《急性主动脉夹层》

2024急性主动脉夹层机制及治疗要点（全文）主动脉夹层（AD）是最常见的急性主动脉疾病，通常涉及胸主动脉和腹主动脉段。

在过去的几十年里，主动脉医学领域取得了显著进展，但在所有心血管急性综合征中AD的发生率并未改变。

本文主要介绍急性主动脉夹层（AAD）的机制，解释了其初始破口部位、近端和远端夹层延伸在其临床表现中的作用，以及对制定最佳治疗方案的影响。

图1 AD分型病理生理学1.概述主动脉壁分为三层：内膜（内层）、中膜和外膜（外层）。

主动脉夹层（AD）是一种急性过程，主动脉内膜撕裂导致内膜与中层分离，在已经存在的管腔（真管腔）上形成额外的主动脉管腔（假管腔）。

急性主动脉夹层（AAD）患者通常会突然出现严重“撕裂”性和放射性胸痛。

2.分型（1）根据Stanford分类：①累及升主动脉（无论是否累及主动脉弓和降主动脉）的AD为A型；②如果夹层累及主动脉弓而不累及升主动脉，则称为非A非B型；③只累及降主动脉的夹层为B型。

（2）根据DeBakey分类：①夹层累及升主动脉和降主动脉为1型；②夹层仅仅累及升主动脉为2型；③夹层累及胸降主动脉为3a型，夹层累及胸降主动脉和腹降主动脉为3b型。

A型AD不管是逆行还是顺行延伸，开放手术都是首选的治疗方法。

逆行延伸常累及非冠状窦，常导致右冠状窦与非冠状窦之间的主动脉瓣结合部脱垂，导致主动脉瓣反流。

夹层向冠状动脉开口延伸可导致冠状动脉阻塞。

右冠状动脉受累较常见。

经常观察到因液体穿过相邻假腔的薄壁渗入心包腔而导致心包积液。

三分之一的患者被诊断为无血流动力学意义的心包积液。

有证据表明，8%-31%的患者会发生由假腔破裂或广泛渗出引起的心包填塞。

AAD的侵入性治疗通常包括消除真假腔之间最近端的连通口，这通常是最初的撕裂口，包括三种策略（图2）：①切除各自的主动脉段，并用涤纶假体替代；②可以通过胸主动脉腔内修复术（TEVAR）和支架移植物植入来实现。

③可以通过植入混合假体，即冷冻大象鼻（FET）假体，来消除连通。

一、预案背景急性主动脉夹层是一种严重的血管疾病，其特点是主动脉内膜撕裂，血液进入中层形成真假两腔。

此病发病急、病情危重，如不及时救治，死亡率极高。

为提高我院对急性主动脉夹层的救治能力，保障患者生命安全，特制定本应急预案。

二、预案目标1. 提高我院对急性主动脉夹层的早期识别和诊断能力；2. 确保患者得到及时、有效的救治；3. 降低急性主动脉夹层的死亡率。

三、组织机构1. 成立急性主动脉夹层救治小组，负责组织实施本预案；2. 小组成员包括：急诊科、心内科、心外科、ICU、超声科、检验科等相关科室负责人及医护人员。

四、预案内容1. 早期识别和诊断（1）提高医护人员对急性主动脉夹层的认识，加强业务培训；（2）对于疑似急性主动脉夹层的患者，立即进行心电图、超声心动图、CT等检查；（3）确诊后，立即启动应急预案。

2. 紧急救治（1）将患者送入抢救室，保持呼吸道通畅，给予吸氧；（2）密切监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等；（3）遵医嘱给予镇痛、降压、抗凝等治疗；（4）如需手术治疗，立即启动绿色通道，尽快将患者送至手术室。

3. 手术治疗（1）根据患者病情，选择合适的手术方案；（2）手术过程中，密切监测患者生命体征，确保手术安全；（3）术后密切观察患者病情变化，做好术后护理。

4. 术后管理（1）加强患者病情监测，及时发现并处理并发症；（2）给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心；（3）制定个体化康复方案，指导患者进行康复训练。

五、预案实施与评估1. 定期组织应急演练，提高救治小组的应急处置能力；2. 对预案实施情况进行评估，及时发现问题并进行改进；3. 加强与上级医院、周边医院的沟通协作，提高区域协同救治能力。

六、预案终止1. 患者病情稳定，生命体征正常；2. 手术治疗成功，并发症得到有效控制；3. 救治小组认为可以终止预案实施。

本预案自发布之日起实施，如有未尽事宜，由救治小组负责解释和修订。

急性主动脉夹层急性主动脉夹层是指由于多种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离，主动脉腔内的血液通过内膜的破裂口进人主动脉中层形成血肿，并出现大量迅速致命的合并症。

本病病情危重，预后极差。

1965年De Bakey根据病变部位将本病分为三型。

I型:病变发生于升主动脉，扩展范围超过主动脉弓到降主动脉，此型最常见；n型:病变局限于升主动脉，多见于马方综合征患者；m型:病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始，包括或超过胸主动脉。

临床特点(一）主要表现1.疼痛为本病最常见的初始临床症状，表现为前胸，后背和（或）腹部疼痛，性质为撕裂样或刀割样疼痛，同时患者表现为烦躁不安、显著的焦虑、恐惧和濒死感。

胸痛是急性期最主要的临床症状，90%的患者有此症状。

部位多数在前胸靠近胸骨，并扩展到背部，特别是肩胛间区，沿着夹层的方向到颈部、腹部或下肢，波及肾动脉时可有腰痛。

这种转移性疼痛应当引起对该病的警惕。

本病疼痛多数表现为持续不缓解，少数因夹层远端内膜破裂使血肿中的血液重新回到主动脉管腔而使疼痛消失。

疼痛消失如再反复出现，应警惕主动脉夹层有继续扩展，并有向外膜破裂的危险。

休克急性期约有1/3的患者出现面色苍白、大汗淋漓、四肢皮肤湿冷、脉搏快而弱和呼吸急促等休克表现。

血压与休克表现不成平行关系，患者有休克表现，但是血压仅稍有下降,甚至不降或反而升高。

(二）次要表现由于夹层剥离累及主动脉大的分支，导致脏器供血不足或瘤体压迫周围组织,以及血肿向外膜破裂穿孔，可以引起各个相应器官损害的临床表现。

心血管系统DeBakeyl、11型夹层剥离经常累及主动脉瓣，出现主动脉瓣关闭不全，若主动脉瓣区出线新的舒张期杂音或伴有收缩期杂音，对于诊断具有临床意义，主动脉瓣关闭不全时，可出现脉压增宽、水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征等周围血管征。

此时易发生急性左心衰竭，出现心率快、呼吸困难及肺底湿性啰音等。

夹层多累及右冠状动脉，可引起急性心肌缺血甚至心肌梗死而出现相应的心电图和酶学改变。

一、预案背景急性主动脉夹层是一种严重的血管疾病，发病急、病情危重，如不及时救治，死亡率极高。

为提高救治成功率，保障患者生命安全，特制定本预案。

二、预案目标1. 提高急性主动脉夹层早期诊断和救治能力；2. 确保患者在第一时间内得到有效救治；3. 降低急性主动脉夹层患者的死亡率。

三、预案组织架构1. 成立急性主动脉夹层救治领导小组，负责全面协调救治工作；2. 设立救治小组，由医院心内科、外科、急诊科、影像科等相关科室组成；3. 设立救治专家组，负责诊断、治疗方案的制定和实施。

四、预案流程1. 病例发现（1）接诊医师应详细询问病史，关注患者胸痛、背痛、肩痛等症状；（2）对患者进行心电图、心脏彩超、CTA等检查，初步判断是否为急性主动脉夹层。

2. 诊断确认（1）救治小组根据患者临床表现、检查结果，迅速进行多学科会诊；（2）救治专家组根据病情，确诊为急性主动脉夹层。

3. 救治措施（1）立即给予患者吸氧、心电监护、建立静脉通道；（2）根据病情，给予镇痛、降压、控制心率等治疗；（3）迅速将患者转入重症监护室，进行严密监测；（4）根据患者病情，选择手术或介入治疗。

4. 救治转诊（1）如条件允许，立即将患者转至具备心血管介入或外科手术能力的上级医院；（2）转诊过程中，确保患者生命体征稳定，密切关注病情变化。

五、应急预案保障措施1. 加强医务人员培训，提高对急性主动脉夹层的识别、诊断和救治能力；2. 完善医疗设备配置，确保救治工作顺利进行；3. 加强与上级医院的沟通协作，确保患者得到及时救治；4. 建立健全急救物资储备制度，确保急救药品、器械等物资充足；5. 加强宣传，提高公众对急性主动脉夹层的认识，减少误诊和漏诊。

六、预案实施与监督1. 本预案由救治领导小组负责组织实施；2. 各相关科室要严格执行预案要求，确保患者得到及时救治；3. 定期对预案进行评估和修订，不断提高救治水平。

本预案自发布之日起实施，如遇特殊情况，由救治领导小组根据实际情况调整。

一、预案背景急性主动脉夹层是一种严重的心血管急症，具有极高的致死率和致残率。

为提高急性主动脉夹层的救治成功率，保障患者生命安全，特制定本预案。

二、预案目标1. 提高医护人员对急性主动脉夹层的认识，加强预防和早期识别。

2. 建立快速、高效的救治体系，缩短救治时间，降低死亡率。

3. 加强与各相关部门的协作，提高整体救治能力。

三、预案组织架构1. 预案领导小组：由医院院长担任组长，分管副院长、医务科、护理部、急诊科、心内科、外科等部门负责人为成员。

2. 预案执行小组：由心内科、外科、急诊科、护理部等相关科室负责人及医护人员组成。

3. 预案监督小组：由医务科、护理部等部门负责人组成，负责预案执行情况的监督和评估。

四、预案内容1. 早期识别（1）医护人员应加强对急性主动脉夹层的认识，提高对患者的警惕性。

（2）对于出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状的患者，应立即进行心电图、心脏彩超等检查，排除急性主动脉夹层。

（3）对于疑似急性主动脉夹层的患者，应立即启动应急预案。

2. 快速救治（1）患者入院后，立即建立静脉通路，给予吸氧、心电监护等生命支持措施。

（2）迅速完成必要的检查，如心电图、心脏彩超、CTA等，明确诊断。

（3）根据病情，制定个体化治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

3. 药物治疗（1）快速平稳降压：首选艾司洛尔、拉贝洛尔等受体阻滞剂，联合使用维拉帕米、地尔硫卓等钙通道阻滞剂。

（2）控制心率：使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物。

（3）镇痛治疗：给予吗啡类药物进行镇痛。

4. 手术治疗（1）A型急性主动脉夹层：首选开放手术，切除撕裂的内膜，重建主动脉。

（2）B型急性主动脉夹层：可根据患者情况选择介入治疗或开放手术。

5. 术后护理（1）密切监测生命体征，如心率、血压、呼吸等。

（2）加强疼痛管理，给予适当的镇痛药物。

（3）做好心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。

五、预案执行与评估1. 预案执行小组负责应急预案的具体实施，确保各项措施落实到位。