医疗技术备案申请书(模板)

医疗机构登记备案项目申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制外出健康体检备案表参加外出健康体检的医务人员名单医疗美容服务项目申报表请在□中划“√”申报单位：申报日期：医疗美容项目主诊医师相关专业及工作年限美容外科1．一级项目（1）头面部：□重唇修复术□招风耳矫正术□眉修整术□眉提升术□重睑成形术□下睑袋矫正术□内眦成形术□隆鼻术□鼻尖成形术□隆鼻术后硅胶取出术□鼻小柱及鼻孔成形术□唇峰、薄唇增厚术□唇珠美容术□厚唇矫正术□酒窝成形术□唇系带成形术□颞部填充术□隆颏术□颊脂肪垫去除术（2）乳房、躯干：□乳头内陷矫正术□乳头乳晕缩小术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：□处女膜修补术□阴蒂肥大缩小术□小阴唇成形术（4）其他：□体表小肿瘤切除术□瘢痕切除缝合术□穿耳孔术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□酒渣鼻切割术□皮肤肿物切除术□腋臭手术□毛发移植术□自体脂肪注射移植术□皮肤扩张器技术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目（1）头面部：□隐耳矫正术□杯状耳矫正术□耳畸形矫正术□菜花耳矫正术□驼峰鼻矫正术□鹰钩鼻矫正术□鼻畸形矫正术□鼻翼缺损修复术□颞部除皱术□额部除皱术□内窥镜下除皱术□中面部除皱术（2）乳房及躯干：□隆乳术□乳房下垂矫正术□乳房液态填充物取出术□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml) （3）会阴部：□阴茎延长术□阴茎增大（增粗）术□阴道紧缩术3．三级项目（1）头面部：□全颜面皮肤磨削术□全颜面及颌颈部除皱术□不良文饰修复术（2）乳房、躯干：□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) 4．四级项目（1）头面部：□颧骨降低术□下颌角肥大矫正术□上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂) □腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1．牙齿美容修复技术□牙齿形态修整□牙齿漂白□复合树脂粘结修复□瓷贴面修复□嵌体修复□桩核冠修复□金属烤瓷冠桥修复□全瓷冠修复□临时冠修复□可摘局部义齿美容修复□全口义齿美容修复□即刻义齿美容修复□种植义齿美容修复□粘结固定桥美容修复□柔性义龈美容修复□隐形义齿美容修复□套筒冠义齿美容修复□覆盖义齿美容修复2．牙周美容技术操作□洁治术□牙龈切除术□牙龈成形术□牙冠延长术□根尖复位瓣术□侧向转位瓣术□双乳头瓣移位术□冠向复位瓣术□自体游离龈瓣移植术□牙周引导组织再生术□牙槽骨修整术3．牙牙合畸形美容矫治□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计□常见错牙合畸形的矫治□正颌外科病例的正畸矫治□活动性矫治器矫治□功能性矫治器矫治□固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）1.无创治疗项目□内服、外用药物美容治疗□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤疮、色素性疾患及调节肤质□红外线治疗□倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质□冷喷治疗敏感性皮肤□药物导入调节肤质□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质□其他针对皮损或缺陷的无创治疗2.有创治疗项目（1）微创治疗项目□物理治疗：冷冻，电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗□抽吸、注射及填充：局封（相关药物），硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗□化学剥脱□激光和其它光（电磁波）治疗：□激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、削磨，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物□强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗□其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治疗，光动力疗法□其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗（2）手术项目□皮肤肿物切除（美容目的）□拔甲术□刮除术□腋臭手术□足病修治术□酒渣鼻切割术□自体表皮移植术□毛发移植术□酒窝成形术□多汗症治疗□皮肤磨削□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）1．可开展一级项目的机构。

项目编号□口□口□口□□口口第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称： ____________________________申请技术：____________________________申请日期：____________________________受理机构：___________________________受理日期：____________________________年月填写说明申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰二、本申请书一式10 份，用A4 纸打印，并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的《知情同意书》模板7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告飞医疗机构基本情况主要技术人员情况1. 项目人员总体情况2. 项目负责人简况3. 主要工作人员简况A4. 主要工作人员简况B5. 主要工作人员简况C三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础四、相关辅助设施情况10五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义2. 实施方案六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证3. 禁忌证4. 不良反应5.技术路线6.质量控制措施7.疗效判定标准和评估方法8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）七、本机构医学伦理委员会意见负责人：年月日八、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。

技术负责人:科室负责人:法定代表人:单位公章。

医疗项目备案申请书模板范文医疗项目备案申请书模板范文导言：近年来，随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增长，医疗项目备案申请成为医疗机构必须进行的一项重要工作。

医疗项目备案申请书是医疗机构向相关部门提交的一份文件，它详细描述了医疗项目的内容、目标和实施计划等。

一、背景介绍：医疗项目备案的重要性和意义1. 指出医疗项目备案的背景和重要性，在这个信息爆炸的时代，医疗机构为了提供更好的服务和满足患者需求，不断推陈出新，推出新的医疗项目，这些项目往往需要经过备案手续才能得以实施。

2. 强调医疗项目备案的意义，它可以保证医疗项目的安全性、有效性和可行性，为患者提供最好的医疗服务，减少医疗事故和错误。

二、医疗项目备案申请书的基本内容1. 项目概述：简要介绍医疗项目的名称、定位和主要内容，包括项目的目标和预期效果等。

2. 实施计划：详细描述医疗项目的实施计划，包括项目的步骤、时间表和人力资源安排等。

3. 技术和设备要求：列出医疗项目所需的技术和设备要求，包括相关的检测设备、手术器械和药品等。

4. 资金和费用预算：列出医疗项目的资金来源和费用预算，包括项目的投资、成本和收益等。

5. 风险评估和控制：对医疗项目的风险进行评估，并提出相应的控制措施，确保项目的安全性和可行性。

6. 组织架构和人员安排：描述医疗项目的组织架构和人员安排，包括相关的职责分工和岗位设置等。

三、对医疗项目备案申请书模板范文的分析和讨论1. 分析医疗项目备案申请书模板范文的结构和内容，指出其中每个部分的重要性和必要性。

2. 讨论医疗项目备案申请书模板范文的优点和不足，分析其在实际应用中可能遇到的问题和挑战。

四、医疗项目备案的流程和要求1. 描述医疗项目备案的流程和要求，包括备案申请的途径和材料准备等。

2. 强调医疗机构在备案申请过程中需要注意的事项，以及备案成功后的后续工作和管理。

五、个人观点和理解：在我看来，医疗项目备案申请书模板范文起到了指导和规范的作用。

XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。

3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。

4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。

6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。

7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。

一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。

附件5西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章。

2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况科室四、该项目的基本概况（另附页）五、论证意见。

中医备案申请书范本尊敬的XXX卫生局：我是XXX，现向贵局提交中医备案申请，以便在XXX地区开展中医诊疗服务。

为确保申请的准确性和完整性，我已按照贵局的要求准备了一系列相关材料。

一、诊所基本信息1. 诊所名称：XXX中医诊所2. 诊所地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 法人名称：XXX4. 法人资质证明编号：XXX5. 法定代表人姓名：XXX6. 联系电话：XXX7. 身份证号码：XXX二、医疗机构类别根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构分类标准》，我诊所属于中医诊所类别。

诊所将严格遵守相关法律法规，提供优质的中医诊疗服务，为患者提供健康保障。

三、医疗技术力量1. 医师姓名：XXX2. 医师资格证编码：XXX3. 医师职业证编码：XXX4. 助理医师姓名：XXX5. 助理医师资格证编码：XXX6. 助理医师职业证编码：XXX四、设备设施诊所将配备必要的中医诊疗设备，包括但不限于针灸、拔罐、按摩、中药煎药机等，以满足患者的需求。

五、诊疗科目诊所将开展以下诊疗科目：1. 内科2. 外科3. 妇科4. 儿科5. 皮肤科6. 康复科六、服务范围诊所的服务范围将覆盖XXX地区，为当地居民提供便捷的中医诊疗服务。

七、医疗质量和安全管理诊所将严格遵守《医疗质量管理办法》和《医疗机构医疗质量安全核心制度》，建立健全医疗质量和安全管理体系，确保患者安全。

八、其他事项1. 诊所已依法取得工商营业执照，证号：XXX。

2. 诊所已按照贵局要求购买了医疗责任保险。

以上是我诊所的备案申请信息。

如有任何疑问，请随时与我联系。

感谢贵局对我的支持与帮助，期待审查通过。

此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

医疗技术研究项目申请书【医疗技术研究项目申请书】申请人信息：申请人姓名：XXX联系方式：XXX所在机构：XXX一、项目背景和研究目的近年来，医疗技术的发展取得了令人瞩目的进展，为患者的治疗和康复提供了更多的选择和机会。

然而，仍然存在较多医学难题需要攻克，我们急需开展新的医疗技术研究以解决实际临床中的问题。

本研究项目旨在通过深入研究，开发具有创新性和实用性的医疗技术，为医疗行业提供更好的解决方案。

具体研究目的如下：1. 探索目前现有的医疗技术在患者临床治疗中的应用现状和存在的问题；2. 研究并优化已有医疗设备和技术，提升其稳定性和可操作性；3. 研发新型医疗器械和技术，以提高患者的治疗效果、减少并发症发生率。

二、项目研究内容和方法本项目将聚焦于以下研究内容：1. 现有技术状况分析：综合各类文献资料，梳理当前医疗技术在临床应用中的现状，分析存在的问题和挑战。

2. 技术优化和改进：对已有的医疗技术进行深入研究，挖掘优化空间，提高其稳定性、安全性和操作的便捷性。

3. 新技术研发：结合前沿科学技术和医学需求，开展新型医疗器械和技术的研发，包括但不限于影像诊断技术、手术辅助系统和康复治疗设备等。

4. 临床验证与应用：对研发出的医疗技术进行实验室验证和临床测试，评估其在实际临床中的稳定性、有效性和安全性。

研究方法：1. 文献综述：收集并分析相关文献，了解现有技术的研究进展和问题。

2. 实验研究：通过构建实验模型，进行技术改进和新技术验证。

3. 数据采集与统计：采用定量和定性的方法收集数据，并通过统计学方法进行分析和解读。

三、预期研究成果和应用前景本研究项目的预期成果主要包括：1. 对现有医疗技术的问题进行深入分析和总结，为进一步的研究和改进提供基础；2. 通过优化已有医疗技术，提升其性能和可靠性，为患者提供更好的治疗效果；3. 研发出创新的医疗器械和技术，填补相关领域的技术空白，提高医疗服务质量和安全性；4. 推进医疗技术的应用和推广，在实际临床环境中取得显著的效果和经济效益。

西安交通大学第一附属医院
新医疗新技术项目申请书
项目名称：
申请人：
所在科室：
联系电话：
电子邮件：
申请日期：
申报类别重大新技术
医务部制
二零一八年三月
填报说明
一、填写申报书前，请先查阅《西安交通大学医学院第一附属医院新医疗新技术项目管理办法》有关项目申请规定。

申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。

表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

外来语应同时使用原文和中文表达。

第一次出现的缩写词，须标注出全称。

二、申报书文本采用A4纸。

对篇幅不够的栏目可自行加页。

一式两份，由项目负责人所在科室审查签署意见，主任签字，科室盖章后，报送医务部，并将电子版发送至yiwubu205@。

三、封面右上角“项目编号”由医务部填写。

四、申请项目名称要确切反映申请期内的研究内容。

实施年限一般为1-2年。

申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。

五、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项目获得立项后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按管理办法规定及时报送有关材料。

三、临床项目工作前期进展汇报及经费预算的申请
六、合作单位的审查与保证
七、所在科室意见。

尊敬的[医疗机构备案管理部门名称]：我单位[单位名称]，依据《医疗器械监督管理条例》及《医疗器械生产监督管理办法》等相关法律法规，现向贵部门申请进行医疗备案。

为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况说明如下：一、备案基本信息1. 单位名称：[单位名称]2. 法定代表人：[法定代表人姓名]3. 地址：[单位地址]4. 联系人：[联系人姓名]5. 联系电话：[联系电话]6. 电子邮箱：[电子邮箱]二、备案项目及类别1. 项目名称：[项目名称]2. 类别：[类别名称]3. 生产/经营许可证号：[许可证号（如有）]三、备案依据及理由1. 依据《医疗器械监督管理条例》第二十一条，我单位具备从事医疗相关业务的条件，特申请进行医疗备案。

2. 我单位具有合法的生产、经营资质，并严格按照相关法律法规和标准要求，保证产品质量和安全。

3. 我单位致力于为患者提供优质、高效的医疗服务，通过医疗备案，可以更好地规范业务流程，提高服务质量。

四、备案条件及承诺1. 我单位具备以下条件：a. 具有健全的组织机构和管理制度；b. 具有符合国家标准的生产、经营场所；c. 具有符合国家标准的生产、经营设备；d. 具有符合国家标准的质量管理体系；e. 具有符合国家标准的产品质量检测能力；f. 具有符合国家标准的生产、经营人员；g. 具有符合国家标准的产品技术要求。

2. 我单位承诺：a. 严格遵守国家相关法律法规，保证产品质量和安全；b. 严格执行生产、经营规范，确保业务合法、合规；c. 积极配合贵部门开展监管工作，及时整改存在问题；d. 加强内部管理，提高服务质量，为患者提供优质、高效的医疗服务。

五、申请材料1. 本申请书；2. 法定代表人身份证明；3. 单位营业执照；4. 生产、经营场所证明；5. 生产、经营设备清单；6. 质量管理体系文件；7. 产品质量检测报告；8. 生产、经营人员名单及资格证书；9. 其他相关证明材料。

请贵部门予以审查，并尽快给予答复。

附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。

二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。

四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。

五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。

项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。

二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式8份，用A4纸打印。

五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。

六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。

七、项目编号由自治区医学会填写。

一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。

医疗机构备案申请书范本申请人：XXX医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX电子邮箱：************邮政编码：XXXXXX卫生健康委员会：我们是一家位于XXX市XXX区的医疗机构，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构备案管理办法》等相关法律法规，我们特此向贵委提交医疗机构备案申请。

一、医疗机构基本情况1.医疗机构名称：XXX医疗机构2.医疗机构类型：综合医院/专科医院/诊所等3.医疗机构等级：未定级/一级/二级/三级等4.医疗机构负责人：XXX5.医疗机构联系方式：电话/邮箱/邮编等6.医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号二、医疗机构科室设置1.内科2.外科3.妇产科4.儿科5.眼科6.耳鼻喉科7.口腔科8.中医科9.康复科10.医学检验科11.医学影像科12.其他科室：XXX三、医疗机构诊疗项目1.普通诊疗2.急诊服务3.住院服务4.医学检验5.医学影像6.中医诊疗7.康复治疗8.其他诊疗项目：XXX四、医疗机构人员配置1.执业医师：XXX人2.注册护士：XXX人3.其他专业技术人员：XXX人4.医疗机构人员总数：XXX人五、医疗机构设备配置1.医疗设备：XXX2.诊断设备：XXX3.治疗设备：XXX4.康复设备：XXX5.其他设备：XXX六、医疗机构管理制度1.医疗机构内部管理制度：XXX2.医疗机构医疗质量安全管理：XXX3.医疗机构药品采购和储存管理：XXX4.医疗机构传染病防治管理：XXX5.医疗机构环境保护管理：XXX6.其他管理制度：XXX七、医疗机构发展规划1.医疗机构发展规划：XXX2.医疗机构服务能力提升：XXX3.医疗机构学科建设：XXX4.医疗机构技术创新：XXX5.医疗机构人才培养：XXX6.其他发展规划：XXX八、其他需要说明的事项1.医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》2.医疗机构不存在违反法律法规的行为3.医疗机构不存在医疗事故和纠纷4.医疗机构具备良好的医疗质量和安全管理体系5.其他事项：XXX特此申请，敬请审批。

中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：穴位贴敷申请科室：针灸推拿科负责人：申请日期：2018 年06月06日联系电话：联系邮箱：-- 1 -承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。

项目负责人签章 :科室负责人签章 :年月日- 2 -提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册 1 份；附加材料 1 份。

2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成 JPG 文件）。

- 3 -一、项目所在科室情况(一)科室人员情况卫生技术人员其他总医生护士技术人员职计高中初高中初高中初高中初称人合级级级合级级级合级级级合级级级结数计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称5 5 1 1 3学历总计人数博士硕士本科专科及其他结构 5 2 3(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间- 4 -（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：- 5 -（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业特长联系电话电子邮箱-医师执业证书编号从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注- 6 -专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。

备案申请书(优秀6篇)在现在的社会生活中申请书与我们的关系越来越密切，不同的使用场景有不同的申请书。

那么相关的申请书到底怎么写呢？下面是作者可爱的编辑给家人们整编的备案申请书【优秀6篇】，欢迎阅读，希望可以帮助到有需要的朋友。

备案申请报告篇一一、养猪场基本情况：xxxxxx养猪场，于20××年7月6日经xxxxxx市场监督管理局批准成立。

经营场所位于xxxxxx四组，占地面积3500m2(约5.3亩),租赁xxxxxxx原学校场地；经营者为xxx;经营范围为生猪养殖和销售。

目前共有管理人员及员工10名，养猪场以质量一、客户至上为宗旨。

二、项目概况：1、项目名称：xxxxxx养猪场生猪养殖项目2、建设性质：新建3、建设单位：xxxxxx养猪场4、建设地址：淮阴区南陈集镇双庄村4组5、建设内容：项目建设占地规模5.3亩，新建猪舍1幢，建筑面积1120平米，改造面积560平方米，其中原校舍改建猪舍3幢计420平方米、饲料间1幢计140平方米。

引进优质种猪104头，其中母猪100头，种公猪4头；年出栏量20xx头。

6、配套设备：配套设备总价40.168万元。

三、投资估算：项目总投资300万元，租用土地3500m2(约5.3亩);其中新建猪舍1120平方米，工程造价为0.12万元/m2;改造猪舍560平方米，工程造价为0.07万元/m2,本项目建筑工程投资共计173.6万元；配套设施费由排污管道、围墙、绿化等组成，本项目配套设施费共计32.86万元；附属工程费用为67万元；预备费包括基本预备费和涨价预备费，涨价预备费参照原国家计委《关于加强对基本建设大中型项目概算中“价差预备费”管理有关问题的通知》(计投资〔1999〕1340号)精神，投资价格指数按零计算。

基本预备费20万元。

四、预计经济效益：项目财务基准收益率税前为12%,税后为10%,计算期内项目投资财务净现值为93万元。

项目投资财务净现值大于零。

医疗技术推广申请书尊敬的医疗技术推广部门：我以医疗技术推广为主题，编写了以下申请书，希望能够获得您的批准和支持。

我所介绍的医疗技术是一项创新的技术，相信它将对医疗行业带来积极的影响和改变。

1. 简介医疗技术推广旨在提高医疗服务的效率和质量。

我们的技术基于最新的科学研究成果和先进的设备，通过创新的方法，可以更准确地诊断疾病，提供更好的治疗方案，并提供更便捷的医疗服务。

2. 技术优势我们的医疗技术有以下几个主要优势：a) 高效性：我们的技术能够在更短的时间内完成诊断和治疗过程，节省了医生和患者的时间。

b) 准确性：通过先进的设备和技术手段，我们的技术能够更准确地诊断疾病，并制定个性化的治疗方案。

c) 高可靠性：我们的技术经过了严格的测试和验证，具有高度的可靠性和稳定性。

3. 推广计划为了更好地推广我们的医疗技术，我们制定了以下几个推广计划：a) 培训与教育：我们将组织专业的培训和教育活动，向医生和医疗从业人员介绍我们的技术，并教授使用方法和操作技巧。

b) 学术会议与展览：我们将参加各类学术会议和展览，展示我们的技术并与其他业界专家进行交流和合作。

c) 宣传与推广：我们将通过广告、媒体报道、社交媒体等多种渠道来宣传我们的技术，提高公众对我们技术的认知度和信任度。

4. 预期成果通过上述推广计划的实施，我们期待实现以下几个方面的成果：a) 提高医疗服务的效率和质量，为患者提供更好的医疗体验。

b) 扩大市场份额，增加技术的普及度和应用范围。

c) 建立良好的合作关系，促进行业内的交流与发展。

d) 在医疗行业树立良好的品牌形象和声誉。

5. 技术推广预算为了实施上述推广计划，我们预计需要投入一定的资金。

具体的推广预算将根据实际需求和市场情况进行细化，并在项目启动之前向您进行详细报告和申请。

衷心希望您能够认可并支持我们的技术推广计划。

我们相信，通过共同的努力和合作，我们的技术将能够取得良好的推广效果，并为医疗行业的发展做出积极的贡献。

开展全身麻醉技术项目临床应用备案的自评报告无锡市梁溪区卫生与计划生育委员会：根据苏卫医政[2017]36号省卫计委《关于公布江苏省限制临床应用的医疗技术目录（2017版）的通知》及《江苏省全身麻醉技术管理规范》的要求，我院申请“全身麻醉技术”备案。

现将我院医疗技术临床应用管理委员会和医学伦理委员会对开展全身麻醉技术项目评估情况汇报如下：一、医院基本情况：无锡坤如玛丽医院是2006年经无锡市卫生与计划生育委员会批准的综合一给医疗机构。

建院以来我院依法执业，认真落实《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》及相关技术应用管理规范和质量控制指标，对医师进行相关技术授权并动态管理，建立健全医疗技术临床应用日常管理等各项制，确保医疗技术规范开展，从2015年备案开展全身麻醉技术以来无医疗纠纷和医疗事故发生。

二、人员资质：全院现人注册医师29名，麻醉科注册医师4名（其中：副主任医师1名，主治医师2名，医师1名），都具备从事5年以上全身麻醉技术工作。

三、手术室及医疗设备：我院手术室面积120平方米，设3个手术室和1个麻醉苏醒室，主要医疗设备：全身麻醉主要设备四、业务开展情况：我院是以内科、妇科、外科、整形外科为主的综合性医院，具备有急危重病人抢救的能力，现开展腹部开腹和腹腔镜手术，如腹腔镜下子宫肌瘤切除术、腹腔镜下异位妊娠去除术、宫腔镜下人工流产、刮宫（扩宫）、假体隆乳术、吸脂术等。

目前已开展全身麻醉技术及同类技术应用情况：五、质量管理：为了保证全身麻醉技的顺利开展工作，我院制定了《全身麻醉标准流程》、《全身麻醉关键技术操作要点》、《全身麻醉技术风险预案》、《全麻技术质量控制的方法和程序》、《全身麻醉技术主要和常见风险与应急对策》、《全身麻醉的实施原则》、《麻醉科规章制度》《麻醉科医疗事故预防及处置预案》等。

医院医学伦理委员会对开展全身麻醉技术的伦理问题或者风险较高的问题进行了风险评估。

医疗新技术临床应用申请书
技术名称：
申请科室：
负责人：
申请日期：
联系电话：
承诺书
一、本申请表的内容均保证具有真实性；
二、我科室将严格按照《医疗技术临床应用管理办法》、《新技术、新项目管理制度》、《医疗技术准入管理制度》的有关规定，建立、完善医疗技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、我科室将按照新技术管理相关规定及时登记、整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，每季度定期上报资料，接受整改建议，确保医疗质量；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并如实上医务科。

项目负责人签名:
科室负责人签名:
2021年9月6日
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；
二、《申请书》“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、《申请书》“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1.开展该项目的医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；
2．与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》等复印件；
3．院医学伦理委员会审查报告复印件；
4．申请技术项目相关的质量保障措施
5．诊疗护理规范；
6．诊疗相关的应急预案;
7．与申请技术项目相关的《知情同意书》；。