4分钟停止考试，按照已完成部分 评分并扣超时分。
第四站 接诊病人及病例分析
考试方法：考生进站后以抽签方式抽取试题

第二章病史采集精品PPT课件

第二章病史采集精品PPT课件
、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后 依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
D. 生育史 E. 诊疗经过
3. 关于主诉的叙述，下列哪项是正确的 A. 咽痛、发热 B. 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振、头晕、乏
力3天 C. 活动后心悸、气促10天，下肢水肿2天 D. 患糖尿病1年 E. 头晕、头痛数年 4. 下列哪项属于暗示性提问或诱问 A. 您哪不舒服 B. 您腹痛有多久 C. 您什么时候发病的 D. 您的大便是黑色的吗 E. 您曾经有过类似的腹痛吗
问诊是病史采集的主要手段。 准确 可靠 完整
一、问诊及意义
1、利于医患沟通。 2、为诊断疾病提供线索；
利于疾病早期诊断；用于特殊情况下的诊断； 3、为进一步选择检查提供线索
二、问诊方法与技巧
1、过渡性交谈，注意医患沟通； 2、先问简单问题：感受明显、容易回答；
二、问诊方法与技巧
3、由主诉开始深入问诊； 4、避免采用医学术语； 5、避免暗示性提问；
第二章 病史采集
学习目标
1.掌握：问诊的意义。
2.掌握：病史的采集内容。
3.熟悉：问诊的技巧及注意事项。
目
❖录
Contents
❖1 ❖第一节 采集方法及意义
❖2 ❖第二节 采集内容
❖第
1
❖节
采集方法及意义
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分 析作出临床判断的一种方法.

修订版标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)-医学课件 共54页

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重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
28
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
29
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
25
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
26
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
27
诊治经过
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
6
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧…… 7
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
8
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求

标准化病人SP病史采集培训课件(问诊)


或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
……
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况

标准化病人病史采集培训课件(问诊)




现病史内容

起病情况

起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间


部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史 考生：您哪里不舒服？ 开放式问题，就诊目的 SP: 我头痛，很难受。 考生：您什么时候开始头痛的？ 起病时间 SP: 好像是前天开始痛的。 考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？ 部位 SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。 考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放 射到或窜到其他部位？ 他处放射 SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。 考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？ 或是别的一种痛法？ 性质 SP： 是一种涨涨的痛。 考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示 最严重，那您大概是几分？ 程度 SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容

问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
目标要求

熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资
现病史内容

标准化病人SP病史采集培训(问诊)


现病史 既往史
病历内容
个人史
记录格式
婚育史
月经史
家族史
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14
一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地 可靠程度
民族
入院日期
职业
记录日期
PPT课件整理
15
主诉(Chief complaint)
PPT课件整理
11
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
PPT课件整理
12
二、重要性
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
PPT课件整理
13
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉
问诊提纲
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
PPT课件整理
16
主诉＝ 主要症状＋持续时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
PPT课件整理
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病历内容
一般情况：张XX，50岁，男，已婚，教师，北京人… 主诉：尿急、尿频、尿痛3天 现病史：3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛… 既往史：糖尿病2年,磺胺药过敏,否认手术史… 个人史： 生于河南，10岁来京久居。无烟酒嗜好… 婚育史： 25岁结婚，有一子，夫儿体健，夫妻感情好。 月经史：视SP性别而定。 家族史：无类似病史者，无遗传病史

全科医师技能培训(病史采集)学习ppt课件


精选ppt
18
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询
问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？”
例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
个高潮点之间要用概括的询问，表达疾病 过程中变化和衔接
急性疾病：逐步升级问诊法
疾病的发生、发展直到就诊，一问到底
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26
掌握问诊的提纲
4 既往史
(1) 询问患者既往的健康状况。
(2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传
染性疾病，以及与现病有关的疾病。
(3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。
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10
问诊的内容
（一）一般项目: 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址 、籍贯、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病 史陈述者和病情可靠程度等。
（二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体 征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。
（三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全过程即发 生、发展、演变和诊治的全过程。
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12
问诊的内容
（八）月经史和生育史 ：月经、妊振、生育及计 划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响 生育的疾病。 （九）家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子 女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关 的病是。
精选ppt
13
怎 么 问？
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注意的问题
主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语
如：糖尿病1年 心脏病2年
2020/11/3
20
现病史（Present illness）
病史的主体和最重要的部分 记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、
发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、
年龄
电话号码
婚姻
病史叙述者
籍贯/出生地 可靠程度
民族
入院日期
职业
2020/11/3
记录日期
15
主诉(Chief complaint)
病人感受最明显的症状
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或
数个主要症状(体征)及持续时间
2020/11/3
16
主诉＝ 主要症状＋持续时间
10
一、问 诊
定义：问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资 料的过程，经过综合分析作出临床 判断的一种方法.
2020/11/3
11
二、重要性
临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据 忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
2020/11/3
12
二、重要性
6
医学生与SP的问诊对话情景剧本
➢ 现病史
考生：您哪里不舒服？
开放式问题，就诊目的
SP: 我头痛，很难受。
考生：您什么时候开始头痛的？
起病时间
SP: 好像是前天开始痛的。
考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？
部位
SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。
考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放
持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸
形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素
无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
2020/11/3
17
主诉的形式
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间
诊断疾病 医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
2020/11/3
13
三. 内容(Contents)
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史
2020/11/3
问诊提纲 病历内容 记录格式
14
一般项目(General data)
姓名
工作单位
性别
通讯地址
记录的要求：言简意赅
文字简练 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字 例如：尿急、尿频、尿痛3天
2020/11/3
18
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
2020/11/3
19
射到或窜到其他部位？
他处放射
SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。
考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？
或是别的一种痛法？
性质
SP： 是一种涨涨的痛。
考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示
最严重，那您大概是几分？
程度
SP: 大概是7分吧……
2020/11/3
部疼痛…
2020/11/3
23
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间
部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样
程度：轻度、重度、能否忍受
时间：短暂、阵发或持续
2020/11/3
24
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系
肺结核多在午后发热
时间： 整天都痛，晨起严重
程度： 疼痛分数7分
是否持续：是
伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的，
昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛
缓解方式：无
是否加重：躺久了更痛
处理方式：吃药，但没效，未诊治
一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。
…… 2020/11/3
夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
2020/11/3
25
现病史内容
病情的发展与演变
逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现
伴随症状
腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
2020/11/3
29
注意问题
现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散
2020/11/3
30
现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天）
3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十 七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿 又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼 痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗 汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、 无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水 肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感 染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食 欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。
部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置
2020/11/3
21
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
2020/11/3
22
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹
7
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
2020/11/3
8
教学内容
问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
2020/11/3
9
目标要求
熟悉病史采集的方法和注意事项 熟悉病史的内容和表述方法 掌握主诉和现病史的表述要点
2020/11/3
2020/11/3
26
现病史内容
诊治经过
何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
2020/11/3
27
诊治经过
重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
2020/11/3
28
一般情况
患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
SP的概念
2020/11/3
1
SP的概念
2020/11/3
2
SP的基本特征
标准化
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SP的培训流程
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一般情况……
剧本
➢ 主诉：头痛2日，加重伴发热1日
➢ 现病史
时间： 前天开始（两天了）
症状： 头痛
性质： 涨涨的
部位： 整个头部
他处放射：颈部