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身体状况自查表姓名：性别：年龄：联系电话：填表日期：身体状况自查表是一种简单而有用的工具，用于检查个体身体的健康状况。
通过填写以下信息，您可以对自己的身体状况进行初步评估。
请如实回答问题，并在需要的地方打钩或填写相应的内容。
一、基本信息1. 您的身高（cm）：2. 您的体重（kg）：3. 您的体质指数（BMI）：二、健康习惯1. 您是否每天保持至少8小时的睡眠？（是/否）2. 您是否每天坚持运动至少30分钟？（是/否）3. 您是否每天摄入足够的水分（至少8杯水）？（是/否）4. 您是否每天摄入蔬菜和水果？（是/否）5. 您是否每天避免嗜盐、嗜糖和嗜油的食物？（是/否）6. 您是否每天保持心情平稳、避免过度压力？（是/否）三、健康状况1. 您是否有任何慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？（是/否）若是，请列出具体疾病名称及治疗情况：2. 您是否有任何过敏史？（是/否）若是，请列出具体过敏原及过敏反应：3. 您是否有任何手术史？（是/否）若是，请列出具体手术类型及时间：4. 您近期是否出现过以下症状？请打钩选择。
(a) 头痛（是/否）(b) 口干咽痛（是/否）(c) 胸闷气短（是/否）(d) 消化不良、腹痛、恶心或呕吐（是/否）(e) 皮肤瘙痒或湿疹（是/否）(f) 其他（请列出）：5. 您是否服用任何药物或保健品？（是/否）若是，请列出具体药物或保健品名称及用量：四、生活环境1. 您是否经常接触环境污染物（如化学品、重金属等）？（是/否）若是，请列出具体接触物及频率：2. 您是否经常接触二手烟？（是/否）3. 您的居住环境是否干净整洁？（是/否）4. 您是否经常暴露在高噪音环境下？（是/否）五、家族病史1. 您的直系亲属中是否有人患有以下疾病？请打钩选择。
(a) 心脏病（是/否）(b) 高血压（是/否）(c) 糖尿病（是/否）(d) 癌症（是/否）(e) 其他（请列出）：2. 您的父母是否健在？（是/否）若否，请说明原因：六、其他问题请在此部分填写您认为需要补充的其他问题信息，如有需要，请简要描述您的身体状况、健康问题或疑虑：-------------------------------------------------------------------------------------以上所填写的信息仅用于自查参考，不代表专业医学建议。
测试说明将各部分得分相加，然后除以题目数，即得该项目分数，该分数就是你在这一心理困扰上的总体状况。
如焦虑一项，将2，17，23，33，39，57，72，78，80，86十个题目的得分相加，然后除以10即得本项目得分，如平均分为2.1分，说明你存在中度的焦虑。
①躯体化(QT)：含1，4，12，27，40，42，48，49，52，53，56，58共12项。
该项目主要反映主观的身体不适感，包括心血管、肠胃道、呼吸道系统等不适，头痛、脊背痛、肌肉酸痛，以及焦虑的其他躯体表现。
在排除生理性疾病的前提下，即可确定是由心理原因导致的生理反应，或仅是主观的感受。
②强迫症状(QP)：含3，9，10，28，38，45，46，51，55，65共10项。
所谓强迫，是指个体的某种思想或行为不受自主意志的支配，明知其没有必要，仍一再的反复出现。
强迫主要包括强迫行为和强迫观念。
强迫行为包括洁癖、重复计算、反复检查重要事项等等。
除强迫行为外，还包括强迫观念。
比如脑子里反复出现一些无意义的杂念，愈是努力排除，愈是顽固，对学习造成一定干扰。
强迫症患者往往有过份小心谨慎、呆板保守、追求完美的性格特点。
某种行为或观念起初可能只是个体谨小慎微、苛求完美性格的一种外在表现，属正常现象，但被个体视为不正常，反复抵抗、控制，从而强化为强迫困扰。
强迫困扰者一般智商都较高。
对强迫困扰的调适，要坚持两点：①对于症状要采取一种接受而不是急于摆脱的态度，对抗就是强化；②科学、紧凑地安排日常生活，通过紧张有趣、丰富多彩的活动实现注意和行为的自然转移。
此外，强迫还包括一些比较一般的感知障碍(如脑子变空了，记忆力不行等)。
③人际关系敏感(RJ)：含6，21，34，36，37，4l，6l，69，73共9项。
它主要指与人交往时的不自在感觉与自卑感，尤其是在与其他人相比较时更突出。
自卑感、懊丧、以及在人际关系方面明显相处不好的人，往往呈现高分现象。
人际关系敏感主要表现在三个方面：①渴望与人交往，渴望有更多的朋友，却不善于与人交流，在与人交往时常常比较被动，甚至回避退缩。
健康症状自检表电子版尊敬的用户，欢迎使用健康症状自检表的电子版。
本文档将为您提供一个全面的健康症状自查表，以帮助您了解自己的健康状况。
请您仔细阅读以下内容，并根据您的实际情况进行自查。
【个人信息】请您首先填写以下个人信息，这将有助于更准确地判断您的健康状况。
姓名：性别：年龄：联系方式：【常见症状】以下是一些常见的健康症状，请您根据自己的情况，在每个症状旁标记“是”或“否”，以表示您是否具有该症状。
1.头痛：2.发烧：3.咳嗽：4.喉咙痛：5.乏力：6.食欲不振：7.肌肉关节疼痛：8.胸痛：9.呼吸困难：10.腹痛：11.恶心呕吐：12.腹泻：13.便秘：14.尿频症：15.尿急：16.尿痛：17.皮疹：18.瘙痒：19.眼红、痒、疼痛：20.耳鸣、听力下降：【生活习惯】请您回答以下关于您的生活习惯的问题，以便更好地了解您的健康状况。
1.您的日常饮食是否均衡并富含营养物质？2.您是否每天保持足够的睡眠时间？3.您是否每天进行适量的体育锻炼？4.您是否经常暴露在有害物质中，如二手烟、化学品等？5.您是否有危险的工作或生活环境？6.您是否经常服用药物？【疾病史】请您填写以下与您过去或现在的健康状况相关的问题。
1.您是否患有过以下疾病？若有，请在相应的疾病后标记“是”。
-高血压-糖尿病-心脏病-肺部疾病-肝脏疾病-肾脏疾病-骨质疏松-癌症-精神疾病-其他：2.您是否有过以下手术操作？若有，请在相应的手术后标记“是”。
-心脏手术-肾脏手术-胃肠手术-骨骼手术-其他：【家族病史】请您填写以下关于您家族中存在的疾病史的问题。
1.您的父母是否患有以下疾病？若有，请在相应的疾病后标记“是”。
-高血压-糖尿病-心脏病-肺部疾病-肝脏疾病-肾脏疾病-癌症-精神疾病-其他：2.您是否有其他家族成员患有以下疾病？若有，请在相应的疾病后标记“是”。
-高血压-糖尿病-心脏病-肺部疾病-肝脏疾病-肾脏疾病-癌症-精神疾病-其他：【评估结果】根据您的回答，我们将为您评估自查结果。
健康症状自检表姓名:性别:年龄: 岁 体重 KG身高: CM腰围: CM血压: mmHg 血糖 mmol/l电话： 住址： 时间花眼嗓子异物感肥胖/将军肚脚后跟疼 乳头凹陷/流脓近视/远视声音嘶哑身体异味 容易扭伤 乳房肿块/增生眉毛脱/睫毛脱牙齿松动大便不成形四肢乏力不孕不育耳内潮湿/脓牙痛/虫牙/磨牙便溏不净/便秘 平衡差/易摔跤流产/死胎耳屎多/痛/痒 牙龈出血/肿手足麻木/发青脚臭/脚气月经少有块耳鸣 咳嗽手脚热/凉/胀/出汗皮肤易青/红点经量多听力下降痰多/黄/凉手脚抽搐/抖手/足脱皮/冻疮经期提前/推后感冒时间长 痰白/黑/血 指甲易断皮肤痒/后背痘经期烦躁/胸胀不感冒/易感冒低血压/高血压手指倒刺皮肤干燥经期厌食/浮肿低热37-38度高血糖指甲凹/竖纹黑痣变大/多 经期腰痛/头痛鼻塞/鼻炎贫血无半月痕/少 蜘蛛痣 经期困倦/失眠 鼻流涕/流血心跳快/慢扁平疣/寻常疣各种过敏经期小腹怕凉打喷嚏/打鼾心慌小腿浮肿淋巴肿大 经期小腹下坠酒糟鼻胸闷/胸痛关节痛/肿形体消瘦 月经暗/淡/黑嗅觉不灵心烦狂躁易落枕/脖子硬个头矮/发育慢 经期长痘口苦/口干性情急/易怒肩酸/麻/痛体重突增/减10% 外阴瘙痒/异味 口臭/腥 叹气/气短/喘冒冷汗/后背凉起夜/尿频/尿急 白带血丝口咸/甜/酸无激情颈部水牛背自汗/多汗/盗汗白带多口/舌溃疡胃痛/酸/胀/凉颈疼痛/凉 性欲低 白带色黄舌苔厚/黄/腻恶心/打嗝/嗳气腰酸痛/凉尿不净/尿床白带粘稠/稀水 地图舌/舌白点消化不良游走性疼痛 尿痛/尿血 白带腥臭 舌质紫暗食欲差/易饱 脊椎僵硬/疼痛 尿分叉/尿等待产后脱发 舌边锯齿偏食/厌食静脉曲张怪味尿产后抑郁 舌硬/颤食欲过旺 尿浑浊/多沫 产后色斑 口/舌歪斜腹胀/屁多/臭尿道口灼烧小腹闷痛 唇裂/咽干尿道发炎 经期时长 喉痒/痛疝气停经肛门瘙痒/便血您是否有其他症状/手术史/其他疾病： 症状合计：【一张表格就是一个生命，请您认真对待！】。
健康症状自检表电子版健康自检表是一种简单而有效的方法，可以帮助我们了解自己的身体状况。
使用电子版的健康症状自检表，更加方便快捷，能够随时填写并记录我们的身体状况。
下面是一个健康症状自检表的示例，供大家参考。
【个人信息】姓名：性别：年龄：电话：电子邮箱：【身体状况】请从以下症状中勾选适用的项目，并在旁边填写相关描述：1. 头部症状：- 头痛：（描述）- 头晕：（描述）- 头皮瘙痒：（描述）2. 眼部症状：- 视力模糊：（描述）- 眼干燥：（描述）- 眼疲劳：（描述）3. 鼻部症状：- 流鼻涕：（描述）- 打喷嚏：（描述）- 过敏反应：（描述）4. 喉咙症状：- 喉咙痛：（描述）- 嗓音嘶哑：（描述）- 吞咽困难：（描述）5. 呼吸系统症状：- 咳嗽：（描述）- 呼吸困难：（描述）- 喘息：（描述）6. 心脏症状：- 心悸：（描述）- 心痛：（描述）7. 消化系统症状：- 腹痛：（描述）- 恶心：（描述）- 腹泻：（描述）8. 尿液症状：- 尿频：（描述）- 尿急：（描述）- 尿痛：（描述）9. 皮肤症状：- 皮疹：（描述）- 汗斑：（描述）- 痤疮：（描述）10. 骨骼症状：- 关节疼痛：（描述）- 脱臼：（描述）11. 精神症状：- 焦虑：（描述）- 抑郁：（描述）- 失眠：（描述）12. 其他症状：- （描述）【注意事项】- 本自检表仅供参考，不能替代专业医生的诊断。
- 如果您发现有持续的症状或身体不适，请及时就医。
- 填写自检表时，请如实描述自己的症状和身体状况。
- 此自检表的结果仅供个人参考，请勿作为自我诊断的依据。
以上是一个健康症状自检表的电子版示例，您可以根据自己的需要进行修改和完善。
使用这样的健康症状自检表，可以帮助我们及时发现身体异常，及早采取适当的治疗和改善措施，保持良好的健康状态。
但请记住，自检表只是一个参考工具，如果您有持续的症状或身体不适，一定要及时咨询专业医生的建议。
健康是最重要的财富，让我们一起保持健康、快乐地生活吧！。
权健自然医学广东站火疗KA爱心工程健康症状自检表---
身体的语言
姓名性别年龄岁体重斤
身高 cm 腰围 cm 血压 mmHg 血糖 mmol/l
电话住址时间头部怕冷头脑不清嗜睡自汗多汗夜间盗汗头面油腻皮
肤干燥面色偏黑面部偏黄后背痒眼圈浮肿痤疮、长痘打鼾、打喷嚏脱发、分叉口腔异味、臭鼻塞流涕耳鸣耳聋磨牙鼻干出血听力下降打嗝、恶心嗅觉不灵牙齿松动牙龈出血酒糟鼻咽干异物感舌苔过厚、黄哮喘、鼻炎尿频尿急舌裂纹、齿痕咳嗽吐痰尿床胃肠胀、反酸气短气喘尿不净、尿血食欲差偏食支气管炎性欲低消化不良声音嘶哑胆小怕事食欲过旺脱肛、流血莫名恐慌腹胀屁多易患感冒消极归因便秘、便稀少语寡言个头发育慢痔疮肛裂
肥胖将军肚低热腰酸背痛 37.3-38度体重除身高平方
不感冒后背发凉身体异味便溏、不净肩颈疼痛四肢无力颈部僵硬下肢
易浮肿流口水
唉声叹气四肢厥冷
黑痣变大多黑头麻木舌质紫暗
易打哈欠指甲凹、竖纹口甜果味
静脉曲张流产、死胎过敏性鼻炎
体重突然减乳腺增生眉毛、睫毛脱轻无半月痕淋巴肿大药物过敏
过敏性皮肤病,湿疹、荨麻疹、皮肤的颜色,白、黑、红、绿、黄, 大便的颜色,白、黑、红、绿,
皮炎, 您是否有其他症状、手术史、其他疾病,
权健自然医学广东站健康症状自检表---身体的语言。
健康症状自检表，读懂身体的语言。
健康症状自检表，读懂身体的语言。
每一种症状的背后都代表着身体脏腑的健康问题。
比如：
1.舌边锯齿：代表脾虚湿气重。
2. 大便不成形：代表肠胃受寒或者脾虚寒湿比较多。
3.性情急/易怒：代表肝不太好，肝气不舒，肝气郁结，肝火旺。
4.头发干/脱发：代表气血不足，血虚或者贫血。
5.耳鸣/耳聋：代表肾阴虚或者肝胆火旺；
6.自汗/多汗/盗汗：代表气虚、肾阳虚或者肾阴虚。
7.腹胀/屁多/臭：代表肠胃有积食或者脾胃虚弱；
8.乳房肿块/增生：代表肝经淤堵，肝气郁结。
9.眼睛干涩/飞影：代表肝血不足、肾阴虚，眼睛缺少肝血的滋润。
每一种症状的背后都有1个或者多个坏习惯的叠加。
比如眼睛干涩是不是熬夜多？
乳房肿块是不是经常生气？
大便不成形是不是经常喝冷饮吃夜宵？
脚气是不是经常不洗袜子？
大家可以自己根据下面自检表再想想自己的不良生活习惯，看看能不能自检出很多问题。
你如果找到了症状对应的坏习惯，你也就找到了调理的方法。
健康自查自纠表格姓名：_________________________ 性别：______ 年龄：______ 职业：_____________________填表日期：______________________注意事项：请如实填写以下表格内容，以便了解自己身体状况，并及时纠正不良生活习惯，保持良好的健康状态。
一、身体状况：1.平时是否经常感到疲劳、乏力？2.食欲是否正常，有没有饥渴胀、消化不良等情况？3.是否经常出现头晕、头痛、失眠等症状？4.是否经常感到心烦、焦虑、抑郁等情绪？5.是否有胸闷、气急、心悸等心脏疾病症状？6.是否经常感到关节疼痛、筋腱酸软等情况？7.是否有腹痛、腹泻、便秘等消化系统问题？8.是否有咳嗽、咳痰、喉咙痛等呼吸系统疾病症状？9.是否经常感冒、发烧、流感等呼吸道传染疾病？10.是否有过敏性疾病，如飞尘过敏、花粉过敏等？11.是否有皮肤瘙痒、湿疹、脱发等皮肤问题？12.是否经常出现尿频、尿急、尿痛等泌尿系统问题？13.是否有月经不调、经期疼痛、闭经等妇科问题？14.是否有阳痿、早泄、不孕不育等男性生殖系统问题？15.是否有记忆力减退、注意力不集中等认知能力问题？二、生活习惯：1.是否有吸烟、喝酒等不良生活习惯？2.是否经常熬夜、过度劳累等造成健康损害的行为？3.是否饮食不规律、偏食、暴饮暴食等影响身体健康的行为？4.是否缺乏运动、久坐不动等导致肌肉松弛、血液循环不畅等问题？5.是否长期暴露在有害环境中，如工业污染、噪音污染等？6.是否容易受到压力、情绪波动等精神因素的影响？三、个人家族史：1.是否有家族遗传性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等？2.是否有家族癌症、痴呆、抑郁等疾病史？四、自查与自纠：1.根据以上身体状况、生活习惯、个人家族史情况，是否有不良健康习惯需要改善？2.是否有需要检查体检或定期复查的项目？3.针对上述问题，采取什么措施进行自我调整和纠正？总结：健康自查自纠表格不仅能够帮助我们了解自己的身体状况，及时发现问题，还能引导我们纠正不良生活习惯，保持良好的健康状态。
