胆囊切除术+胆总管切开取石+胆道镜检术
一. 胆总管相关解剖：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为四段：①十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。胆总管探查.取石及引流手术多在此段进行；②十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉；③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行；④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5-2cm。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放.以及十二指内容物反流的重要作用。
二. 体位：平卧位
三. 麻醉：全麻
四. 用物准备：
大包、胆管分离钳、衣服、单子、电凝棒、取石钳、5ml注射
器1具、50ml注射器1具、T管、腹部自动拉钩、胆囊探条、
石蜡油棉球一包、16号红色导尿管1根、28号引流管、肝胆专
用、4-0可吸收线2根、取石钳、输液器1副、11、23号刀片、
1、4、7号丝线
五. 手术配合：
1、手术野皮肤常规消毒、铺巾。
2、剖腹后解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉。首先钳夹并切断胆
囊动脉，4号丝线断端结扎。然后游离胆囊管，使其长度足够时7号
丝线结扎并切断。随之切下胆囊并中号圆针4号丝线缝合胆囊床。
3、胆囊切除后递盐水纱布塞住网膜孔，以防止胆汁溢出时，流
入网膜腔内。用5ml注射器抽吸胆汁，确定胆总管位置后，
用小圆针1号丝线在胆总管靠近十二指肠上缘部缝一针，用
直血管钳夹住牵引，于两线间用尖刀纵行切开1-1.5cm长，
此时备好吸引器，取石钳和胆探。
4、备胆道镜，检查胆总管内有无结石存留或胆总管壶腹部括约
肌是否通畅。
5、将已剪好的“T”管用长镊子夹好，放入胆总管内，用4-0
可吸收线间断缝合“T”管周围的胆总管切口，然后向管腔
内注入生理盐水50～60ml，观察胆总管缝合处周围有无渗漏，“T”
管另外开口引出腹外。
6、温盐水清洗腹腔，放置引流管，检查手术创面有无出血后，
清点纱布、缝针、器械。
7、关闭腹腔，切口依层次缝合，并将T管固定于皮肤上，注意
勿使T管折叠，保持引流通畅，连接无菌引流袋。
思考题：
1.何为胆囊三角？
2.胆总管分为几段？通常手术在哪段进行？
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术 手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬 一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术 麻醉方式：全麻 体位：平卧位 物品准备： 1.器械包：中腹包、胆囊包 2.敷料包：桌单包、腹单包、碗包 3.一次性物品：T管、腹腔引流管、吸引器连接管、电刀、0#、1#、4#、0号华力康、50ml注射器 4.仪器：电刀、吸引器 手术步骤及配合： 手术步骤手术配合 1.消毒皮肤递卵圆钳2把，酒精棉球消毒皮肤 2取肋缘下切口切开皮肤递刀切开，递干纱布拭血，电凝止血，递甲状腺拉钩，牵开显露手术野 3依次切开腹外斜肌、腹内斜肌电刀切开，递弯钳止血，1#丝线结扎 4切开腹膜递2把弯钳提起后鞘，递刀切开，组织剪扩大切口或电刀扩大切口，递2块生理盐水纱布，保护切口，腹部牵开，显露手术野 5腹腔探查递生理盐水湿手探查，备深部手术器械6切开胆囊颈前腹膜，解剖胆囊三角递刀切开，递血管钳止血，1#结扎 7分离结扎胆囊动脉递扁桃钳夹动脉，递刀切断1#结扎，近端小圆针0#丝线贯穿缝扎 8游离结扎胆囊管递弯钳分离，递直角钳游离胆囊管，1#丝线结扎 9切开胆囊底浆膜，游离胆囊递刀切开，递扁桃钳，扁桃剪游离，止血，0#丝线结扎 10切断胆囊管递直角钳夹结扎过的胆囊管，递刀切断，小圆针0#丝线贯穿缝扎近端，切除胆囊放于弯盘内 11分离胆总管递扁桃钳分离，递小圆针0#丝线在胆总
管上缝2针牵引线，2把蚊钳牵引 12切开胆总管，探查取结石冲洗递刀切开胆总管，递胆道取石钳取石，将结石放药杯内，用50ml注射器，生理盐水冲洗，冲出的结石放弯盘内 13放置“T”管，缝合胆总管递T管，小圆针0#丝线间断缝合，递注射器注入生理盐水，检查缝合处有无漏水 14缝合胆囊床递小圆针0#丝线间断缝合 15准备关腹两人共同清点器械、缝针、纱布 16缝合腹膜、肌层递0号华力康，线剪 17缝合皮下组织，皮肤递三角针1#丝线 注意事项 （1）取出结石应妥善保管，培养胆汁应及时送检 （2）各种引流管、导尿管先用盐水冲洗 （3）做好隔离，预防感染，胆道用过的器械不再与其他手术部位接触，应定位放置
胆总管结石术后护理 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。胆总管结石通常采用手术治疗，因此，胆总管结石术后护理很重要，小编就来详细的介绍下。 胆总管结石术后护理（一）胆总管结石术后应去枕平卧6小时，禁食24～48h，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。 胆总管结石术后护理（二）应给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。 胆总管结石术后护理（三）胆总管结石患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。 胆总管结石术后护理（四）少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的快餐食品。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。 胆总管结石术后饮食护理 胆总管结石术后应去枕平卧6h，禁食24～48h，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。在给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。胆总管结石患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。合理的饮食护理对疾病的治疗起着重要的作用,如术前良好的营养可减少手术的困难,提高手术创伤的耐受力.术后适当充足的营养可增加机体抵抗力,促进伤口愈合.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品,胃液会刺
胆总管切开取石术 李敏 病例介绍 普外科三病区23床xxx、女、61岁、住院号2725589，患者因腹部不适2月余、B超检查胆管结石，行胆总管切开取石术。 解剖知识 胆管：肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管，小叶间胆管汇入左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合为肝总管，长约3cm，与胆囊管汇合成胆总管。胆总管全长约7～8cm，内径0.6～0.8cm，胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分：（1）十二指肠上段：自胆总管上端至十二指肠上缘，长约3cm。在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。（2）十二指肠后段：位于十二指肠的背后，下腔静脉右方，门静脉右侧下行，长约1~2cm。第一段的后面，位于前侧，前。胃十二指肠动脉在其左伴行，此段下行时逐渐向右弯曲，离开门静脉。（3）十二指肠下段：又称胆总管胰腺段，走行于胰腺实质内，长约3cm。（4）十二指肠内段：胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走，开口于十二指肠内，长约1.5~2.0cm，开口之前形成局部扩大，称为乏特氏壶腹。 手术适应证 1.胆总管结石伴或不伴胆囊结石。（如有胆囊结石可同时切除胆囊） 2.肝外伤、肝外胆管修复吻合术后，需行胆总管切开引流术。 3.胆囊手术、胰腺手术后胆总管增粗，或触诊有结石、扩张、壁增厚时，需行胆总管探查引流。 4.胆道感染、胆源性肝囊肿、急性化脓性梗阻性胆管炎。 5.胆道出血，患者近期有黄疸，或反复发作的胆绞痛、寒颤、高热。 手术相对禁忌症 1.肝内胆管结石办肝门部胆管狭窄。 2.严重的胆道感染。 3.多次腹腔手术腹腔内广泛粘连。 4.局限型肝内胆管结石。 麻醉方式气管内麻醉 手术体位仰卧位 手术物品准备 剖腹包、手术衣、灯罩、剖腹器械、胸止钳、大S拉钩、胆道器械、无菌手套、22#、11#刀片、吸引器皮条、吸引器头、1#线、4#线、7#线若干、、电刀、5ml注射器、、一次性冲洗器、T管（18#、20#）、4-0#断装线 手术配合 切口通常采用右上腹经腹直肌切口，或右上正中旁切口。 1.显露胆总管第1个深拉钩放在胆囊左侧肝上，钩下垫一块小纱布，将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石。第2个深拉钩将胃向左拉，防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横结肠和十二指肠球部向下拉开，使肝十二指肠韧带保持伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内，以防胆汁或血液流入小网膜腔。
肾切开取石术 肾切开取石术是治疗肾脏结石的医疗手术。 适应症： 1、结石过大或在肾盏的鹿角形结石，不能经肾盂切口取出者。 2、结石小而在肾盏内的位置又不能肯定者。备血600ml。泌尿系感染者，应先行治疗，待感染控制后再施行手术。 一．手术步骤 （一）肾盂、肾分别切开取石术 1.切口 经第12肋床显露途径进入，分离肾及输尿管上段。 2.肾盂、肾切开探查 在肾上作两个切口，一在肾盂，一在肾皮质。肾盂切口用于手指探查结石。肾皮质切口大时，先行肾脏局部降温，然后用心耳钳或弯肠钳套上胶皮管阻断肾脏血运，减少术中失血（阻断时间不应超过30分钟）。在切开肾实质前，应先用针刺入结石部位，当触到结石后，保留针头，用尖刃刀沿针头切开。 3.推出结石 经肾盂切口插入手指，探查确切后，将肾盏内结石经肾实质向外轻缓推出。 4.取石 经肾皮质切口伸入取石钳，在肾盂内手指协同操作下，夹住结石后轻轻向适当方向转动并拉出。如结石为鹿角形，分支凸入肾盏，可用刀柄或硬膜剥离器轻轻拨离漏斗部，帮助撬出结石。 5.冲洗肾盂
取出结石后，用生理盐水冲洗肾盂，将残余小结石冲出。 6.止血 用4-0号肠线缝扎肾盏处的血管、肾皮质和肾髓质交界处的弓状血管。 7.缝合肾盂、肾盏 用4-0肠线经肾皮质的切口将其深处切开的肾盂和肾盏作连续缝合，使肾切口和肾盂隔开，以避免术后肾实质的出血流入肾盂内，引起血块梗阻及其他后患。 8.松开肾蒂心耳钳 用左手夹持肾皮质切口，右手逐渐松开肾蒂部的心耳钳，观察止血是否完善，如有较少出血，可用温盐水纱布压迫止血。 9.缝合肾皮质 用粗肠线于肾盂外前后贯穿缝合肾实质，一般缝三针即可，不宜过多（或作褥式缝合2～3针），然后逐一结扎缝线，使肾切面对拢，再用3-0肠线连续缝合肾包膜。如肾包膜有缺损时，可用游离的脂肪组织覆盖于肾表面，然后结扎贯穿肾实质的缝线。 10.缝合肾盂 在缝合肾盂之前，经肾盂切口插入导尿管进行冲洗；如肾盂内有少量出血，用冰盐水冲洗即可止血。冲洗后用2-0～3-0肠线间断缝合肾盂。 11.缝合切口 肾盂旁置多孔胶皮管及香烟引流，缝合腰部切口。 （二）肾盂、肾联合切开取石术 1.切开肾实质
手术记录 姓名：*** *** 姓名***，性别男，年龄65岁，病室[病室]，床号[床号]。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1. 术中诊断: 1. 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理： 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。取右侧肋缘下斜切口，长约15cm，逐层切开腹壁各层进腹，保护切口，断扎肝圆韧带，探查见：肝、胃、小肠未见占位，肝脏质地、色泽正常，胆囊13X5 X4cm大小，内触及1枚小结石，胆囊水肿，胆囊三角处炎性粘连。1.胆囊切除：于近肝缘切开胆囊浆肌层，将胆囊自胆囊床完整分离，胆囊床与肝脏间多发交通血管，分别离断、缝扎，至胆囊三角，分离出胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊管近端缝合加强，胆囊移去留病理。2.胆总管切开：探查胆总管明显增粗，直径达2.0cm，暴露肝十二指肠韧带，于胆总管前壁作二牵引线，针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm，见壁厚约2mm，远端取出质硬结石1枚，直径0.7cm，黑色质硬，考虑为胆囊内结石挤压入胆总管，胆道取石钳探查左右肝内胆管未取出结石，胆总管取出多发黄色泥沙样结石及粘稠黄白色脓样胆汁，应用8#尿管冲洗胆总管下段。3.26号T型管置入胆总管内，4-0可吸收线连续缝闭胆总管切口，注射生理盐水检查无漏出。于Winslow孔处置一引流管（体内长约15cm），右上腹另戳口引出固定，T型管于切口上方另戳口引出固定（体内长约13cm）。4.生理盐水冲洗创面，胆囊床置止血纱布及生 手术顺利，麻醉满意，术中出血不多，术后至外ICU，清醒后回病房，抗感染、止血、补液等处理。
胆总管结石护理常规 一、执行肝胆外科一般护理常规 二、术前护理 （一）一般护理 1．给予舒适的体位，可采用下肢屈曲的仰卧或侧卧位，以减少腹壁紧张，使腹痛减轻。2．给予高蛋白,高维生素,低脂饮食,肝功能不良者给予适量蛋白饮食。凡不能进食或进食差的遵医嘱给予静脉输液，及时纠正酸碱失衡。 （二）病情观察 1．观察生命体征的变化。 2．观察腹部症状体征，以及意识和全身情况，观察有无急性梗阻性胆管炎的发生。 3．监测血、尿淀粉酶和血清脂肪酶变化，及时发现和处理胆源性胰腺炎。 （三）用药护理 1．遵医嘱补充维生素K。 2．疼痛较严重者可使用镇痛剂和解痉剂，但避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管作用，可加重病情。 （四）症状护理 1．病人高热时按高热护理常规，如发现休克早期症状应及时通知医生。 2．加强皮肤护理，保持皮肤完整，有搔痒者忌搔抓，可予温水擦洗。 （五）心理护理 三、术后护理 （一）一般护理 1．活动与体位：去枕平卧位6个小时，头偏向一侧，之后可予以半卧位。鼓励早期活动。2．饮食与营养：待蠕动恢复后进低脂流质，逐步过渡至普食。忌油腻食物和饱餐。 （二）病情观察 1．监测并记录生命体征变化。 2．观察切口有无渗血，保持敷料干燥。 3．观察引流液性质及量的变化。 （三）用药护理 遵医嘱按时用药，观察用药反应，做好药物宣教工作。 （四）引流管的护理 胆总管切开放置T形管的目的是为了引流胆汁，使胆管减压。 1．T形管应妥善固定，保持有效引流。 2．严格无菌操作，每日更换引流袋。下地活动时引流袋应低于胆囊水平，避免胆汁回流。3．观察并记录每日胆汁引流量、颜色及性质。正常胆汁呈金黄色或黄褐色，每日分泌量约800~1200ml。 4．拔管。一般术后3个月，病人无腹痛、发热，黄疸消退，夹管试验无不适，可考虑拔管。 拔管后注意观察有无腹痛、体温增高、黄疸等不适，警惕胆漏的发生。T管窦道一般1到2日可自行闭合。 （五）并发症的护理 1．出血：手术后密切观察腹痛情况、生命体征、引流液、排泄物的性质和量。 2．胆漏：术后严密观察胆汁的引流量、颜色和性质，同时注意腹部的症状和体征。一旦出现胆汁性腹膜炎需立即通知医生处理。(术后24小时内引流量约300-500ml) 3．急性胰腺炎：术后2~3天内密切观察有无发热、腹痛、腹胀、出血等情况，检测引流液
护士长：今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理，首先来回忆一下结石的分类及夏柯氏三联征，请xx来回答 李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。 余川艳： 胆总管结石的护理 一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。 2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。 3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。 二、护理诊断（术前） P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关 P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。 护理措施： P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。 护理措施： 1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。 3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。 P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施： 耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。 鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。 4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。 O1：患者主诉腹痛缓解 O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后） P1. 生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2. 疼痛:与手术切口疼痛有关 P3. 有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关
病人个案护理 一例胆囊切除胆总管切开胆道镜探查取石术后患者得护理姓名:邓贺文科室:普外科 目录 １、简介 (2) 2、病例介绍 (4) 3、护理评估……………………………………４ ４、护理措施 (5) 5、讨论 (5) 一例胆囊切除胆总管切开胆道镜探查取石Ｔ管引流术后 患者得护理 作者:邓贺文工作单位:东莞市厚街医院 ㈠简介: 胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变与造成胆汁淤滞得因素都能导致结石形成。个别地区与种族得居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病与回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区得胆囊结石发病率相对较高,可能与饮食习惯有关。 胆囊结石主要见于成人,女性多于男性,4０岁后发病率随年龄增长而增高、结石为胆固醇结石或以胆固醇为主得混合性结石与黑色胆色素结石。 临床表现 大多数病人无症状,仅在体检、手术与尸解时发现,称为静止性胆囊结石。少数病人得胆囊结石得典型症状为胆绞痛,表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下: 1、胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时,由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或者持续疼痛阵发性加剧,可向右肩胛部与背部放射,可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后,约70%得病人一年内会复发。 2、上腹隐痛
多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等,易被误诊为“胃病"。 3.胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中得胆色素。分泌黏液性物质,形成胆囊积液。积液呈透明无色,又称为白胆汁。 ４.其她 (１)很少引起黄疸,较轻; (２)小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石; (３)胆总管得结石通过Odｄi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎,称为胆源性胰腺炎; (4)因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔,可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘,大得结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻; (5)结石及长期得炎症刺激可诱发胆囊癌。 ５.Ｍirizzi综合征 Miriｚzi综合征就是特殊类型得胆囊结石,由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低,持续嵌顿于胆囊颈部得与较大得胆囊管结石压迫肝总管,引起肝总管狭窄,反复得炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎,明显得梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。 诊断 根据临床典型得绞痛病史,影像学检查可确诊。首选B超检查,可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有10%～１5％得胆囊结石含有钙,腹部X线能确诊,侧位照片可与右肾结石区别、CＴ、MRＩ也可显示胆囊结石。但不作为常规检查。 治疗 1。首选腹腔镜胆囊切除治疗 比经典得开腹胆囊切除损伤小,疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。无症状得胆囊结石一般不需积极手术治疗,可观察与随诊,但下列情况应考虑行手术治疗: (1)结石直径≥３ｃm; (２)合并需要开腹得手术; (3)伴有胆囊息肉>1cm; (４)胆囊壁增厚; (５)胆囊壁钙化或瓷性胆囊; (6)儿童胆囊结石; (7)合并糖尿病; (8)有心肺功能障碍; (９)边远或交通不发达地区、野外工作人员; (10)发现胆囊结石10年以上。 2、行胆囊切除时,有下列情况应行胆总管探查术 (1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻,包括有梗阻性黄疸,胆总管结石,反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术 一、物品准备： 1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。 2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。 3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。 二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15o-30o。 三、麻醉方式：全身麻醉。 四、手术步骤及护理操作配合： 1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。 2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。 3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm 处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30o，以便术者操作。 4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。 5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。 6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录 姓名：杨秀萍 住院号数：706776 - 1 - 日 期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 手术人员：主 刀：吴晓健 二助手：黄鹏 洗手护士：钟彬 一助手：吴松 三助手：李玉玲 麻 醉 师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好 更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm ，逐层切开腹 壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm 大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm 。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm 。胆总管扩张约1.8cm ，内可扪1.5cm 大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 距离肝0.5cm 处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm ，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm 大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T ”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml ，术后病人回ICU ，术后胆囊送病检，结 石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆结石的术后护理 发表时间：2019-06-27T15:30:53.437Z 来源：《中国保健营养》2019年第2期作者：纪国敏[导读] 胆结石这种疾病对于我们来说并不陌生，是一种发病率较高的常见病，也是现代社会较为流行的疾病，如果能够在早期发现胆结石的情况下，通常可以选择特殊方法进行排石而可以考虑不接受手术治疗。（芦山县人民医院四川雅安 625000）【中图分类号】R473.59 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0078-01胆结石这种疾病对于我们来说并不陌生，是一种发病率较高的常见病，也是现代社会较为流行的疾病，如果能够在早期发现胆结石的情况下，通常可以选择特殊方法进行排石而可以考虑不接受手术治疗。但是病情较为严重的情况下，则需要依靠手术实施治疗，而胆结石手术后怎么进行科学护理才能够有利于病人康复成为我们比较关心的问题，下面就让我们来聊一聊胆结石术后护理这个大家比较关心的问题。 什么是胆结石？ 胆结石也通常也被称之为胆石症，主要是指发生在胆囊、胆管等胆道系统的结石。依据发病位置的不同可分为胆管结石与胆囊结石。 胆囊结石的症状表现通常与结石位置、结石大小以及是否存在炎症、有无阻塞情况有关，部分胆囊结石病人可出现终身无症状的情况。结石较大可导致病人出现上腹闷胀不适、厌食以及嗳气等消化不良症状，而在不发生感染的情况下，通常不会表现出特殊的症状体征，仅会表现出右上腹轻度压痛，而当产生急性感染时，则会出现上腹压痛、肌紧张等症状。 胆管结石主要是指发生于肝胆管系统中的结石，主要分为肝内胆管结石与肝外胆管结石，肝胆管结石通常发生在左叶肝管，由于肝左外叶上、下段肝胆管汇合处位置的胆管略微膨大，为结石停留的主要位置；右侧肝胆管结石主要发生于右后叶胆管内。胆管结石患者年龄较胆囊结石患者小，部分病人发病与自身肝内胆管存在先天异常有关，自幼年时期就存在腹痛、黄疸反复发作的病史。患有肝胆结石后，病人的主要临床症状就是腹痛、发热以及黄疸，可造成胆道出血、化脓性肝内胆管炎以及肝脓肿等多种并发症。 虽然胆结石在日常生活中属于常见疾病，但是此疾病的危害性并不弱，胆囊内出现结石后，可对胆囊黏膜产生一定刺激，不仅能够导致胆囊出现慢性炎症，并且当结石在胆囊管以及胆囊颈部位出现嵌顿后，极易导致继发感染，诱发急性胆囊炎，进入胆总管则会造成梗阻性黄疸，排入十二指肠，可造成继发性胆管结石。同时胆囊黏膜持续遭受胆囊黏膜的慢性刺激，还有可能会诱发胆囊癌。 胆结石术后护理注意事项 随着医疗技术水平的快速发展，微创手术在临床中得到了广泛应用，而微创手术治疗胆结石，可有效减少机体损伤，有利于结石患者在接受手术治疗后得到尽快恢复。但是手术治疗毕竟属于有创治疗，虽然造成的创伤较小，但是在手术后身体仍然需要经过一段时间的虚弱过渡期。在此期间，为了使病人能够得到尽快恢复，采取合理的术后护理就尤为重要。 术后体位护理：胆结石病人接受手术治疗后，由于手术过程中的麻醉方式为全身麻醉，病人回到病房后的未清醒期间都需要取平卧位，并保证头部偏向一侧，在病人生命体征平稳后在更改为半卧位，使病人腹部张力得到有效减轻，有利于术后刀口愈合。手术后6小时，可依据实际情况指导病人在术后6小时起床活动。 术后病情观察：手术后注意各种管道的通常情况，避免引流管弯曲、变形，注意观察病人是否存在体温升高、血压下降、引流量增多、腹部肌肉紧张以及腹部压痛、反跳痛等症状，及时告知医生做好相应处理；同时手术后腹部会出现长度约为4厘米的手术刀口，通常情况下会使用粘贴邦迪胶布的方式保护刀口，在术后需要密切观察切口是否存在渗血、渗液等情况，不出现渗液、渗血则不需要做特殊处理，而一旦出现伤口出血、渗液的情况，则需要立即告知医生。 并发症预防护理：手术后注意多做深呼吸，每间隔两小时在床上进行翻身、拍背，帮助病人顺利排出痰液，以便于增加肺部扩张，预防肺部感染，还有利于促进伤口恢复；注意查看敷料颜色，保持伤口干燥，若是伤口潮湿的情况下，则需要使用棉棒由内向外进行至少一次的消毒，并使用纱布覆盖，预防伤口感染；对肢体受压部位实施按摩，并在家属的陪同下尽早开展下床活动，避免压疮、下肢静脉血栓的产生；若是伤口存在严重疼痛的情况下，可及时告知医护人员从采取必要的止痛措施；在手术后六周内，避免拿重量超过两公斤的重物，以免导致腹压增加，不利于伤口恢复，并在伤口拆线两天后才能进行淋雨。 饮食护理：肠胀气以及肠蠕动消失是胆结石手术后出现的常见并发症，并且无法避免，为了降低并发症所导致的不良后果，通常情况下会要求病人在手术完成后需要保持禁食、禁饮，并叮嘱患者在肛门未排气之前是严禁进食的，主要原因就是胃肠功能没有恢复，避免进食后导致严重并发症；若是感觉口干，则可以使用温开水漱口，保持口腔的清洁和湿润；当肝门排气后才能够依据病人的胃肠蠕动情况，从采取渐进式饮食，而当病人存在恶心、呕吐症状等不适症状，则需要适当延长进食时间。在病人恢复正常饮食后，为了促进病人恢复需要适当增加蛋白质含量较多的食物供给量，保证病人身体能够摄取充足的营养，但是需要保持低油饮食，严格控制脂肪过多食物的摄入量，减少或避免食用肥肉、鸡皮等动物脂肪以及油炸食物，避免增加胆汁中的胆固醇浓度，炒菜时可使用植物油代替动物油；多食用清淡易消化食物，可适当增加豆类、豆制品等富含卵磷脂的食物以及食用胡萝卜、萝卜、地瓜等纤维素含量较高的食物，并食用新鲜水果补充维生素。同时还需要注意的是，即使恢复健康也需要注意避免大量食用油腻食物，增加饮水量，并定期接受复查，以便于能够尽早发现胆结石。 任何疾病都需要及时接受合理治疗，胆结石疾病同样不例外，得了胆结石后，为了避免承受不必要的痛苦，就应当及时就医。目前手术是治疗胆结石的常用方案，在接受手术治疗后采取合理的护理尤为重要，并且在饮食还是生活等诸多方面都需要特别注意，千万不能大意，这样才能够有利于尽快恢复健康，应该引起广大病友们的重视。以上就是对胆结石手术后护理注意事项的相关介绍，希望能够为广大病友们的术后康复提供帮助。最后提醒大家，虽然我们的生活水平逐渐得到提高，但是也应当重视营养的均衡摄入，保持良好的饮食生活习惯，这样才有利于让我们拥有一个健康的身体。
胆囊切除术+胆总管切开取石+胆道镜检术 一. 胆总管相关解剖：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。若直径超过1cm，应视为病理情况。根据其行程和毗邻关系，胆总管分为四段：①十二指肠上段：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。胆总管探查.取石及引流手术多在此段进行；②十二指肠后段：行经十二指肠第一段后方，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉；③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行；④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁，长约1.5-2cm。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放.以及十二指内容物反流的重要作用。 二. 体位：平卧位 三. 麻醉：全麻 四. 用物准备： 大包、胆管分离钳、衣服、单子、电凝棒、取石钳、5ml注射 器1具、50ml注射器1具、T管、腹部自动拉钩、胆囊探条、 石蜡油棉球一包、16号红色导尿管1根、28号引流管、肝胆专 用、4-0可吸收线2根、取石钳、输液器1副、11、23号刀片、 1、4、7号丝线 五. 手术配合： 1、手术野皮肤常规消毒、铺巾。
2、剖腹后解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉。首先钳夹并切断胆 囊动脉，4号丝线断端结扎。然后游离胆囊管，使其长度足够时7号 丝线结扎并切断。随之切下胆囊并中号圆针4号丝线缝合胆囊床。 3、胆囊切除后递盐水纱布塞住网膜孔，以防止胆汁溢出时，流 入网膜腔内。用5ml注射器抽吸胆汁，确定胆总管位置后， 用小圆针1号丝线在胆总管靠近十二指肠上缘部缝一针，用 直血管钳夹住牵引，于两线间用尖刀纵行切开1-1.5cm长， 此时备好吸引器，取石钳和胆探。 4、备胆道镜，检查胆总管内有无结石存留或胆总管壶腹部括约 肌是否通畅。 5、将已剪好的“T”管用长镊子夹好，放入胆总管内，用4-0 可吸收线间断缝合“T”管周围的胆总管切口，然后向管腔 内注入生理盐水50～60ml，观察胆总管缝合处周围有无渗漏，“T” 管另外开口引出腹外。 6、温盐水清洗腹腔，放置引流管，检查手术创面有无出血后， 清点纱布、缝针、器械。 7、关闭腹腔，切口依层次缝合，并将T管固定于皮肤上，注意 勿使T管折叠，保持引流通畅，连接无菌引流袋。 思考题： 1.何为胆囊三角？ 2.胆总管分为几段？通常手术在哪段进行？