孕妇生产病例3

妇产科完整病例姓名：民族：性别：籍贯：年龄：职业：婚姻：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。

患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。

无头昏、头痛、心慌病史。

停经4月左右有胎动感。

停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。

于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。

经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。

今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。

近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。

疑诊为“妊高症”立即收入本科。

自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。

否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。

是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。

LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。

此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。

月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。

心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。

入院记录第15病房床号：31住院号：01077XX：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。

孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。

门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于XX省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。

34，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：201313月经史：2830年04月05日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒X，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。

心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

病例讨论病员，女，18岁，G1P0,LMP2010-10-20, EDC2011-7-27。

因停经39+3周，下腹胀痛1+天，阴道流液4+小时入院于2011年7月23日10：45。

入院查：身高158cm，体重62kg，宫高34cm，腹围95cm，LO，已衔接，扪及不规律宫缩，胎心148次/分，胎膜已破，羊水清亮。

肛查：尾骨动度正常，骶骨弧度平，坐骨棘平伏，宫口容受100%，质软，位中，宫口开大1指尖，S-1。

骨盆外测量26-28-20-9cm，右腕围15cm，估计胎儿重3600g。

B超：头位，BPD9.3cm，AFI6.8cm。

入院诊断：G1P0 39+3周宫内孕LO活胎先兆临产2.PROM。

病员于当日16：00自然临产，23：00宫缩40秒/4分钟，中；宫口开大3cm，S-1。

7月24日1：00宫缩35秒/3-4分钟，中；宫口开大至4cm，S-1。

3：00 宫缩25秒/4-5分钟，弱；宫口仍为4cm,S 0，当班医生因“宫口扩张2小时无进展”行第一次阴道检查：宫口开4cm，S-1，胎方位不清，有无产瘤情况不详；内骨盆检查未发现异常。

再次估计胎儿重3600g。

因宫缩乏力予0.5%缩宫素静滴加强产力促进产程进展。

5：00 宫缩35秒/4分钟，宫口开4cm，S 0 。

第二次阴道检查发现宫颈水肿明显，宫口仍开大为4cm,S-1，胎方位仍然扪不清，有无产瘤情况不详，当班医生予利多卡因、阿托品行宫颈封闭，继续观察产程进展。

于5：45宫缩35秒/2-3分钟；宫口开大至6cm，S 0，宫颈水肿情况不详。

7：30 宫缩35-40秒/分，宫口开大6cm，S 0，因“活跃期停滞”第三次阴道检查：宫口开大6cm，S 0，胎方位LOP，有无产瘤情况不详。

宫颈水肿情况不详。

估计阴道分娩困难，与孕妇及家属沟通后，决定立即行剖宫产术结束分娩。

术前诊断：1.G1P0 39+4周宫内孕头位临产；2.活跃期停滞；3.持续性枕后位；4.胎膜早破。

产科病历模板
患者基本信息：
姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：联系方式：
主诉：
患者主诉，（患者自述的症状和不适）。

现病史：
患者病情始于（时间），起病缓急，有无明显诱因，主要表现为（症状描述）。

病情发展至今，是否有加重或缓解，伴随症状如何。

既往史：
1. 个人史，包括生活习惯、饮食习惯、吸烟饮酒史等；
2. 婚育史，包括婚姻状况、孕次、产次、流产次数等；
3. 过敏史，对药物、食物、环境等是否有过敏史；
4. 疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。

家族史：
患者父母及兄弟姐妹是否有遗传疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

体格检查：
一般情况，患者神志、精神状态如何，面色、皮肤黏膜、全身情况；
生命体征，血压、心率、呼吸、体温；
查体，头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等系统查体情况。

辅助检查：
根据患者病情需要，进行相应的实验室检查、影像学检查等。

初步诊断：
根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。

治疗方案：
根据患者的病情，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。

随访计划：
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

注意事项：
对患者的注意事项和宣教内容。

签名：日期：
以上是产科病历模板的内容，希望对大家有所帮助。

产科病历的记录对于患者的诊断和治疗非常重要，希望医护人员能够认真填写，以保障患者的健康。

妇产科病历范文病历。

姓名，王小姐年龄，28岁性别，女。

住院号，2022001 科室，妇产科床号，302。

主诉，患者自述孕38周，今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，无头晕、恶心、呕吐等不适。

现病史，患者孕38周，既往体健，孕期一切正常。

今日下午开始出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，约每隔10分钟一次，每次持续约30秒，疼痛程度为6-7分，伴有阵发性腹痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适。

患者未有外伤史、手术史、输血史，无过敏史。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态良好，查体，心肺听诊无异常，腹部平坦，胎心率140次/分，宫底高度约38cm，宫缩每10分钟一次，持续约30秒，子宫收缩后宫底高度约36cm，无压痛，无反跳痛，无叩击痛，无包块，无明显出血。

阴道检查，宫颈口闭合，宫颈口无出血，宫颈口无明显肿胀。

初步诊断，孕妇产科急性腹痛、阴道流血。

处理措施，1. 予以静脉输液，保持水电解质平衡；2. 监测宫缩情况，观察子宫收缩情况；3. 监测胎心情况，观察胎心率；4.予以清宫术，排除宫内异物；5. 予以抗感染治疗，防止感染。

医嘱，1. 卧床休息，避免剧烈运动；2. 观察宫缩情况，如宫缩增多或加剧，应及时就诊；3. 观察阴道流血情况，如出血增多或伴有血块，应及时就诊；4. 饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物；5. 定期复查产科检查，密切观察胎儿情况。

预后，预后良好，待产程顺利结束，母儿平安出院。

以上病历由本院妇产科医生王医生填写，如有不适或疑问，请及时就诊。

产科正常分娩病例————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：科别：妇产科病房： 01 床号：02 门诊号：住院号：26271747妇产科入院记录（第 1 次）过敏史：无姓名：黄利性别：女年龄： 28岁籍贯：河南省项城市/县职业：务农婚配：已婚民族：汉入院日期：2012-07-03-12:00现在住址：贾岭镇闫老寨行政村邮政编码： 466233 病史采取时间：2012-07-03-12:00 联系人姓名：王营与联系人关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话：可靠程度：可靠主诉：停经九月余，阵发性腹痛腹疼三小时。

现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。

停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。

三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。

既往史：既往体健。

否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。

个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。

月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28，量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕2产1。

家族史：父母健在，家庭成员健康，否认家族遗传病及传染病史。

体格检查T : 36.5 C P: 82次/分R: 21次/分BP: 110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。

病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）2013年3月13日8:00 产后首次病志患者于3月12日22:00临产，于3月13日3:00宫口开全。

因会阴体过紧。

局麻下行会阴侧切术，于6:头位助娩出一活女婴，脐带绕颈1周，松解脐带，经清理呼吸道后哭声宏亮，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，查外观发育无畸形，断脐后交台下处理。

羊水黄绿色，量正常，胎盘胎膜自娩完整，查：宫颈无撕裂，阴道壁无擦伤，无血肿。

会阴侧切处无延长撕裂，甲硝唑液冲洗阴道，予2号可吸收线连续缝合，无渗血，皮肤予美容缝合，无渗血。

产后一般情况好，出血约150ml.产后安返回房。

回房测血压120/80mmHg产后诊断：G2P1宫内孕40周，ROA,活女婴。

产后处理：因行会阴侧切术，羊水污染，予奥硝唑100ml静滴Bid防感染治疗，促宫缩、产后康复理疗。

注意阴道流血情况。

嘱患者注意会阴卫生。

4小时内排空膀胱。

徐丽2013年3月14日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第一天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。

查：T：37.2摄氏度，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下一指，质硬，轮廓清楚，无压痛，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。

实验室辅查待报。

继续予对症支持治疗。

嘱患者勤哺乳，注意清洁，加强营养。

徐丽2013年3月15日9：00查房看病人，产后第二天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。

查：T：37摄氏度，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,心肺听诊无异常，乳汁分泌少，宫底脐下二指，会阴伤口干净，未见明显渗血，渗液，阴道流血量少，色暗红。

注意清洁，适当活动徐丽2013年3月16日9：00病历姓名：冷利莎科室：产科病室：2 床号：4 住院号病程记录（）查房看病人，产后第三天，患者精神、食欲、睡眠尚可，无畏寒，发热，未诉特殊不适，自解大小便正常。

产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。

无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。

孕期一直正常，并按时进行产检。

主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。

现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。

患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。

伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。

未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。

否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。

过去史无过去史。

家族史无家族史。

体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

全身皮肤黏膜无明显异常。

心肺听诊未发现异常。

腹部平坦、无压痛。

子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。

肝肾脾无明显异常。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。

•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。

辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。

诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。

处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。

因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。

考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。

随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。

如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。

顺产病历范文
基本信息
•姓名：张三
•年龄：28岁
•性别：女
•职业：教师
•住址：XX市XX区XX街道XX小区XX号
主诉
孕40周，宫缩疼痛。

现病史
孕40周，宫缩疼痛，持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10，无阵发性，无放射痛，无伴随症状。

既往史
无特殊疾病史。

个人史
无特殊情况。

婚育史
已婚，孕1，产1。

体格检查
•体温：36.8℃
•血压：120/80mmHg
•脉搏：80次/分
•呼吸：20次/分
•体重：60kg
•身高：165cm
实验室检查
•血常规：白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例70.0%
•尿常规：尿蛋白(-)，尿糖(-)，尿酮体(-)
诊断
孕40周，宫缩疼痛。

处理
•监测胎心：胎心正常，每分钟140次左右。

•监测宫缩：宫缩持续时间2小时，间隔10分钟，疼痛程度为6/10。

•给予镇痛：使用无痛分娩技术，给予硬膜外麻醉。

•监测产程：产程顺利，经阴道分娩，胎儿体重3.2kg，Apgar评分10分。

•产后处理：清洁会阴，观察产妇情况，无异常。

随访
•产后1小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后6小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后24小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后48小时：产妇无异常，胎儿无异常。

•产后7天：产妇无异常，胎儿无异常。

结论
本次产程顺利，母婴均无异常。

建议产妇注意休息，避免过度劳累，注意饮食营养，定期复查产后恢复情况。

姓名：×××职业：性别：工作单位：年龄：×岁住址：婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系）出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：×××××××××××。

现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

镇平县王岗乡卫生院住 院 病 历科别： 妇产科 病房：2 床号：3-1 住院号： 合作医疗号：姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1 住院号体格检查T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。

步入病房，查体合作。

毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。

头颅无畸形，耳道无异常分泌物。

眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。

口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。

颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。

胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。

叩诊双肺呈清音，心界无扩大。

听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。

心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。

腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

四肢活动自如，无畸形。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。

产科检查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。

FHR140次∕分。

内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。

S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。

骨盆测量均正常。

实验室及诊断仪器检查血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1 住院号尿常规：PH6.0 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。

BT：1.0 CT：2.0。

乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。