海绵窦的解剖
资料来源 https://www.doczj.com/doc/f317109076.html,
1.上颌窦解剖哪项不正确 ( D ) A．牙根感染可引起齿源性上颌窦炎 B．上颌窦开口于中鼻道 C．上颌窦窦口位置高，不易引流 D．因位置高，窦腔大，很难感染 E．平均容积为13mL 2.下列哪一项不是干眼症病人的特征性表现： ( B ) A．泪液分泌减少 B．不流泪 C．泪膜稳定性降低 D．眼表功能损害 3.最常见的咯血原因是 ( C ) A．支气管扩张 B．慢性支气管炎 C．肺结核 D．支气管肺癌 E．风湿性心脏病二尖瓣狭窄 4.下列哪项不是病人教学原则： ( B ) A．实用原则 B．定时教育原则 C．因人施教原则 D．目标实现原则 5.使用热水袋时哪项不妥 ( E ) A．必须测量水温，切不可直接用开水灌注热水袋 B．放置热水袋过程中，应定时检查患者局部皮肤 C．对婴幼儿、老年人，麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热水袋水温不得超过50℃D．严格执行交接班制度 E．热水袋使用完毕，将水倒净，排出全部空气，旋紧塞子备用 6.腹膜透析中用来清除体内代谢产物和多余水分的透析膜是： ( C ) A．人工合成聚砜膜 B．铜胺膜 C．腹膜 D．小肠黏膜 7.老年病人生活环境需人性化布置，具体要求除外： ( D ) A．室内空间大 B．光线充足 C．地面防滑 D．尽量保持一致性 8.下列哪项不是白血病的临床表现 ( C ) A．发热 B．出血 C．血糖降低 D．贫血 E．器官浸润
9.孕妇通常在何时开始自觉胎动： ( B ) A．16～18周 B．18～20周 C．20～22周 D．22～24周 10.蛛网膜下腔出血急性期应绝对卧床休息 ( E ) A．48小时 B．7天 C．2周 D．3周 E．4周 11.再生障碍性贫血应选用 ( C ) A．铁剂 B．叶酸 C．丙酸睾酮 D．硫酸亚铁 E．维生素 B6 12.下列有关妄想的概念，正确的是： ( C ) A．是一种自我实现的欲望 B．是一种在感觉基础上的推理和判断 C．是一种在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断 D．不符合客观现实，但符合所受教育水平 13.毒蛇咬伤最有效的局部早期处理是 ( A ) A．胰蛋白酶局部注射或套封 B．拔除毒牙 C．伤口近心端肢体结扎 D．局部伤口烧灼 E．局部外敷中草药 14.初级卫生保健又称 ( A ) A．基层卫生保健 B．低级卫生保健 C．农村卫生保健 D．一级卫生保健 E．综合卫生保健 15.骨折的处理原则除外哪项： ( D ) A．复位 B．固定 C．康复治疗 D．特殊饮食 16.医护人员进入传染性非典型肺炎病区必须戴棉纱口罩，更换口罩时间为 ( B ) A．2小时 B．4小时 C．8小时
海绵窦区的解剖 海绵窦 (Cavernous sinus ,CN)以其特殊性、复杂性和重要性而倍受重视，自1734年Winslow对其命名以来，一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位，Parkinson称其为“解剖学的珠宝箱”。近年来，随着显微技术的普遍应用和颅底外科走向成熟，对海绵窦解剖研究更加深入细致。 海绵窦一词最早被Winslow引入文献，认为这种鞍旁充满静脉血的小梁纤维结构类似于阴茎海绵体，故命名为海绵窦。这一错误概念直到200多年后Parkinson第一次在活体上进入海绵窦手术治疗颈内动脉海绵窦瘘才得以纠正，他发现海绵窦内并无网状纤维组织，也不是双层硬膜间的静脉窦。1949年，Taptas通过对成人新鲜标本、新生儿和胎儿标本的解剖观察，提出了一个与以前不同的概念:所谓海绵窦就是一个由硬膜皱璧分开形成的硬膜外间隙，它不是一个静脉窦，而是静脉丛，颈内动脉和静脉丛的关系是毗邻关系。Parkinson早年也认为海绵窦是一个静脉囊,1973年他用静脉腐蚀标本重新认识到海绵窦是由粗细不等的静脉所组成的一个不规则的静脉丛，多次分支，又多次汇合，不完全地包绕着颈内动脉，蝶鞍侧方的静脉通路是一个静脉网。在对新鲜标本的显微观察中，发现海绵窦内存在有脂肪组织，认为“海绵窦”的提法不妥，是导致对这一部位解剖概念理解的一大障碍，容易使医科学生，甚至外科医师产生错误的印象。Taptas曾建议使用“硬膜骨膜室”替代，Parkinson,Kim等认为应将“海绵窦”改为“鞍旁结构。Parkinson提出海绵窦实际上是从眼眶到骶骨这条细长神经轴硬膜外结构的一段，共性就是都有无瓣的静脉丛、动脉、神经和脂肪组织。尽管许多文献仍沿用海绵窦这一术语，海绵窦已经被大家接受和应用。 海绵窦的位置及形态 海绵窦位于中颅窝底垂体窝的两旁，其前方达前床突和眶上裂，后方至后床突和岩骨尖部，外侧为颞叶内面硬脑膜，内侧为蝶鞍垂体;内下侧为蝶窦的薄骨质和骨膜。上壁的外界为小脑幕缘的硬膜皱折(即前岩床韧带)，内界为鞍隔的硬膜缘或后床突与视神经内缘的连线，前界为前床突基底部和镰状韧带(即视神经管外缘到鞍结节的硬脑膜皱折)，后界为后岩床突韧带。海绵窦最大横径（8.7±0.7,）mm；前后径（21.1±3.2 ) mm；外侧壁高（14.7±3.3）mm；内侧壁长（16.4±1.3)）mm。 海绵窦的膜层结构 海绵窦上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜构成，前壁为眶上裂神经血管鞘。外侧壁有浅、深两层，颅中窝硬脑膜的脑膜层延续为外侧壁的浅层。深层由动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经的神经鞘以及之间网状半透明的膜构成。外侧壁向上与增厚的小脑幕延伸部分一起，构成顶壁附着于前后床突之间。上壁有浅、深两层，浅层为硬脑膜的脑膜层，深层薄而不明显为神经鞘膜，偶尔有孔，与前岩床皱襞全长均相融合，参与形成动眼神经鞘，并于外侧壁深层相延续。海绵窦上壁的两层膜在动脉三角区两层分开包裹前床突及环绕颈内动脉形成远环和近环。远环分界颈内动脉床突段和床突上段，近环固定颈内动脉于颈内动脉沟内，可作为颈内动脉床突段和海绵窦段的分界。上壁浅层继续向内延伸形成鞍隔，同时也是视神经鞘的组成部分，还可在鞍结节处形成镰状韧带。海绵窦的内侧壁膜并非鞍膈或其他部位的硬脑膜延续，它是由鞍旁骨膜、垂体包膜构成。海绵窦的内侧壁为单层。垂体包膜部非常薄，这是垂体病变易侵犯海绵窦的原因。但它没有穿孔及缺损，分隔垂体及海绵窦起到一定的屏障作用。颈内动脉上环最早是由Perneczky提出，当时命名为纤维环(fibrousring)，以后被称为Perneczky环或颈内动脉上环、颈内动脉远端环，是颈内动脉床突段与眼动脉段的分界，也是硬膜内外的解剖界。 海绵窦内的血管 1．海绵窦内动脉
一海绵窦解剖（Caruenous Sinus） 海绵窦位于蝶鞍和垂体两侧，蝶窦外侧壁的下方，前方达前床突和眶上裂的内侧部，后方至后床突和颞骨岩部尖端，上内侧抵中床突与后床突的连线，下外侧距圆孔与卵圆孔内缘连线4.6mm。海绵窦的顶部和外侧壁由硬膜封闭。在前、后床突中点的冠状切面上呈近的直角三角形，直角朝外上方，上壁与鞍膈并列，并相互移行，内侧壁或内下壁为三角的斜边，紧靠垂体和蝶鞍（图1，2） 。 海绵窦是一个不规则六面体，下面就其6壁分别叙述。 1．海绵窦的外壁： 1.1外壁的界限：海绵窦外壁的骨性结构界限比较明确。前方是鞍结节、前床突和眶上裂；后方是后床突和颞骨岩尖；内面是蝶骨体外侧面。软组织外壁不能确定一个明确的界限，这是由于海绵窦形状很不规则造成的。 1.2 海绵窦外壁的构成：
海绵窦外壁由两层构成（图3，4）：浅层是硬脑膜内层，坚韧致密；深层的前半部由动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经（V1）、上颌神经（V2）和下颌神经（V3）的神经鞘及它们之间的膜状结缔组织构成，深层的后半部由三叉神经半月节及Meckel's 囊的上半（内有三叉神经根和三叉神经节）构成。在Meckel's囊的内面，有类似蛛网膜颗粒的物质伸入海绵窦腔中。海绵窦外壁两层的分离比较容易，显微镜下，在动眼神经进入海绵窦上壁之下3-4mm，切开外壁的浅层，用剥离子钝性分离浅、深层，可以把整个浅层分离下来。海绵窦外壁深层颅神经间的网状膜有些地方可以很薄，在分离两层时容易破裂，特别是Parkinson三角区，在活体手术中，Parkinson三角区也是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，剥离此处易引起静脉性出血。 1.3 海绵窦外壁中的颅神经（图4，5） 海绵窦外壁中的颅神经共有动眼神经、滑车神经、三叉神经（包括V1、V2和V3三个分支）。它们位于海绵窦外壁的深层中。各神经的行程如下： （1）动眼神经（III）：由海绵窦上壁进入海绵窦（位于后床突前外，二者距离为4.76(1.35mm)，旋即转入海绵窦外壁中，行向前下，由眶上裂入眶。入眶前一般分为两支：动眼神经上支和动眼神经下支。需说明的是，动眼神经走行在前床突的外下方，经硬膜外路径磨除前床突时易损伤之，我们倡导在磨除前床突时，最好转入硬膜内磨除前床突，这可以避免损伤动眼神经及视神经，该神经与海绵窦的接触长度（由入口到眶上裂）为17.95(2.59mm；进入海绵窦时的直径为2.37(0.57mm。 （2）滑车神经（IV）：是最细的颅神经，经海绵窦上壁（占70%，40例中有28例）或小脑幕游离缘（占30%，40例中12例）进入海绵窦，在前岩床皱襞中潜行一段距离（8.47(2.45mm)，在动眼神经后面接近它并与之平行走向眶上裂，二者间有一裂隙。滑车神经的行程多变，40例中有33例如上述所述；5例滑车神经紧贴动眼神经下缘，2例滑车神经紧贴眼神经上缘。其中有1例在接近动眼神经后急转向下,达眼神经上缘后成直角向前行走．滑车神经的平均直径是0.75(0.19mm，与海绵窦的接触长度为 6.83(3.15mm。
鼻内镜下上颌窦手术 首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 周兵韩德民崔顺九黄谦魏永祥刘华超刘铭 鼻内镜鼻窦手术之前，上颌窦炎性或肿瘤病变，主要依靠经典上颌窦根治手术，即Caldwell-Luc术式，特点是通过唇龈切开经犬齿窝进入上颌窦。George Caldwell 1893年于美国纽约和Henry Luc1897 年于法国巴黎分别报告该手术方式。经过迄今已逾百年长期的不断地改进与完善，该术式已成为以治疗慢性化脓性上颌窦炎为主要适应证的一个成熟的规范化的手术[1]。鼻内镜手术的发展和成熟，通过中鼻道或下鼻道上颌窦开窗完成上颌窦的病灶切除或引流，能够促进上颌窦的炎症恢复和功能的保留，临床已经基本取代Caldwell-Luc手术方式[1-5]。即便如此，由于上颌窦解剖和原发上颌窦病变的特点，运用多角度内镜，包括30°和70°硬性鼻内镜，同时借助各种角度弯曲器械，上颌窦内仍有无法窥视和处理的区域[6]。针对上颌窦需要广泛切除的病灶，Denker术式，包括经鼻在内镜下完成鼻内Denker术式经鼻上颌骨部分切除术的改良[2]，鼻外或经鼻上颌骨部分切除（medial maxillectomy）和面中掀翻（midfacial degloving）等手术方式仍广泛应用于临床[2-5]，尽管有很好的手术视野并便于肿瘤的彻底切除，仍多要牺牲下鼻甲和鼻泪管，所以，从微创原则角度看，上述术式仍有需要改进的必要。鼻内镜手术技术日益成熟的今天，已经形成成熟的经鼻上颌窦手术入路，并且在以往临床实践基础上，探索出新的上颌窦手术入路，分述如下。 1. 中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy, MMA） Messerklinger强调的慢性鼻窦炎与窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex, OMC）的病理生理状况相关，且上颌窦粘液传输和清除的方向始终朝向上颌窦自然口，即便是做下鼻道开窗，上颌窦粘液纤毛清除的方向不会改变，进而提出并规范的围绕OMC的功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus sugery, FESS），手术的主要内容为中鼻道上颌窦开窗术。所以，在当今鼻内镜手术技术中，经鼻MMA已经成为经典鼻内上颌窦手术方式，而针对上颌窦炎性病变，首选MMA。 手术的要点和步骤包括钩突切开，筛泡切除，以钩突和筛泡前下为标志开放并扩大上
海绵窦的解剖Anatomy of cavernous sinus 海绵窦的概念组织切片的显微镜下观察海绵窦低倍镜下可以看到海绵窦有内外侧壁,其由一个宽大的主腔及外侧壁上很多的网络样静脉腔组成。外侧壁上可以看到有小的动脉管腔及静脉管腔。在外侧壁上可以看到许多被横切的圆形或椭圆型截面,这些截面呈束状,每截面或数个截面皆包有结缔组织被膜。高倍镜下这些规则的横截面内呈滤泡样结构,四周可见完整比较致密的结缔组织被膜。在各滤泡样结构之间,可见被苏木素沾染的细胞核,在各滤泡内可见有主要呈伊红染色的短截面。此结构是外周神经。但是这样的横截面结构在外侧壁上数目较多。其中25 束包裹在共同的一个外膜里面,从分布位置可以判断就是外侧壁走行的颅神经。对海绵窦的认识Umeansky 叙述海绵窦中存在一个隔,将其分为两个腔,浅而窄者称表腔,深而宽广者称主腔,动眼神经、滑车神经和三叉神经眼支、上颌支在隔中行走。同时认为海绵窦外侧壁由两层组织构成,即硬膜表层和由上述4根神经鞘膜及鞘膜间的网状纤维组成的深层。切开表层后比较容易与深层分离。两层之间有表腔,有大脑中静脉(CMSY) 注入,进行海绵窦手术可能首先遇到表腔出血,然而并未真正进入海绵窦。胎儿CS 的实质主要由形态及大小不一的血窦组成,管径粗细不匀,直径20 ～150μm, 彼此在不同方位相互吻合,构成海绵样结构。血窦表面凹凸不平,可见内皮细胞核压迹,呈泪滴样或卵圆形,大小较一致。各海绵样结构间有间隙,宽窄不一,可见微静脉和动脉小分支穿行其间。(图1～4) 海绵窦的位置海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体（垂体窝）的两侧，蝶窦外侧壁的外方，前达前床突和眶上裂内侧部，后至后床突和颞骨岩部的尖端。海绵窦的形态海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、外侧壁、内侧壁、前后壁), 平均长21.1±3.2mm, 宽8.7±0.7mm, 外侧壁高14.7±3.3mm, 内侧壁高16.4±1.3mm 。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。海绵窦是随着脑的发育,硬脑膜在该处折叠而形成的呈不规则的五面体形的间隙。五个壁是:内侧壁、外侧壁、后壁、下壁、上壁。一般认为上壁、后壁、外侧壁的外层和内壁上份
【摘要】目的：对上颌窦外侧壁手术入路相关结构进行显微外科解剖学研究，为手术入路提供解剖学基础。方法：利用30例经福尔马林固定的国人成人尸头完全模拟经上颌窦入路解剖，对上颌窦外侧壁进行了详细地显微解剖、观察、拍摄、测量和统计。结果与结论：上颌窦后侧壁结构复杂，有重要的神经和血管经过，是颅前、中窝与鼻腔、窦肿瘤互相蔓延的通道。 【关键词】上颌窦；外侧壁；手术入路；显微解剖 随着鼻窦内窥镜手术的广泛开展，对于鼻腔外侧壁的应用解剖研究更加细致。在临床工作中，常常体会到术前对上颌窦后外侧壁及其周围解剖结构的了解对指导内窥镜下上颌窦开窗手术及预防并发症的发生具有十分重要的意义。为此，通过对30例成人尸头标本的双侧上颌窦窦口进行详细的解剖观测，为更好地指导临床手术提供临床应用解剖学资料。 1 材料和方法 1.1 标本材料 由我所颅底解剖室提供10％甲醛充分固定成人头颅(湿标本)30例(男性16具，女性14具)，动脉系统灌注红染乳胶、静脉系统灌注蓝染乳胶铸型，维持血管的正常解剖形态。全部标本鼻及鼻窦部无畸形及外伤或手术改变，无新生物或炎症坏死改变。 1.2 主要设备及仪器 国产LZL-11型手术显微镜，万向手术头架，高速微磨钻，神经外科常用手术器械及显微外科器械，游标卡尺(精确度0.02)，Nikon F70照相机及微距镜头，MPIAS-500多媒体彩色医学图文分析系统。 1.3 方法 沿眉弓上缘及枕骨粗隆上l cm连线水平锯开颅盖骨，去除脑组织；沿正中线矢状锯开头颅，去除鼻中隔；经眶下孔与正中剖面平行矢状锯开，暴露上颌窦腔；去除面部软组织及眶内容物，保留筛前后神经血管和泪囊组织。观察测量上颌窦窦口走行方向、内径及长径，其内口和鼻腔开口情况；去除鼻腔侧壁及上颌窦腔黏膜，保留骨性组织，观察测量上颌窦裂口及上颌窦窦口构造。采用游标卡尺、量角器、圆规、内卡尺等进行测量，结果经统计学处理。 2 结果 上颌窦是鼻窦中最大的窦，窦腔容积为［17.02±9.15(4.10～37.50)］ml，个体差异较大。上颌窦分为前壁、上壁、内侧壁、底壁和外侧壁5个壁。后外侧壁毗邻翼腭窝的狭窄骨壁和颞下窝。病变破坏此壁及侵犯翼肌，可致下颌运动受限，引起张口困难。筛上颌板为上颌窦上壁的后壁与外下方的后下窦之间的薄层，其形态不规则，面积受后筛窦向眶下板气化程度影响。